貝朗具體標準化課程CRRT有效治療策略綜述

1、貝朗具體標準化課程貝朗具體標準化課程CRRTCRRT有有效治療策略綜述效治療策略綜述CRRT適應證q 高血容量性新功能不全、急性肺水腫q 嚴重酸堿及電解質紊亂q 藥物中毒q 腦水腫q 急、慢性腎功能衰竭合并血流動力學不穩(wěn)定q 肝性腦病、肝腎綜合征q 嚴重感染、膿毒血癥、感染性休克q 急性呼吸窘迫綜合征q 多器官功能障礙綜合征q 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、橫紋肌溶解q 自身免疫性疾病q 。CRRT禁忌證（相對）q 嚴重活動性出血或凝血功能障礙q 嚴重休克，低血壓q 無法建立合適的血管通路q 患者本身或家屬不配合RIFLE分級診斷標準AKIN分級診斷標準KDIGO分級診斷標準CRRT的治療時機策略AKI患者

2、出現(xiàn)致命性容量、電解質及酸堿紊亂時可考慮開始CRRT治療，但不應僅依賴BUN、Scr的結果來決定CRRT的時機無論是腎功能好轉，還是CRRT無法達到治療目標，均應考慮中止CRRTKidney inter.Suppl.2012;2:1-138完整的CRRT處方應包括： 血管通路 治療模式 前后稀釋 濾過分數(shù) 治療劑量 置換液配方 抗凝方式 監(jiān)測指標 持續(xù)治療時間2022-4-7頸內靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈Cimino Fistula（一）（一）血管通路：首選中心靜脈血管通路：首選中心靜脈CRRT的血管通路策略AKI患者開始CRRT時建議使用非滌綸套、非隧道式透析導管導管留置位

3、置選擇順序依次為：右頸內、股靜脈、左頸內、鎖骨下靜脈推薦應用超聲引導留置導管留置頸內或鎖骨下導管后、開始CRRT前推薦行胸片檢查判斷導管位置穿刺局部不建議應用抗生素不建議應用抗生素封管預防導管相關感染Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（二）治療模式取決于清除目標來決定相應的模式CVVH是最常用和穩(wěn)定的模式根據(jù)病情變化，應該隨時調整治療模式2022-4-716選擇治療模式選擇治療模式2022-4-717R加熱器加熱器抗凝劑抗凝劑VVPVPAUFBLDSAD（三）（三）前后前后稀釋稀釋后稀釋的效應 2022-4-718前稀釋的效應 2022-4-719（四）濾過分數(shù)（F

4、F） 維持分離比率于25%， 否則將發(fā)生細胞濃縮及增加凝血風險 分離比率限制僅適用于后稀釋情況，前稀釋不受此限制 （貝朗設備在分離比率達到25%時進行提示，30%出現(xiàn)報警）20超濾速率超濾速率（ml/h）血漿流量血漿流量（ml/h）濾過分數(shù)（濾過分數(shù)（FF）后稀釋CVVH，置換液2000ml/L，超濾100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT 30%。 求超濾分數(shù)（FF）多少？此設置是否合理？ 如不合理，您建議如何改變？ FF=（2000+100）/【150X（1-30%）v 改為前稀釋v 增加血流速v 減少超濾量（五）治療劑量 血流速 (ml/min) 透析液流速 (ml/hr) 置換

5、液流速 (ml/hr) 超濾率 (ml/kg.hr)2022-4-723Fi l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500

6、-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysate Di a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n

7、Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i n治療劑量要注重個體化！治療劑量要注重個體化！CRRT中的治療劑量 Dr.Ronco Lancet, 20002022-4-724CRRT中的治療劑量 Dr.Ronco Lancet, 20002022-4-725實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應至少設為量應至少設為CVVH治療治療492例病人隨機分入例病人隨機分入3組組分別給予分別給予20ml/min

8、，35ml/min，45ml/min置換液置換液流量流量比對患者生存率比對患者生存率（六）置換液配方1.成品置換液（乳酸）成品置換液（乳酸）2.配置置換液配置置換液成分血漿細胞外液細胞內液鈉14014512鉀4.05.0155鈣1.12.02.0鎂0.62.015磷11.5約為血漿含量的100倍氯1001104.0碳酸氫根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0機體內電解質生理濃度（機體內電解質生理濃度（mmol/l）提倡個性化配方！提倡個性化配方！南京軍區(qū)總醫(yī)院PORT配方配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Ca2+，Mg2+，Cl-115mmo

9、l/l） A液： 0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液10ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml A液與B液不混合，B液單獨輸入 改良改良PORT配方配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Ca2+， Mg2+，Cl-110mmol/l） A液：0.9%鹽水3000 ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液6.4ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml A液與B液不混合，B液單獨輸入 5%碳酸氫鈉注射液經其他靜脈通路輸注速度=置換液速度（ml/

10、h）最終“置換液”碳酸氫根濃度（mmol/l）5%碳酸氫鈉注射液碳酸氫根濃度（595mmol/l）北京大學第一醫(yī)院常用配方常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+，Mg2+，Cl-115mmol/l） 0.9%鹽水3000ml 5%葡萄糖注射液1000ml 5%碳酸氫鈉注射液250ml 25%硫酸鎂注射液 5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml）糖尿病患者或應激性高血糖血糖較難控制的患者配方糖尿病患者或應激性高血糖血糖較難控制的患者配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+

