周圍血管疾病的綜合介入治療

1、版權(quán)所有，請勿翻錄周圍血管疾病的綜合介入治療周圍血管疾病的綜合介入治療版權(quán)所有，請勿翻錄定義：外周血管介入技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管途徑對除顱內(nèi)血管、心臟血管以外的其他血管進(jìn)行診斷或治療的技術(shù)，不包括經(jīng)血管途徑對腫瘤性疾病進(jìn)行診療的技術(shù)。版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療下肢動脈栓塞溶栓術(shù)主動脈夾層植入術(shù)版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療定義：是動脈粥樣硬化累積下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞，從而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。是全身動脈硬化疾病在下肢的表現(xiàn)。常累積大中動脈，呈多節(jié)段分布。分期方法：Fontaine分期及Rutherford版

2、權(quán)所有，請勿翻錄動脈硬化 高危因素 高脂血癥高脂血癥、高血壓高血壓、吸煙吸煙、糖尿病糖尿病、肥肥胖及高密度脂蛋白低下等胖及高密度脂蛋白低下等版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈閉塞癥 癥狀、體征癥狀癥狀 間歇性跛行間歇性跛行 靜息痛靜息痛 壞疽壞疽體征體征 皮溫低、膚色差、末梢循環(huán)差； 動脈搏動減弱或消失，踝肱指數(shù)（ABI）降低； 潰瘍、壞疽。版權(quán)所有，請勿翻錄版權(quán)所有，請勿翻錄分期：Fontaine分類法 分期臨床癥狀 無癥狀a 輕度跛行 b 中到重度跛行 靜息時(shí)缺血性疼痛 潰瘍或壞疽 （治療效果的評定）版權(quán)所有，請勿翻錄治療方法：保守治療外科手術(shù)介入治療：血管腔內(nèi)治療：經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)、血管腔內(nèi)支

3、架植入術(shù)、機(jī)械性硬化斑塊旋切術(shù)、超聲消融術(shù)等版權(quán)所有，請勿翻錄非手術(shù)治療 全身治療全身治療 去除高危因素去除高危因素健康飲食和生活習(xí)慣: 戒煙控制糖尿病和高血壓降血脂，應(yīng)用他汀類藥物抗血小板治療：阿司匹林步行鍛煉擴(kuò)張動脈，改善微循環(huán)：凱時(shí)、德納 版權(quán)所有，請勿翻錄手術(shù)治療手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療：腔內(nèi)介入治療：球囊擴(kuò)張、支架置入球囊擴(kuò)張、支架置入介入結(jié)合手術(shù)治療介入結(jié)合手術(shù)治療版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈CTA主要分支：髂總動脈-髂外動脈-股動脈-腘動脈-脛前動脈、脛后動脈、腓動脈-足背動脈版權(quán)所有，請勿翻錄介入治療適應(yīng)癥：Fontaine分期期以上，血管狹窄程度70%,靜息狀態(tài)下跨壓差10mmHg

4、,合并下列情況之一：1.單處狹窄或閉塞15cm,未累積腘窩以下腘動脈。2.單處或多處病變且流出道血流不連續(xù)而無法為血管旁路術(shù)改善血流。3.嚴(yán)重鈣化狹窄15cm,和（或）伴嚴(yán)重鈣化。2.已經(jīng)兩次血管腔內(nèi)治療，而后需要治療的再次狹窄或閉塞。3.股總動脈或股動脈（20cm,累積腘動脈）的慢性完全閉塞病變。4.腘動脈慢性完全閉塞病變。版權(quán)所有，請勿翻錄器材：穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、與之匹配的球囊導(dǎo)管、支架，壓力泵等。版權(quán)所有，請勿翻錄操作方法：1.選擇入路：是介入治療成功的基礎(chǔ)2.相關(guān)血管造影：明確病變部位、狹窄程度、范圍3.閉塞段開通：是介入治療成功的關(guān)鍵4.球囊擴(kuò)張：原則：球囊直徑病變兩端血管

5、直徑1cm,長度病變血管長度1cm或稍長。5.球囊擴(kuò)張后造影復(fù)查6.植入支架：原則：支架直徑較正常血管直徑10%-15%,長度覆蓋病變，兩端各超出病變0.5-1.0cm。版權(quán)所有，請勿翻錄股動脈狹窄球囊成形股動脈狹窄球囊成形版權(quán)所有，請勿翻錄 男男 80歲歲版權(quán)所有，請勿翻錄球囊擴(kuò)張前造影球囊擴(kuò)張后造影版權(quán)所有，請勿翻錄介入球囊擴(kuò)張介入球囊擴(kuò)張houhuazhanghouhuazhang腘動脈閉塞腘動脈閉塞版權(quán)所有，請勿翻錄并發(fā)癥及處理：1.擴(kuò)張血管破裂：植入覆膜支架或外科修補(bǔ)2.動脈穿孔：小者可自行閉合，大者覆膜支架或外科處理3.遠(yuǎn)端動脈分支栓塞：溶栓4.支架移位、斷裂：必要時(shí)外科手術(shù)版權(quán)所

