新生兒CPAP及常頻呼吸機

1、1新生兒CPAP及常頻呼吸機臨床應(yīng)用中國醫(yī)大一院 新生兒科 吳紅敏2v新生兒機械通氣是治療呼衰重要手段v新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰, NICU中使用機械通氣的頻率較高v呼吸機使用中會遇到很多問題，使用不當出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多 新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準確地掌握: 呼吸機基本通氣模式 參數(shù)對氣體交換的影響 參數(shù)調(diào)節(jié)原則 臨床應(yīng)用常規(guī)新生兒呼吸機基本通氣模式l 持續(xù)氣道正壓呼吸 ( CPAP )l 常頻機械通氣(CMV) 定壓、定容、容量保證壓力控制l 高頻通氣（HFV）持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣是機械通氣的一種方法，指利用正壓通氣技術(shù)不經(jīng)人工氣道，主要采取經(jīng)鼻或口鼻、面罩作為聯(lián)接方式

2、進行機械通氣也稱持續(xù)氣道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。 通過鼻子實現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機械通氣 CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。 因此，凡應(yīng)用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動必須正常，具有較強的自主呼吸能力。圖中的波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受供給的高

3、于大氣壓的氣體壓力。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸呼吸吸氣吸氣作用：作用：CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時減輕肺泡毛細血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時-抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應(yīng)性，氣體易于進入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時-可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2 優(yōu)點：無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染9大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機械通氣，減少肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。目前無創(chuàng)正壓通氣模式經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPA

4、P）經(jīng)鼻間歇正壓（NIPPV）同步經(jīng)鼻間歇正壓（SNIPPV）經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）經(jīng)鼻高頻通氣（NHFV）CPAP的應(yīng)用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度30%。（2）早產(chǎn)兒呼吸暫停。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫 機械通氣患兒在拔管后可出現(xiàn)呼吸衰竭, 表現(xiàn)為呼吸暫停、CO2 滯留、呼吸做功增加、需氧增加而需要再次插管。在上述情況出現(xiàn)時，CPAP常被首先試用，在很大程度上可避免再次插管及機械通氣。（4） 有下列指征插管使用呼吸機： 吸入氧濃度（FiO2）80以上，動脈血氧分壓50mmHg。 動脈血中二氧化碳濃度（PaCO2）6570 mmHg。 難以糾正

5、的代謝性酸中毒。 臨床仍持續(xù)出現(xiàn)胸部凹陷體征。 持續(xù)出現(xiàn)呼吸暫停、心跳過慢。11CPAP的禁忌癥（1）進行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO260mmHg， pH 8cmH2O)引起心輸出量降低和CO2 潴留等。16CPAP：注意事項CPAP可吞入較多空氣，導致胃擴張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定期抽出殘留氣體，必要時可保持胃管持續(xù)開放。產(chǎn)房內(nèi)極早產(chǎn)兒，若心率100bpm，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功。經(jīng)鼻塞CPAP的患兒，若病情允許，應(yīng)每4-6小時休息15-20分鐘，以避免局部組織受壓或變形。

6、CPAP：撤離尚無統(tǒng)一標準但在Fio20.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP。當患兒沒有呼吸暫停及心率下降，需要FiO2較低（0.3），壓力4cmH2O時，可嘗試停CPAP，但有時需反復嘗試，方能獲得成功。常頻機械通氣l間歇指令通氣 ( IMV )l同步間歇指令通氣 ( SIMV )l輔助-控制通氣 ( A/C ) 19間歇指令通氣 IMV 也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機以預設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機以預設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸

7、頻率和形式進行呼吸 總通氣量自主呼吸通氣量 + 呼吸機正壓通氣量 正壓通氣頻率呼吸機預設(shè)頻率 此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖 突即人機不同步，故可導致小氣道損傷、慢性肺 疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生 21同步間歇指令通氣 SIMV 是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預設(shè)的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步 當患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣 患兒的吸氣只有在呼吸機按預設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣 SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用 患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機的

8、預設(shè)頻率23患兒自主呼吸患兒自主呼吸患者誘發(fā)機械通氣患者誘發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械通氣間隔機械通氣機械通氣間斷間隔間斷間隔輔助-控制通氣（A/C） 也稱同步間歇正壓通氣（SIPPV） 輔助通氣（A）：自主吸氣觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣（C）：指呼吸機按預設(shè)的頻率進行機械通氣 輔助-控制（A/C）：是將A與C相結(jié)合的通氣模式 有自主呼吸時-自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同 并且有同步的機械通氣 無自主呼吸時- 呼吸機按預設(shè)頻率進行機械通氣25輔助-控制通氣（A/C） 患兒接受機械通氣的頻率預設(shè)的頻率 當患兒自主呼吸較強和較快時，由

