神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷

1、神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷運動、感覺、反射 張淑琴運動運動神經(jīng)系統(tǒng)的組成n上運動神經(jīng)元（錐體束）n下運動神經(jīng)元n錐體外系統(tǒng)n小腦系統(tǒng) 上運動神經(jīng)元的解剖及生理n上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） 組成：大錐體細胞-皮質(zhì)脊髓束-皮質(zhì)腦干束n功能：隨意運動n病損：痙攣性癱瘓（中樞性癱瘓）下運動神經(jīng)元的解剖及生理n下運動神經(jīng)元-運動的最后通路n 組成：脊髓前角細胞-脊神經(jīng) 腦神經(jīng)運動核-腦神經(jīng) 功能：隨意運動 病損：遲緩性癱瘓（周圍性癱瘓）錐體外系統(tǒng)系統(tǒng)的解剖及生理n錐體外系統(tǒng)n組成：廣義：紋狀體系統(tǒng)（紋狀體、紅核、黑 質(zhì)、丘腦底核）、前庭小腦系統(tǒng) 狹義：紋狀體系統(tǒng)即基底

2、節(jié)（紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核） 功能：調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運動 病損：肌張力改變、不自主運動運動神經(jīng)系統(tǒng)的解剖及生理n小腦系統(tǒng)n組成：小腦n功能：協(xié)調(diào)隨意運動n病損：共濟失調(diào)、平衡障礙上運動神經(jīng)元的傳導通路大腦額葉中央前回運動區(qū)-大錐體細胞下行軸突形成錐體束(皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)延髓束) 特點: 經(jīng)2級神經(jīng)元傳導(圖2-21)下運動神經(jīng)元的傳導通路E 脊髓前角細胞-脊神經(jīng)E 腦神經(jīng)運動核- 腦神經(jīng)E 是運動沖動到達骨骼肌的唯一途徑1. 癱瘓癱瘓2. 肌萎縮肌萎縮3. 肌張力改變肌張力改變4. 不自主運動不自主運動5. 共濟失調(diào)共濟失調(diào)運動系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷運動系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷

3、1.上運動神經(jīng)元癱瘓r痙攣性癱瘓(spastic paralysis)r中樞性癱瘓(central paralysis)2.下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓-常用分類p弛緩性癱瘓 (flaccid paralysis)p周圍性癱瘓(peripheral paralysis)痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別（上運動神經(jīng)元癱瘓與下運動神經(jīng)元癱瘓）臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣, 偏癱單癱截癱和四肢癱多局限(肌群為主), 或四肢癱(如GBS)肌張力增高, 呈痙攣性癱瘓減低, 呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進, 淺反射消失腱反射減弱或消失, 淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無, 可見輕度廢用性萎縮顯著,

4、早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經(jīng)傳導速度正常, 無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導速度減低, 有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常, 后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變1. 皮質(zhì)型定位診斷-上運動神經(jīng)元性癱瘓v上運動神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn)上運動神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn) 2. 內(nèi)囊型3. 腦干型4. 脊髓型 病變部位病變部位 癱瘓類型癱瘓類型 大腦皮層大腦皮層 單癱單癱 內(nèi)囊內(nèi)囊 偏癱偏癱 腦干腦干 交叉癱交叉癱 脊髓橫斷脊髓橫斷 截癱截癱 前角或神經(jīng)干前角或神經(jīng)干 單癱單癱癱瘓的定位診斷癱瘓的定位診斷1. 皮質(zhì)運動區(qū)v上運動神經(jīng)元病損的定位診斷刺激性病變v對側(cè)軀體相應(yīng)部位局限性陣

5、發(fā)性抽搐，如杰克遜(Jackson)癲癇局限破壞性病損v引起對側(cè)單肢癱v對側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱v大范圍病灶可致偏癱2. 皮質(zhì)下白質(zhì)(放射冠區(qū))放射冠皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質(zhì), 神經(jīng)纖維分布愈分散, 引起對側(cè)單癱愈深部纖維愈集中, 導致對側(cè)不均等性偏癱3. 內(nèi)囊運動纖維最集中出現(xiàn)運動纖維最集中出現(xiàn)“三偏三偏”征征W對側(cè)均等性偏癱 (包括中樞性面癱舌下神經(jīng)癱)W對側(cè)偏身感覺減退W對側(cè)同向性偏盲4. 腦干 交叉性癱瘓 病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱 對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱 (包括病變水平以下對側(cè)腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱) Weber綜合征 Millard-Gubler綜合征

