發(fā)熱待查的臨床診斷

1、發(fā)熱待查的臨床診斷一、概述：1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱fever,pyrexia：是指病理性體溫升高，使人體對(duì)于致病因子的一種全身性反響。當(dāng)晨起休息時(shí)體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1以上時(shí)稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度舌下測(cè)量36.337.21，直腸溫度肛門測(cè)量36.537.71，腋下溫度腋窩測(cè)量36.037.01。2、發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)。1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過38.5；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診1周內(nèi)。3、國(guó)外對(duì)特殊人群FUO的定義：1、HIV抗體陽(yáng)性病人：

2、體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。2、顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。3、老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。4、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的二、發(fā)熱的機(jī)制：體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：各種病源微生物及其毒素、抗原抗體復(fù)合物、炎癥或某些化學(xué)物質(zhì)等外源性致熱源，通過作用于體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)

3、致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過正常范圍。 三、發(fā)熱的病因原因：一、病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《?、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。2、非感染性疾病：1腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。2血管-結(jié)締組織疾病：常見的如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegene

4、r 肉芽腫等。3其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。二、病因的分布和構(gòu)成：FUO病因分布和構(gòu)成：1、感染性疾?。?、成人FUO前4位感染性病因依次為：結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。2、老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。2、腫瘤性疾?。?、成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.3%.（2） 老年人FUO腫瘤性病因以實(shí)體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。3、血管-結(jié)締組織疾?。?、成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病，占

5、71.8%。2、老年人以巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。四、發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響：1、一定程度的感染性發(fā)熱能提高機(jī)體的防御能力，如單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能增強(qiáng)，抗體產(chǎn)生增多，肝臟解毒功能增高，有利于機(jī)體戰(zhàn)勝致病因子。2、發(fā)熱過高或過久對(duì)機(jī)體不利，除防御反響減弱外，還會(huì)引起機(jī)體能量物質(zhì)及維生素過多消耗，代謝失調(diào)和組織器官功能障礙。3、非感染性發(fā)熱大多對(duì)機(jī)體有害無(wú)益，可對(duì)機(jī)體其消耗作用。五、發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無(wú)發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4、病因診斷一、判斷有無(wú)發(fā)熱：1、當(dāng)口溫超過37.3、肛溫超過37.7、腋溫超過37以上，

6、且除外生理因素和測(cè)量方法誤差時(shí)即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因：進(jìn)食：可升高體溫0.20.7；運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可升高體溫1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經(jīng)：經(jīng)前低熱；高溫環(huán)境；生理性應(yīng)激：心情緊張、焦慮等。原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，38，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。2、 功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊

7、亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱，很少超過38，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：1原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)那么，體溫波動(dòng)在0.5以內(nèi)。2感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。3夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是：低熱僅發(fā)生

8、在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、 感染性發(fā)熱特點(diǎn)： 起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無(wú)寒戰(zhàn)； 常有感染中毒病癥； 常有感染的定位病癥和體征； 常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低； 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)NBT：如中性粒細(xì)胞復(fù)原NBT超過20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別； C-反響蛋白CRP測(cè)定：陽(yáng)性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱； 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值037，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；2、非感染性發(fā)熱的特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，常超過2月，時(shí)間越長(zhǎng)可能性越大；長(zhǎng)期

9、發(fā)熱但一般情況較好，無(wú)明顯感染中毒病癥。常伴有貧血、無(wú)痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。4、病因診斷：1、診斷的根本原那么：“一個(gè)、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病。2、診斷的方法：詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷性治療。六、發(fā)熱待查的診斷方法：一、詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無(wú)誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比擬客觀的，常能證實(shí)病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽(yáng)性病理體征，常能為診斷提供重要線

10、索。1、病史詢問的要點(diǎn)：發(fā)熱待查大多是以長(zhǎng)期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對(duì)發(fā)熱的經(jīng)過及特點(diǎn)要重點(diǎn)詳細(xì)詢問。發(fā)熱有無(wú)誘因。有無(wú)前驅(qū)病癥；發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；發(fā)熱的程度、有無(wú)規(guī)律性熱型；發(fā)熱時(shí)的伴隨病癥和自覺病癥；發(fā)熱以來(lái)至就診時(shí)的診療經(jīng)過；解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外，不能無(wú)視對(duì)個(gè)人既往史疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史等，家族史家庭成員中有無(wú)類似疾病或特殊疾病、個(gè)人生活史生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習(xí)慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動(dòng)物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問。2、發(fā)熱待查的病史線索：表1 發(fā)熱待查的病史線索藥

