幽門螺旋桿菌以及根除適應(yīng)癥

1、幽門螺旋桿菌以及根除適應(yīng)癥第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證一、背景（一）根除Hp的益處1消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證， 根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率 和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰 瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可徹底治 愈。2胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤， 約80%以上Hp陽(yáng)性 的早期 （病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級(jí)別 胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答， 但病灶深度超過(guò)黏膜下層者療效降低。根除Hp已成力Hp陽(yáng)性低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的一線 治療。3.Hp陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良

2、：可等同于Hp陽(yáng)性的非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia,NUD）或功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D），這是因?yàn)镠p感染者幾乎均有 慢性胃炎。NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異（癥狀、病程），但在臨床實(shí)踐巾常將NUD作為 廣義FD，未嚴(yán)格區(qū)分。一些國(guó)際性共識(shí)多將NUD作為Hp根除指證。根除Hp可使1/121/5的Hp陽(yáng)性FD患者的癥狀得到長(zhǎng)期緩解，這一 療效優(yōu)于其他任何治療。此外，根除Hp還可預(yù) 防消化性潰瘍和胃癌。4慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛5早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下忉除或手術(shù)胃次 全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此

3、仍存在再次發(fā)生胃癌的 風(fēng)險(xiǎn)，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不僅胃癌， 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根 除Hp預(yù)防胃癌也是有益的。6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：Hp感染 者長(zhǎng)期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇 為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。 這是因?yàn)榉肞PI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體 位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸分泌。胃 體萎縮為主的低胃酸或無(wú)酸型胃炎發(fā)生胃癌的 危險(xiǎn)性顯著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究 顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。7.胃癌家 族史：除少數(shù)（約1% -3%）遺傳性彌漫性胃癌 外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同

4、作用的結(jié)果。胃癌患者一級(jí)親屬 的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但 根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素， 從而提 高預(yù)防效果。8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（NSAIDs） （包括低劑量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個(gè) 獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或） 低劑星阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn) 增加；在長(zhǎng)期服用NSAIDs和（或）低劑量阿司 匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十 二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。然而，僅根除Hp不能降低 已在接受長(zhǎng)期NSAIDs治療患者胃十二指腸潰 瘍的發(fā)生率，此類患者除根除Hp夕卜，還需要持 續(xù)PPI維持。9

5、.其他：許多證據(jù)表明，Hp感染與成人和 兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)， 根除Hp可增 加血紅蛋白水平；根除Hp可使50%以上特發(fā)性 血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopemc purpura，ITP）患者血小板 計(jì)數(shù)上升。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，根除Hp對(duì)淋巴 細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多項(xiàng)病例報(bào)道 稱根除Hp對(duì)Menetrier病治療有效。這些疾病 臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除Hp顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)性尚待更多研究證實(shí)。10個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療 前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡 45歲且無(wú)報(bào)警癥 狀者，支持根除Hp;

6、但年齡4歲或有報(bào)警癥狀 者則不予支持根除Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。在治 療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的 風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不 良反應(yīng)等。（二）尚存在爭(zhēng)議的問(wèn)題1.Hp檢測(cè)和治療”策略：不少Hp感染處理 的共識(shí)推薦對(duì)新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者 實(shí)施 檢測(cè)和治療策略口。具體方法為：年齡小 于45歲（年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào) 整），而且無(wú)報(bào)警癥狀（包括消化道出血、持續(xù) 嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等） 的患者可先用非侵入性方法（尿素呼氣試驗(yàn)或糞 便抗原試驗(yàn)）檢洌Hp，如陽(yáng)性即行根除治療。 這一策略的益處是可以減少消化不良處理巾的 內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)

7、鏡檢查費(fèi)用高而上消化道腫 瘤發(fā)病率低的國(guó)家和地區(qū)。但我國(guó)的現(xiàn)實(shí)是內(nèi)鏡 檢查費(fèi)用低、 普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實(shí)施這一策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，因此不予推 薦。2.胃食管反流?。╣astroesophageal refluxdisease, GERD）:根除Hp是否增加C。ERD發(fā)生危險(xiǎn)性的問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，東、西方國(guó)家的研 究結(jié)果存在差異。在西方國(guó)家，根除Hp不增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性，也不加重已存在的GERD；但在東方國(guó)家（中國(guó)、日本和韓國(guó)等），根除Hp可能會(huì)增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性。推測(cè)其原因可 能是：這些東方國(guó)家胃癌發(fā)病率高，因此胃體為 主胃炎的發(fā)病率也比西方國(guó)家人群高，胃體胃炎 者根除Hp