6、Foville綜合征 Jackson綜合征5. 脊髓(1) 脊髓半切損害病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱瘓病變損傷水平以下分離性感覺障礙(圖2-24)p頸膨大以上: 四肢上運動神經(jīng)元癱p頸膨大病變: 雙上肢下運動神經(jīng)元癱&雙下肢上運動 神經(jīng)元癱p胸髓病變: 雙下肢痙攣性截癱p腰膨大病變: 雙下肢弛緩性截癱5. 脊髓(spinal cord)(2) 脊髓橫貫性損害p受損平面以下兩側(cè)肢體癱p完全性感覺障礙p括約肌功能障礙 下運動神經(jīng)元病損的定位診斷 遲緩性癱瘓(下運動神經(jīng)元性癱瘓)（1）周圍神經(jīng)、（2）神經(jīng)叢（3）前根（4）脊髓前角細胞1. 脊髓前角細胞節(jié)段性弛緩性癱無感覺障礙2. 前根節(jié)段性

7、分布弛緩性癱瘓見于髓外腫瘤椎骨病變壓迫脊髓膜炎后根常同時受累伴根性痛節(jié)段性感覺障礙3. 神經(jīng)叢一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓感覺障礙&自主神經(jīng)功能障礙4. 周圍神經(jīng)癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙小結(jié)n上下運動神經(jīng)元組成n上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別n不同部位癱瘓的特點 感覺感覺是作用于感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反應(yīng)感覺分類1 特殊感覺：嗅覺、視覺、味覺、聽覺2 普通感覺（1）淺感覺：是皮膚、粘膜感受的外部感覺,如痛覺、溫度覺、觸覺。（2）深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運動覺、位置覺、振動覺。（3）復合感覺（皮質(zhì)感覺）：實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、皮膚

8、定位覺、重量覺深感覺傳導路 淺感覺傳導路 第1級神經(jīng)元脊神經(jīng)節(jié) 脊神經(jīng)節(jié) 第2級神經(jīng)元薄束核、楔束核 脊髓后角 第3級神經(jīng)元背側(cè)丘腦 背側(cè)丘腦 纖維交叉腦干（丘系交叉)脊髓（前連合上升2-3節(jié)段)解剖及生理n1 感覺的傳導徑路：由三個向心的感覺神經(jīng)元相連而成。n刺激-感覺纖維末梢感受器-后跟神經(jīng)節(jié)-脊髓后角細胞、延髓薄束核、楔束核-丘腦外側(cè)核-內(nèi)囊后肢丘腦輻射-大腦皮層中央后回。解剖及生理n后索包括薄束、楔束，來自下部節(jié)段的纖維組成薄束在內(nèi)，來自上部節(jié)段的纖維組成楔束在外。n脊髓丘腦束的排列則與后索相反，外部傳告來自下部節(jié)段（L、S）的感覺，內(nèi)側(cè)部傳導來自上部節(jié)段（C、T）的感覺n傳導束排列的

9、規(guī)律性對髓內(nèi)髓外疾病的診斷有意義。節(jié)段性感覺支配(圖2-16)n 皮節(jié) 每個感覺根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺 (31個皮節(jié))每個皮節(jié)均由3個后根重疊支配-三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1(1)解剖及生理感覺障礙-解剖學基礎(chǔ)頸腰&骶部脊神經(jīng)前支形成頸叢腰叢&骶叢節(jié)段性支配關(guān)系有助于定位診斷周圍神經(jīng)(體表分布與脊髓的節(jié)段性分布不同)圖2-18, 2-19n神經(jīng)干型感覺障礙神經(jīng)干型感覺障礙n末梢型感覺障礙末梢型感覺障礙n后根型感覺障礙后根型感覺障礙n髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙q后角型q后索型q側(cè)索型q前連合型q脊髓半切型q橫貫型q馬尾圓錐型n腦干型感覺障礙腦干型感

10、覺障礙n丘腦型感覺障礙丘腦型感覺障礙n內(nèi)囊型感覺障礙內(nèi)囊型感覺障礙n皮質(zhì)型感覺障礙皮質(zhì)型感覺障礙感覺障礙的定位診斷1.末梢型四肢對稱性的末端各種感覺障礙2. 神經(jīng)干型受損害的某一神經(jīng)干分布區(qū)各種感覺均減退或消失3.后根型后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙,感覺障礙感覺障礙范圍與神經(jīng)根的分布一致范圍與神經(jīng)根的分布一致前連合型雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性 感覺障礙后角型后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙 (同側(cè)節(jié)段性痛溫覺缺失, 觸覺保留)髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙馬尾圓錐型肛周及會陰部馬鞍狀感覺缺失,馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙伴劇烈