11、，Mg2+，Cl-115mmol/l） 0.9%鹽水3000ml 5%葡萄糖注射液500ml 注射用水500ml 5%碳酸氫鈉注射液250ml 25%硫酸鎂注射液 5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml）中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院常用配方常用配方（Na+，HCO3-36mmol/l，Ca2+，Mg2+） 0.9%鹽水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水700ml 5%碳酸氫鈉注射液180ml 25%硫酸鎂注射液 5%氯化鈣注射液15ml改良配方改良配方 （Na+，HCO3-36mmol/l，Ca2+，Mg2+） 0.9%鹽水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注

12、射用水900ml 25%硫酸鎂注射液 5%氯化鈣注射液15ml四川大學華西醫(yī)院腎內科四川大學華西醫(yī)院腎內科（Na+143mmol/l，HCO3-，Ca2+，Mg2+，Cl-112mmol/l） A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+10%氯化鈣注射液10ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml 中南大學湘雅醫(yī)院腎內科中南大學湘雅醫(yī)院腎內科 乳酸林格氏液2250mmol/l 5%葡萄糖注射液750ml 5%碳酸氫鈉注射液250ml 北京朝陽醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院 A液：0.9%鹽水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化鈣注

13、射液20ml+25%硫酸鎂注射液2ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml A液與B液不混合，B液單獨輸入 葡萄糖外周輸入CRRT的置換液策略建議應用碳酸氫鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液AKI合并休克的患者，推薦應用碳酸氫鹽作為緩沖液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推薦應用碳酸氫鹽作為緩沖液建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAAMI）標準控制液體的細菌及內毒素水平Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（七）抗凝方式32全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝無抗凝劑無抗凝劑無出血風險無出血風險全身抗凝的藥物：全身抗凝的藥物： 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素高出血風險：高出

14、血風險： 存在活動性出血存在活動性出血 血小板血小板2 APTT60s 24h發(fā)生出血者發(fā)生出血者抗凝的藥物：抗凝的藥物： 枸櫞酸鈉（局部）枸櫞酸鈉（局部）高出血風險：高出血風險：（無局部抗凝條件的）（無局部抗凝條件的）無肝素的要求：無肝素的要求：肝素鹽水預沖管肝素鹽水預沖管路路置換液前稀釋置換液前稀釋1.高血流量高血流量引用自引用自2010年年CRRT指南指南普通肝素抗凝全身33前稀釋：前稀釋：首劑量：首劑量：15-20mg 維持量：維持量：5-10mg/h后稀釋：后稀釋： 首劑量：首劑量： 20-30mg 維持量：維持量： 8-15mg/h治療結束前治療結束前30-60分分鐘停止追加。鐘停

15、止追加。無出血風險（無活無出血風險（無活動性出血且基線凝動性出血且基線凝血指標基本正常，血指標基本正常，沒有顯著的脂代謝沒有顯著的脂代謝和骨代謝異常）的和骨代謝異常）的患者?；颊?。需每需每4-6h監(jiān)測監(jiān)測APTT，據(jù)此調整普，據(jù)此調整普通肝素用量，以保通肝素用量，以保證證APTT維持在正常維持在正常值的值的1.5-2.5倍。倍。指針指針劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測引用自引用自血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程 SOP 2010版版低分子肝素抗凝全身34首劑量：首劑量：60-80u/kg每每4-6小時追加：小時追加：30-40u/kg。血漿吸附或置換不需血漿吸附或置換不需要追加。要追加。無出血風險（有

16、脂代無出血風險（有脂代謝和骨代謝的異常程謝和骨代謝的異常程度較重，）的或度較重，）的或APTT、INR輕度延輕度延長有潛在出血風險的長有潛在出血風險的患者?；颊摺Ｐ璞O(jiān)測抗凝血因子需監(jiān)測抗凝血因子Xa，建議，建議Xa活性維持在活性維持在500-1000U/L。Xa活性不能隨時監(jiān)測活性不能隨時監(jiān)測，臨床指導作用受限。，臨床指導作用受限。指針指針劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測引用自引用自血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程 SOP 2010版版枸櫞酸鈉抗凝局部35枸櫞酸鈉：枸櫞酸鈉：4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-

17、0.35mmol/l；在靜脈端給予在靜脈端給予0.056mmol/l氯氯化鈣生理鹽水（化鈣生理鹽水（10%氯化鈣氯化鈣80ml加入加入1000ml生理鹽水中）生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離，控制患者體內游離鈣濃度鈣濃度1.0-1.35mmol/l，直，直至血液凈化治療結束。至血液凈化治療結束。存在明確的活動性存在明確的活動性出血性疾病或明顯出血性疾病或明顯的出血傾向，或的出血傾向，或APTT，INR延長延長。根據(jù)游離鈣的檢測根據(jù)游離鈣的檢測相應調整枸櫞酸鈉相應調整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。的輸入速度。指針指針劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測引用自引用自血液凈化標準操作規(guī)程

18、血液凈化標準操作規(guī)程 SOP 2010版版CRRT的抗凝策略患者無出血風險且未應用全身抗凝時，推薦在患者無出血風險且未應用全身抗凝時，推薦在RRT時應用抗凝時應用抗凝患者有凝血功能異常但無出血風險，且未應用全身抗凝時，建議：患者有凝血功能異常但無出血風險，且未應用全身抗凝時，建議：IRRT推薦應用肝素或低分子肝素若無禁忌，CRRT建議應用枸櫞酸局部抗凝存在枸櫞酸禁忌患者，建議應用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血風險，且未應用全身抗凝時，建議：患者存在出血風險，且未應用全身抗凝時，建議：無禁忌時選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是盡量避免局部肝素化患者出現(xiàn)肝素相關血小板減少癥（患者出現(xiàn)肝素相關血小板減少癥（HIT）時，應立即停用肝素，推）時，應立即停用肝素，推薦應用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或薦應用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或Xa因子抑制劑因子抑制劑Kidne