6、有，請勿翻錄版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈栓塞溶栓術(shù) 由脫落的栓子或其他異物堵塞下肢動脈造成下肢動脈血流障礙的一系列臨床癥狀。 栓子通常停留在血管分叉處，引起血管管徑的變化。 缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)是栓塞事件導(dǎo)致嚴(yán)重缺血的原因。是栓塞事件導(dǎo)致嚴(yán)重缺血的原因。 版權(quán)所有，請勿翻錄 下肢動脈栓塞-臨床癥狀臨床癥狀 動脈栓塞，發(fā)病突然，無側(cè)枝循環(huán)代償，出現(xiàn)急性肢體缺血癥狀。 “5P”：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、麻痹（paralysis）、感覺異常（paresthesia）。版權(quán)所有，請勿翻錄1、非手術(shù)治療：纖維蛋白溶解制劑（尿激酶、鏈接酶）

7、靜脈滴注或微量泵泵入；低分子肝素抗凝治療；抗血小板治療；解除血管痙攣。2、手術(shù)治療：（1）適應(yīng)癥：腘動脈或肱動脈分支以上的動脈栓塞；動脈栓塞后肢體尚未壞疽者，應(yīng)爭取在6-8小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療。（2）傳統(tǒng)外科切開取栓，主要用于下肢炎癥（血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎等免疫性血管病變）或發(fā)育不良（如腘動脈壓迫綜合征）性下肢缺血病變；3.介入治療：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；動脈置管溶栓術(shù)；機(jī)械性栓子切除術(shù)。版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈栓塞溶栓術(shù)下肢動脈栓塞溶栓術(shù)適應(yīng)癥：1.急性血栓閉塞（10天）且能耐受介入手術(shù)治療2.肢體動脈等大血管急性血栓形成3.栓子脫落性栓塞造成繼發(fā)血栓形成者，行PTA及支架植入后血栓

8、形成版權(quán)所有，請勿翻錄禁忌癥：1.各種活動性出血：如腦出血、消化道出血、外傷性出血、急性內(nèi)臟出血、女性月經(jīng)期及妊娠或產(chǎn)后10天內(nèi)2.凝血功能障礙者版權(quán)所有，請勿翻錄術(shù)前準(zhǔn)備：1.患者準(zhǔn)備2.器材準(zhǔn)備3.溶栓藥物版權(quán)所有，請勿翻錄操作方法：1.血管造影2.插管后灌注溶栓藥物3.溶栓終止：血栓基本溶解、出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，繼續(xù)溶栓無改善者等版權(quán)所有，請勿翻錄并發(fā)癥：主要為出血版權(quán)所有，請勿翻錄髂股動脈狹窄髂股動脈狹窄-動脈溶栓動脈溶栓股動脈下段血流截?cái)?，動脈留置導(dǎo)管溶栓后復(fù)查血管再通股動脈下段血流截?cái)?，動脈留置導(dǎo)管溶栓后復(fù)查血管再通版權(quán)所有，請勿翻錄留置導(dǎo)管溶栓版權(quán)所有，請勿翻錄髂股動脈狹窄髂股動

9、脈狹窄-動脈溶栓動脈溶栓版權(quán)所有，請勿翻錄下肢動脈血栓，濾器置入溶栓并球囊擴(kuò)張版權(quán)所有，請勿翻錄股動脈血栓留置導(dǎo)管溶栓并球囊成形術(shù)版權(quán)所有，請勿翻錄髂股動脈狹窄髂股動脈狹窄-支架置入術(shù)支架置入術(shù)并發(fā)癥：發(fā)生率約為4%。主要為支架急性閉塞、支架位置不當(dāng)、移位、機(jī)械變形等。早期再狹窄率12%，股腘動脈及腘以下再狹窄率高達(dá)30%。療效評價(jià)技術(shù)成功率約90%100%。髂動脈支架1年和4年的二期開通率約為90%98%和86%94%。股腘動脈1年、2年二期開通率為60%85%和72%。版權(quán)所有，請勿翻錄髂股動脈狹窄髂股動脈狹窄-經(jīng)皮血栓清除術(shù)機(jī)制經(jīng)皮血栓清除術(shù)機(jī)制流變清除血栓術(shù)：利用導(dǎo)管尖端噴射的高速高壓