9、于患兒接受機械通氣的頻率大于預設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度 因此只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)26呼吸間隔時間呼吸間隔時間呼吸間隔復位呼吸間隔復位時間觸發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣 應(yīng)用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選擇自己擅長的模式，但SIMV使用頻率還是相對較高。 無論以哪種模式通氣，均應(yīng)盡量縮短通氣時間，盡早拔管。最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。28機械通氣指征1 1、相對指征相對指征（1 1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對

10、藥物及）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物及CPAPCPAP干預無效干預無效（2 2）血氣分析惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早）血氣分析惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應(yīng)用期應(yīng)用（3 3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負擔。）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負擔。2 2、絕對指征、絕對指征（1 1）長時間呼吸暫停。）長時間呼吸暫停。（2 2）FiOFiO2 2 已大于已大于0.6-0.70.6-0.7，PaOPaO2 250-60mmHg50-60mmHg或或TcSOTcSO2 2 85%60mmHg60mmHg，伴持續(xù)酸中毒（，伴持續(xù)酸中毒（pHpH值值7.20-

11、30cmH2O 增加肺氣傷危險性36PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC， 改善肺順應(yīng)性 提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 37 I/E變化影響MAP，影響PaO2 其作用小于PIP或PEEP變化 Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2 提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2 先增加Fi O2，當Fi O2為0.7時再增加MAP 撤機時同樣先降低Fi O2，然后降低MAP 38調(diào)節(jié)MAP注意事項 PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變 PEEP 5-8cmH2O時，再提高PEEP，P

12、aO2升高不明顯 過高MAP導致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少 PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti 初調(diào)參數(shù)初調(diào)參數(shù)因人、因病相異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無統(tǒng)一的標準去借鑒。參數(shù)設(shè)定是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況。動脈血氣分析是評價參數(shù)是否適宜的金標準。新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)呼吸機參數(shù)監(jiān)測 初調(diào)或參數(shù)變化后1530分鐘檢測動脈血氣 血氣結(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)，一般情況下每次調(diào)節(jié)1 或2 個參數(shù) 每次參數(shù)變化的幅度(見下表) 。 如在上表范圍內(nèi)，可每46小時監(jiān)測血氣 臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度

13、代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血氣檢測檢測呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTIRRFiO212 cmH2O12 cmH2O0.050.1sec5bpm0.05呼吸機撤離當原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染基本控制，一般狀況較好，血氣分析正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸。一般先降FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測SaO2及動脈血氣結(jié)果。當PIP18cmH2O，PEEP2-4cmH2O，頻率10bpm，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣結(jié)果正常，可考慮撤機。 當疾病處于恢復期,感染基本控制，一般情況良好,動脈血氣結(jié)果正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自

14、主呼吸，達到下述標準時撤機。 臨床上曾有多項研究于拔管前在氣管插管狀態(tài)下進行CPAP過渡，但是效果一般都不理想, 甚至呼吸暫停的發(fā)生率反而增加。451、新生兒呼吸暫停、新生兒呼吸暫停呼吸及輔助呼吸選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)47482、新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥50入院后血氣除代酸外基本正常參數(shù)調(diào)節(jié)如下：PIP 20、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.6應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后下調(diào)參數(shù)PIP 18、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.4應(yīng)用5小時FiO2 0.5，余參數(shù)未變。51入院時時間入院時時間（H）血氣指標、血氣指標、spo2參數(shù)調(diào)整參數(shù)調(diào)整0基本

15、正常，除酸中毒PH:7.33,PCO2:31mmHG,PO2:139mmHG BE：-9.6mmol/L.PIP 20、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.6應(yīng)用PSPIP 18、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.45PCO2:50mmHG,PO2:40mmHG、spo288 FiO2 0.58PCO2:60mmHG,PO2:38mmHG、spo287-90PIP 20、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO20.612PCO2:60mmHG,PO2:60mmHG、spo292PIP 22、PEEP 4、TI 0.45、RR 35 FiO20.616PCO2:64mmHG,PO2:52mmHG、spo289PIP 24、PEEP 4、TI 0.45、RR 40 FiO20.6552入院時時間入院時時間（H）血氣指標、血氣指標、spo2參數(shù)調(diào)整參數(shù)調(diào)整24PCO2:45mmHG,PO2:48mmHGspo287 FiO2 0.772PCO2:44