8、后，胃酸分泌從低酸恢復(fù)至正常（增 加），從而增加GERD危險(xiǎn)性。胃體為主胃炎者 根除Hp可能會(huì)增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性，不根 除Hp長(zhǎng)期PPI治療會(huì)增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性。兩 害相權(quán)取其輕”,長(zhǎng)期服用PPI者還是應(yīng)該根除Hp。二、根除Hp治療適應(yīng)證表1為推薦的根除Hp適應(yīng)證。表1折徉的根除幽門螺桿菌（H）適欣證和推祎強(qiáng)度Hp陽(yáng)性疾病豐烈推薦推著消化性潰瘍（不論是仰活動(dòng)利冇無(wú)并發(fā)癥史）/V昇黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤V慢惟胃炎伴消ft不曉癥狀V18性胃炎伴胃點(diǎn)膜鏗氛糜爛7単期胃腫瘤巴彳i內(nèi)鏡卜沏除或手術(shù)胃次全切除7拴期服用質(zhì)子泵抑制劑V胃疇家族史V計(jì)劃丘期服用非甜體消炎藥（包插低劑尿阿司V匹林）不明原園的

9、缺鐵性後血V特發(fā)性血小板減少性紫嫌V其他Hp相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性昌炎、增主7性胃息肉WHrier?。﹤€(gè)人要求洽療z三、實(shí)施中需注意的問(wèn)題治療所有Hp陽(yáng)性者。但如無(wú)意治療，就不要 進(jìn)行檢測(cè)”，這是世界胃腸病組織制定的 發(fā)展中 國(guó)家Hp感染臨床指南”中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)（good practice point）。因此應(yīng)該根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行Hp檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。 第二部分：幽門螺桿菌感染的檢測(cè)一、背景（一）Hp感染的檢測(cè)方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依 賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃 黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（如HE、Warthin-Starr

10、y銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染 色等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測(cè)（如PCR、 寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等）。非侵入 性檢測(cè)方法不依賴胃鏡檢查，包括13C或14C尿 素呼氣試驗(yàn)（UBT）、糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA）（依檢測(cè)抗體分為單克隆和多克隆抗 體檢測(cè)兩類）和血清Hp抗體檢測(cè)等。（二）各種檢測(cè)方法的特點(diǎn)1. RUT:檢測(cè)結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素 影響。同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各1塊），可以提高檢測(cè)敏感性。本方法檢測(cè)快速、 方便；應(yīng)用良好試劑檢測(cè)，準(zhǔn)確性高。患者接受 胃鏡檢查時(shí)，建議常規(guī)行RUT

11、。2組織學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)Hp的同時(shí)，可對(duì)胃黏 膜病變進(jìn)行診斷（HE染色）。不同染色方法的 檢測(cè)結(jié)果存在一定差異。免疫組化染色特異性 高，但費(fèi)用亦較高；HE染色可同時(shí)作病理診斷； 熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)Hp感染具有較高 敏感性，也被用于Hp對(duì)克拉霉素耐藥的檢測(cè)。3細(xì)菌培養(yǎng)：復(fù)雜、耗時(shí)，需一定實(shí)驗(yàn)室條 件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。 培養(yǎng)檢測(cè)特異性高，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研 究。4.UBT:檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作；可反映 全胃Hp感染狀況，克服因細(xì)菌呈 灶性”分布而 造成的RUT假陰性。但UBT檢測(cè)值處于臨界值 附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間隔一段時(shí)間后再次檢 測(cè)或用其他方法檢測(cè)。5糞便

12、抗原檢測(cè)：經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的單克隆抗體法 檢測(cè)具有較好的敏感性和特異性；可用于Hp治 療前診斷和治療后復(fù)查；操作安全、簡(jiǎn)便；不需 要口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患 者。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗(yàn) 媲美，但國(guó)內(nèi)目前尚缺乏相應(yīng)的試劑。6血清抗體檢測(cè)：檢測(cè)的抗體是IgG，反映 一段時(shí)間內(nèi)Hp感染情況，部分試劑盒可同時(shí)檢 測(cè)CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測(cè)的準(zhǔn)確 性差異較大；與其他細(xì)菌抗原有一定交叉反應(yīng)。Hp根除后血清抗體，尤其是CagA抗體可以維 持很久（數(shù)月至數(shù)年），因此不能用于治療后復(fù) 查。本方法主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，在消化性 潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染 的診