11、疼痛,見于腫瘤或炎癥.髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙脊髓半切綜合征(脊髓半離斷型)(Brown-Sequard syndrome)q 病變平面以下對側(cè)痛溫覺喪失q 同側(cè)深感覺喪失 脊髓橫貫性損害q 病變平面以下全部感覺障礙q見于急性脊髓炎脊髓壓迫癥后期髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙 同側(cè)面部對側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失, 伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征 e.g, 小腦后下動脈閉塞 (Wallenberg綜合征) 病變累及三叉神經(jīng)脊束脊束核&對側(cè) 已交叉的脊髓丘腦側(cè)束5. 交叉型(腦干型)q腦橋中腦丘腦&內(nèi)囊等q大腦皮質(zhì)感覺區(qū)分布較廣q局灶病變僅損及部分感覺6. 偏身型(丘腦、內(nèi)囊型）

12、7. 單肢型(皮質(zhì)型)軀體感覺障礙的分類n1 刺激性癥狀：n（1）感覺過敏（hypersthesia)n（2）感覺倒錯（dysesthesis)n（3）感覺過度（hyperpathia)n（4）感覺異常（paresthesia)n（5）疼痛 包括局部性疼痛、放射性疼痛、擴散性疼痛、牽涉性疼痛。n2 抑制性癥狀 完全性感覺缺失、分離性感覺障礙、皮質(zhì)感覺缺失 。小結(jié)n感覺的分類n感覺的傳導通路n感覺障礙的定位n軀體感覺障礙的分類 反射定義n反射就是神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)機體的活動中，對內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的適宜反應(yīng)，反射活動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是反射弧。分類n1 淺反射：是刺激皮膚、粘膜、角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)

13、。如腹壁反射、提睪反射、跖反射、角膜反射、咽反射和軟腭反射等。n2 深反射：為肌腱和關(guān)節(jié)反射。如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射、陣攣、Hoffmann征、Rossolimo征。n3 病理反射：錐體束征。如巴彬斯基征及等位征、強握反射、脊髓自主反射等n反射弧組成：感受器傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器n深反射q肱二頭肌反射（C56）q肱三頭肌反射（C67）q橈骨骨膜反射（C58）q膝反射（L24）q踝反射（S12）n淺反射q角膜反射q咽反射q腹壁反射（T712）q提睪反射（L12）q跖反射（S12）q肛門反射 （S45）n深反射減弱 & 消失（下運動神經(jīng)元）n深反射增強

14、（上運動神經(jīng)元）：qHoffmann signqRossolimo signn淺反射減弱 & 消失（上 & 下運動神經(jīng)元）n病理反射（上運動神經(jīng)元）qBabinshi signqChaddock signqOppenheim signqGordon signqSchaeffer signqGonda sign脊髓自動反射（防御反應(yīng)）、總體反射反射病損表現(xiàn)及定位診斷小結(jié)n反射的分類 討論定位診斷n女性,9歲,1月來右眼外展不能,左側(cè)上下肢中樞性癱瘓,病變部位在n舌尖向左偏，右側(cè)痙攣性偏癱，右側(cè)可引出Babinski征，病變部位在n某患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時發(fā)現(xiàn)自肩以下左側(cè)深感覺障礙，右

15、側(cè)痛覺與溫度感覺障礙，左上肢為弛緩性癱瘓，左下肢為痙攣性癱瘓，其病變部位在n定位診斷n男，30歲，2個月來感右下肢無力，左下半身麻木。 檢查：左側(cè)乳頭水平以下痛覺、溫度覺減退，右下肢腱反射亢進，右側(cè)可引出Babinski征，右側(cè)髂前上嵴以下音叉震動覺減退，右足趾位置感覺減退。應(yīng)考慮n某患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時發(fā)現(xiàn)左眼不能睜開，翻開左眼時左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，左眼球處于外下斜位，示齒時嘴向左側(cè)歪斜，伸舌偏向右方，右側(cè)痙攣性偏癱，其病變部位在定位診斷n患者女性 65歲 自述“半身不遂”。左上、下肢癱瘓，肌張力，腱反射亢進，無肌萎縮；左側(cè)腹壁反射消失，病理反射()；左半身(包括頭面部)各種感覺消失；雙眼左半視野偏盲；發(fā)笑時，口角歪向右側(cè)，伸舌時，舌尖偏向左側(cè)，舌肌肌萎縮；余()n患者：男性 成人 嗜煙，自述右手食、中指末節(jié)相鄰部位潰爛而不感疼痛。兩上肢及乳頭平面以上痛溫覺消失；余()定位診斷n患者：男性 半年前背部曾受外傷。右腿癱瘓，肌張力，無肌萎縮；右膝跳反射亢進，