10、鹽水所產(chǎn)生的負(fù)壓效應(yīng)沖刷、粉碎血栓，并經(jīng)同一導(dǎo)管抽吸出血栓碎塊。常用導(dǎo)管分別有RTC、Oasis導(dǎo)管、Hydrolyser、Angiojet導(dǎo)管等。機(jī)械清除血栓術(shù)：利用導(dǎo)管頭端推進(jìn)器高速旋轉(zhuǎn)的網(wǎng)籃或塑料刷產(chǎn)生強(qiáng)大的渦流來機(jī)械性地粉碎血栓，使之變成微小顆粒。常用清除裝置有PTD、ATD、Castaneda溶栓刷、網(wǎng)籃式血栓消融器、旋磨式血栓消融器、Straub旋切導(dǎo)管等。版權(quán)所有，請勿翻錄髂股動脈狹窄髂股動脈狹窄-經(jīng)皮血栓清除術(shù)經(jīng)皮血栓清除術(shù)經(jīng)皮血栓清除術(shù)中給予肝素30005000u以全身肝素化，并可經(jīng)引流腔造影以了解栓塞血管通暢情況。成功清除血栓后，拔出導(dǎo)管裝置，血管穿刺處加壓包扎。部分病例還

11、需根據(jù)病情行輔助溶栓、血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)。術(shù)后肝素抗凝1周后改用口服潘生丁、阿司匹林6個(gè)月。版權(quán)所有，請勿翻錄深靜脈血栓深靜脈血栓深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）尤其是髂股靜脈血栓已成為對人類健康危害極大的全球性常見病，自然預(yù)后極差，發(fā)病率逐年上升。22%29%患者可并發(fā)致命性肺栓塞；50%以上患者可導(dǎo)致長期遺留的下肢深靜脈功能不全。版權(quán)所有，請勿翻錄深靜脈血栓形成的三大因素深靜脈血栓形成的三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-高危人群高危人群40歲以上肥胖高血脂外傷或手術(shù)長期臥床或制動惡性腫瘤心肌梗死心力衰竭中風(fēng)口服避孕藥

12、妊娠靜脈曲張以往有血栓形成史腎病綜合征血液系統(tǒng)疾病某些遺傳因素版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-分類分類周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成。中央型：髂、股靜脈血栓形成?；旌闲停盒⊥燃∪忪o脈叢血栓順行累及髂、股靜脈或髂、股靜脈血栓逆行累及小腿肌肉靜脈叢使整個(gè)下肢深靜脈受累。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-臨床與病理臨床與病理基本臨床診斷特征包括疼痛、肢端腫脹、淺靜脈怒張、體溫升高等。疼痛多為程度不等的脹痛，伴有壓痛，是血栓對靜脈的刺激和血栓堵塞靜脈使靜脈擴(kuò)張所致。肢體腫脹由靜脈血不能回流，血液淤滯所致，伴有患肢淺靜脈代償性怒張，上肢深靜脈血栓可有頭頸部和上肢水腫。患者常有體溫升高，多不超過 38.5，伴脈搏加快和

13、白細(xì)胞增多。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，髂股靜脈血栓向上蔓延，會累及下腔靜脈。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷彩超：首選?？擅鞔_血栓位置及血流情況；具有高度的敏感性和特異性。CTA和MRA可準(zhǔn)確顯示血管通暢程度、水平、位置、血栓形態(tài)，側(cè)支血管開放程度，以及外壓迫病灶性質(zhì)。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷靜脈造影：管腔狹窄或完全閉塞，見對比劑終止于閉塞處，并借曲張的側(cè)支向近段回流。順流性造影：患肢遠(yuǎn)側(cè)端扎一止血帶，自遠(yuǎn)端淺靜脈穿刺插入頭皮針、導(dǎo)管針或留置針，以速率12ml/s ，注入40%50%濃度對比劑1520ml。逆流性造影：自健側(cè)股靜脈穿刺插管，插入45F cobra