13、斷手段。7分子生物學(xué)檢測(cè)：可用于檢測(cè)糞便或胃黏 膜組織等標(biāo)本。適用于標(biāo)本中Hp含量過(guò)少或因 含大量其他細(xì)菌干擾Hp檢測(cè)的情況， 還可用于Hp分型和耐藥基因突變的檢測(cè)。目前國(guó)際上已 有用于檢測(cè)Hp對(duì)克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因 突變的商品化試劑盒，國(guó)內(nèi)研究和開發(fā)了可檢測(cè) 耐藥基因突變的基因芯片，已開始在臨床試用。（三）Hp耐藥性檢測(cè)的主要方法1通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)：包括耐藥紙片 法、瓊脂稀釋法和E-test法等。2分子生物學(xué)檢測(cè)：對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分 析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測(cè)等。二、Hp感染的檢測(cè)1. Hp感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可 判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1）胃黏膜組織RUT、組

14、 織切片染色或培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性； （2）13C或14C UBT陽(yáng)性；（3）HpSA檢測(cè)（經(jīng)過(guò)臨床 驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性。血浦Hp抗體檢測(cè) （經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染2. Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治 療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT。符合下述三 項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：（1）13C或14C UBT陰性；（2）HpSA檢測(cè)陰性；（3）基于胃竇、 胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。三、實(shí)施中需注意的問(wèn)題1.不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異， 應(yīng)用的 試劑和方法需經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。2.檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作 方法差異的影響。3.避免某些藥

15、物對(duì)檢測(cè)的影響。應(yīng)用抗菌藥 物、鉍劑和某些有抗菌作用中藥者，應(yīng)在至少停 藥4周后進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2周后進(jìn)行檢測(cè)。4.不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響， 消 化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性 腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性。不 同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn) 的方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。5.殘胃者用UBT檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠，推薦 用RUT、組織切片方法或HpSA方法。6胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在 活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；活動(dòng)性消化 性潰瘍患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性95%，因此，在上述情況下， 如Hp檢測(cè)

16、陰性，要高度懷疑假陰性。不同時(shí)間 或采用多種方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。第三部分：幽門螺桿菌根除治療一、背景1流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查表 明，我國(guó)Hp感染率總體上仍然很高，成人中感 染率達(dá)到40% - 60%。推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到60% - 70%， 克拉霉素達(dá)到20%- 38%，左氧氟沙星達(dá)到30% -38%，耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、呋喃 唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1% -5%）。表2推薦的四聯(lián)方塞中抗諭藥物的劑載和用迭方案抗苗藥物1抗菌藥物21阿奠兩林1000次.2次旳 克拉盛索5（x小“次,2 Ik/d2阿貝聘林1000卄時(shí)次*2次勿 左V

17、I氟沙星$必ni J次川或200 mg/ffcj次勿3阿更西林1000 r吃次.2次勿 恢時(shí)jUffW 100次,2次勿4a四壞慮750 m駁次，2次八1甲硝堆400憫蟻次，2次如或3次/M4b四環(huán)素？?0孫眩次,2次旳姣哺堆胴1皿m臨,2次/il注嚴(yán)推薦的四聯(lián)方案為5際羅劑掘PPI +標(biāo)準(zhǔn)劑懾塑制（均為2次/丄客前半小時(shí)眼）+2種抗菌藥物（養(yǎng)后即服h標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：埃索萎拉嗖20 mg、雷貝拉嗖10 XhQwht共識(shí)推薦20 mg）庚 婁拉建20 mg,弋礙拉Rt 30 m罠、泮托拉瞇彳0噸,2次/H； tdiift制弓咆 剎：恂椽酸鋰鉀220憶附次衛(wèi)次加2標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：隨著Hp耐藥

18、率 上升，報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿 莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于 或遠(yuǎn)低于80%。 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7d延長(zhǎng) 至10 d或14 d,根除率僅能提高約5%。3國(guó)際上新推薦的根除方案以及在我國(guó)的 根除率：為了提高Hp根除率，近些年來(lái)國(guó)際上 又推薦了一些根除方案，包括序貫療法（sequential therapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d）、伴同療 法（concomitant therapy（同時(shí)服用PPI+克拉 霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。序貫療法與標(biāo) 準(zhǔn)三聯(lián)療法相比