11、物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動(dòng)脈炎栓塞、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、

12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎3、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：1、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)2、熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)那么

13、熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤3、熱程與疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時(shí)間的延長(zhǎng)，感染性疾病的可能性逐漸減少，而腫瘤性疾病及血管-結(jié)締組織性疾病的比例相對(duì)增加，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，這種趨勢(shì)也愈明顯。4、發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系： 6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲，結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見；14歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者，泌尿性感染、血管-結(jié)締組織疾病、膽道感染及肺外結(jié)核常見，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女

14、性。4、伴隨病癥與體征：1寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱那么多發(fā)生于細(xì)菌感染播散病原體一時(shí)侵入血流，某種并發(fā)癥的開展階段如局限性膿腫侵入血流，寄生蟲的自然生物學(xué)周期如瘧疾或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別2面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。3皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)4淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感

15、染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等5、體格檢查的幾個(gè)要點(diǎn)和要求： 養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳細(xì)致地檢查的習(xí)慣。 不放過任何可疑體征；不放過任何部位； 疑是感染性疾病時(shí)應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被無(wú)視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；二、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：有針對(duì)性地應(yīng)用檢測(cè)手段和準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果有助于疾病

16、確實(shí)診。常規(guī)檢查工程：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾病：1、炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反響蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；2、病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測(cè)等。3、血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測(cè)。4、皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)。5、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。2、疑為腫瘤性疾?。?、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。2、內(nèi)窺鏡

17、檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。3、腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白AFP：原發(fā)性肝癌、生殖細(xì)胞癌。癌胚抗原CEA：消化道癌、肺癌、乳腺癌。糖鏈抗原19-9CA19-9：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。 糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。 糖鏈抗原242(CA242)：胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌。 糖鏈抗原125(CA125)：卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。 糖鏈抗原15-3(CA15-3)：乳腺癌、卵巢癌。 糖鏈抗原72-4(CA72-4)：卵巢癌、胃癌。 鱗癌相關(guān)抗原(SCC)：子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。 前列腺特異性抗原PSA:前列腺癌。4、病理組織、細(xì)

18、胞學(xué)檢查： 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 免疫組化檢查。3、疑為血管-結(jié)締組織性疾?。?、抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查 ds-DNA抗體：SLE 抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。 抗SM抗體：SLE 抗U1-RNP抗體：MCTD、SLE 抗SS-A抗體：SS、SLE 抗SS-B抗體：SS、SLE 抗SCI-70抗體：PSS 抗PM-1抗體：PM、DM 抗JO-1抗體：PM、DM2、免疫學(xué)檢查： 類風(fēng)濕因子： 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA： 免疫球蛋白： 蛋白電泳： 免疫復(fù)合物： 補(bǔ)體：4、外周血“反常改變的臨床意義：絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；病毒性感染

19、外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反常改變。1外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染： 傷寒； 結(jié)核； 布氏桿菌?。?某些G- 桿菌敗血癥；2外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染： 傳染性單核細(xì)胞增多癥； 流行性出血熱； 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥； 流行性乙型腦炎； 森林腦炎； 狂犬病。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見于： 流行性出血熱； 傳染性單核細(xì)胞增多癥； 病毒性肝炎； 輸血后綜合癥；也可見于 瘧疾； 結(jié)核； 布氏桿菌??； 對(duì)氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反

20、響。三、診斷性治療：某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、細(xì)致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診。進(jìn)行試驗(yàn)性治療，以期到達(dá)既能驗(yàn)證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項(xiàng)診斷手段，不能濫用。1、診斷性治療的風(fēng)險(xiǎn)：1降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；2改變感染形式而非治愈；3治療副反響：激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率，激素可誘發(fā)感染而無(wú)炎癥征象2、診斷性治療的適應(yīng)癥：嚴(yán)格來(lái)說(shuō)診斷性治療一般只限于以下情況：1氯喹：用于疑為瘧疾者。2甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。3抗結(jié)核藥：用于疑為結(jié)核病者。4水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。5糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反響性和膠原性疾病者。6萬(wàn)古霉素：用于疑為耐藥G球菌感染者。7大環(huán)內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。8阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南泰能：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。9鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌兔熱病感染者。3、診斷性治療的原那么：1 疾病的可能性是單一的。（2） 藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。（3） 所選藥物是特異的。（4） 判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是的和客觀的。4、介紹兩個(gè)發(fā)熱待查的診斷試驗(yàn)