14、導(dǎo)管至患側(cè)靜脈內(nèi)，以35ml/s速率，注入40%50%對比劑1520ml。經(jīng)動脈深靜脈造影：自股動脈插管至患側(cè)同行動脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管以68ml/s速率，注入40%50%非離子型對比劑2025ml，連續(xù)造影1525s，行從動脈期至靜脈期的血管造影。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-治療治療抗凝治療溶栓治療：要求病程在兩周內(nèi)，超過兩周效果不好；手術(shù)療法：外科靜脈取栓術(shù)會破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致術(shù)后深靜脈功能不全后遺癥；介入治療：包括經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)、靜脈成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)、血栓清除術(shù)等，已成為治療深靜脈血栓最為有效的方法。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)適應(yīng)證血栓形成急性、亞急性期。

15、慢性血栓形成急性發(fā)作。慢性血栓形成者為相對適應(yīng)證。禁忌證有嚴(yán)重出血傾向，近期有內(nèi)臟出血及腦血管出血者?；贾橛休^嚴(yán)重感染。凝血功能障礙者。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)入路選擇經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)入路選擇順流溶栓：經(jīng)股腘、肘靜脈插管并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，但對遠(yuǎn)端靜脈血栓療效不佳。逆流溶栓：經(jīng)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈、鎖骨下靜脈，或經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，但可能損傷靜脈瓣膜。經(jīng)動脈留管順流溶栓：經(jīng)股動脈插管至患側(cè)髂股、鎖骨上動脈內(nèi)保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作造影明確血栓的位置、

16、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況。經(jīng)造影導(dǎo)管送入超滑導(dǎo)絲，貫通血栓閉塞部，然后交換為溶栓導(dǎo)管或灌注導(dǎo)絲埋入血栓中進(jìn)行接觸性溶栓。靜脈途徑溶栓過程中，定時(shí)復(fù)查造影，根據(jù)血栓溶解情況將導(dǎo)管頭調(diào)整至血栓中，保持導(dǎo)管埋入血栓中。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作溶栓藥物灌注方法：藥物主要有尿激酶、rt-PA。經(jīng)靜脈途徑溶栓：首先脈沖法緩慢注入肝素3 000u，尿激酶25萬u，再以脈沖法緩慢注入尿激酶25萬50萬U，注入肝素10002000u。復(fù)查如股靜脈血流恢復(fù)，腔內(nèi)充盈缺損消失，管壁較光滑，則拔去導(dǎo)管，回病房后繼續(xù)經(jīng)患側(cè)足背靜脈抗凝、溶栓710d；如股靜脈血流不暢，腔內(nèi)仍有充

17、盈缺損，管壁不光滑，則留置溶栓導(dǎo)管。經(jīng)動脈途徑溶栓：以脈沖法緩慢注入肝素3000u，尿激酶25萬u，固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，留置導(dǎo)管。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作留置導(dǎo)管溶栓回病房后以壓力注射泵繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管注入抗凝和溶栓劑，肝素每日用量30005000u，尿激酶每日用量25萬75萬u；導(dǎo)管保留57d，癥狀和體征好轉(zhuǎn)后改從患肢足背靜脈順流溶栓；每日監(jiān)測凝血機(jī)制，調(diào)整尿激酶和肝素用量，防止出血。防止血栓再形成：溶栓治療后常規(guī)口服阿司匹林和潘生丁36個(gè)月。版權(quán)所有，請勿翻錄髂股靜脈血栓，溶栓3d 版權(quán)所有，請勿翻錄版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)并發(fā)癥經(jīng)導(dǎo)管局

18、部溶栓術(shù)并發(fā)癥出血主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出血或血腫形成，甚至為顱內(nèi)出血。應(yīng)視病情嚴(yán)重程度減少或停止肝素和尿激酶治療；測定纖維蛋白原和部分凝血活酶時(shí)間，予以相應(yīng)處理，必要時(shí)可適當(dāng)使用止血?jiǎng)?。肺栓塞：發(fā)生率約1%，置入濾器可有效預(yù)防。感染：在保留導(dǎo)管病例中較為常見。包括穿刺點(diǎn)局部感染和輕度發(fā)熱，發(fā)熱多自留導(dǎo)管后第23天始，可能為血栓溶解所致或?qū)Ч鼙旧韼в兄聼嵩?。定期換藥，盡早拔除導(dǎo)管可使感染較易控制。留置期間常規(guī)使用抗生素，可有效地防止全身感染發(fā)生。版權(quán)所有，請勿翻錄DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)療效評價(jià)經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)療效評價(jià)能降低溶栓劑用量，提高血栓局部藥物濃度，藥物較快滲透到血栓局部，減少出血并發(fā)癥，較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)下肢血液回流，保護(hù)靜脈瓣膜功能，減少并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道成功率為68%100%，病程4周的急性或亞急