19、在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中 并未顯示優(yōu)勢(shì)。伴同療法缺乏我國(guó)的資料，鉍劑 四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需 同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥 物不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地 減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦 伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國(guó)多中心隨 機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)，這與我國(guó)氟喹諾酮 類藥物耐藥率高有關(guān)。4在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又 受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+ PPI+四環(huán) 素+甲硝唑）的療效再次得到確認(rèn)。在最新的Maastricht4共識(shí)中，一線方案在克拉霉素高耐 藥率（ 15%20%）地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián) 方案，如無(wú)鉍劑

20、，推薦序貫療法或伴同療法；在 克拉霉素低耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案?？傊?，面對(duì)抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次 受到重視。 我國(guó)仍可普遍獲得鉍劑， 要充分利用 這一優(yōu)勢(shì)。5.鉍劑的安全性：目前世界上不少國(guó)家和她 區(qū)已不能獲得單獨(dú)的鉍劑（因劑型、劑量、療程 等原因，早年有較高不良反應(yīng)率而退出市場(chǎng)），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲 硝唑置于同一膠囊中， 商品名為Pylera） 又在試 驗(yàn)和推廣中。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根 除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不 良反應(yīng)相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期 （1-2周） 服用

21、鉍劑有相對(duì)高的安全性。臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意鉍劑劑量、療程和禁忌證。6根除Hp抗菌藥物的選擇：在根除Hp治 療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四 環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐 藥（可重復(fù)應(yīng)用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹 諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥 （原則上不可重復(fù)應(yīng)用） 。 在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng) 充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、PPI與抗菌藥 物聯(lián)合應(yīng)用可在較大程度上克服Hp對(duì)甲硝唑、 克拉霉素耐藥，但是否可克服氟喹諾酮類藥物耐 藥尚不清楚。7經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍 劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入（1）PPI+阿莫 西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西

22、林+呋喃唑 酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物，組成四聯(lián)方案。（I） 、（2）方案有不加鉍劑的直 接對(duì)照研究，加入鉍劑后可使根除率提高約8% 14%，鉍劑+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周療程 的方案可在較大程度上克服克拉霉素耐藥。PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物的方案缺乏加與不加 鉍劑的直接對(duì)照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹諾 酮類藥物+鉍劑四聯(lián)方案作為補(bǔ)救治療，已在多 項(xiàng)研究中顯示安全、有效。二、根除方案推薦（一）根除方案組成推薦鉍劑+ PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療 法（劑量及用法見表2）?？咕幬锝M成方案有4種：（1）阿莫西林+克拉霉素； （2）呵莫西林+左氧氟沙星；（3）阿

23、莫西林+呋喃唑酮；（4）四 環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。這4種抗菌藥物組成的方案中，3種治療失敗 后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑、克拉霉素和 左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿 莫西林、呋喃唑酮有重復(fù)。這些方案的優(yōu)點(diǎn)是： 均有相對(duì)較高的根除率；任何一種方案治療失敗 后，不行藥敏試驗(yàn)也可再選擇其他一種方案治 療。方案（3）和（4）療效穩(wěn)定，廉價(jià)，潛在的 不良反應(yīng)率可能稍高；方案（1）不良反應(yīng)率低，費(fèi)用取決于選擇的克拉霉素； 方案 （2）費(fèi)用和 不良反應(yīng)率取決于選擇的左氧氟沙星。青霉素過(guò)敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋 喃唑酮；（3）四環(huán)素+甲硝唑或

24、呋喃唑酮；（4） 克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌藥物的劑量和用 法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是， 青霉素過(guò)敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余 地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)Hp耐藥率仍較低的 地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、 序貫療法或伴同療法。（二）一線和二線療法問(wèn)題上述4種為非青霉素過(guò)敏者推薦的方案均有 較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一 線、二線萬(wàn)案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、 費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中 的1種方案作為初次治療（initial therapy）。如 初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方 案進(jìn)行補(bǔ)救治療（rescue therapy）。（三） 根除治療的療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度 上提高療效，故推薦的療程為10 d或14 d,放棄7d方案。（四） 兩次治療失敗后的再治療如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)