抗菌藥物管理分析 (2)

1、抗菌藥物管理分析 (2) 為什么要制定為什么要制定一、名詞解釋一、名詞解釋抗感染藥物抗感染藥物:包括治療：包括治療：細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒立克次體立克次體真菌真菌 螺旋體螺旋體衣原體衣原體 支原體支原體原蟲原蟲 蠕蟲蠕蟲等生物因子等生物因子所致感染的所致感染的藥物藥物.抗微生物藥物抗微生物藥物:不包括抗原蟲不包括抗原蟲.蠕蟲等生物因蠕蟲等生物因 子所致感染的藥物子所致感染的藥物.抗生素抗生素:具有抑菌或殺菌作用的微生物產(chǎn)物具有抑菌或殺菌作用的微生物產(chǎn)物. 如：青霉素如：青霉素-從青霉菌培養(yǎng)液中獲得的從青霉菌培養(yǎng)液中獲得的 一種抗生素（活性物質(zhì)）。一種抗生素（活性物質(zhì)）。 四環(huán)素四環(huán)素-從鏈霉菌屬發(fā)

2、酵液中從鏈霉菌屬發(fā)酵液中 分離獲得抗生素。分離獲得抗生素。 慶大霉素慶大霉素-從放線菌屬小單胞菌發(fā)酵從放線菌屬小單胞菌發(fā)酵 后獲得的抗生素后獲得的抗生素 抗菌藥物抗菌藥物: 具有抑菌或殺菌作用的微生具有抑菌或殺菌作用的微生 物產(chǎn)物和化學(xué)合成制劑物產(chǎn)物和化學(xué)合成制劑.青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類頭霉素類頭霉素類 氨基糖苷類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類 多肽類多肽類利福霉素類利福霉素類 喹諾酮類喹諾酮類磺胺胺類磺胺胺類呋喃類呋喃類咪唑類咪唑類硝唑類硝唑類+ 糸指在糸指在有明確指征有明確指征前提下選用前提下選用適宜適宜的抗的抗菌藥物，并采用菌藥物，并采用

3、適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶踢m當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)，以達(dá)到殺滅病原微生物和（或）控制感染的目的；到殺滅病原微生物和（或）控制感染的目的；同時(shí)采取各種措施以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力同時(shí)采取各種措施以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力防止各種不良反應(yīng)防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生的發(fā)生摘自戴自英主編的摘自戴自英主編的實(shí)用抗菌藥物學(xué)實(shí)用抗菌藥物學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理基于以抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理基于以下兩方面：下兩方面：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物；、有無指征應(yīng)用抗菌藥物；2、選用品種及及給藥方案是否、選用品種及及給藥方案是否 正確合理。正確合理。目前不合理用藥主要表現(xiàn)目前不合理用藥主要表

4、現(xiàn) 病原學(xué)診斷少病原學(xué)診斷少,經(jīng)驗(yàn)用藥多，盲目性大；經(jīng)驗(yàn)用藥多，盲目性大； 用藥指征不明確；聯(lián)合用藥比例高用藥指征不明確；聯(lián)合用藥比例高; 選藥針對性不強(qiáng)；選藥針對性不強(qiáng)； 劑量過大或過小；療程過長或過短；劑量過大或過?。化煶踢^長或過短； 換藥過于頻繁；換藥過于頻繁； 藥物不良反應(yīng)和療效觀察指標(biāo)不明確藥物不良反應(yīng)和療效觀察指標(biāo)不明確; 同類化學(xué)結(jié)構(gòu)的商品多同類化學(xué)結(jié)構(gòu)的商品多,缺少綜合評估缺少綜合評估 將抗菌藥物當(dāng)為普通將抗菌藥物當(dāng)為普通“退熱藥退熱藥”. 需要進(jìn)行規(guī)范化管理需要進(jìn)行規(guī)范化管理摘自摘自宣貫手冊前言宣貫手冊前言需要延緩細(xì)菌需要延緩細(xì)菌耐藥速度耐藥速度延長抗菌藥物延長抗菌藥物有效使

5、用期有效使用期化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 G-桿菌、金葡菌桿菌、金葡菌 PNC 氨基糖苷氨基糖苷 一、一、 二代頭胞菌素二代頭胞菌素 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 MRSA 廣譜青霉素廣譜青霉素 三代頭胞菌素三代頭胞菌素 耐藥耐藥G+球菌、超廣譜酶菌球菌、超廣譜酶菌 亞胺培南萬古霉素亞胺培南萬古霉素 真菌、真菌、VISA、VRE、PRP、MDRB耐藥變遷耐藥變遷罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素接觸抗生素 xxxxxxxxxx減少由于不合理用藥所致的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)-皮疹、休克、喉頭水腫毒性反應(yīng)-肝、腎、血液、神經(jīng)菌群失調(diào)-二重感染需要有明確的觀察指標(biāo)和及時(shí)的處理措施研制開發(fā)一

6、個(gè)新藥需要研發(fā)費(fèi)用約10億美元，時(shí)間花10年，而細(xì)菌產(chǎn)生耐藥只需要兩年。減少資源浪費(fèi)，降低醫(yī)藥費(fèi)用減少菌群失調(diào)所致二重感染縮短平均住院日減少單病種平均住院費(fèi)用提高治療率、降低死亡率提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全 對抗菌藥物管理相關(guān)的文件對抗菌藥物管理相關(guān)的文件1、衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)醫(yī)院感染管理規(guī)范、衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的通知（試行）的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000431號號 第六章第六節(jié)第第六章第六節(jié)第47-48條條 抗感染藥物應(yīng)用的管理抗感染藥物應(yīng)用的管理2、國藥監(jiān)安、國藥監(jiān)安2001438號號 關(guān)于加強(qiáng)藥物濫用監(jiān)測工作的通知關(guān)于加強(qiáng)藥物濫用監(jiān)測工作的通知3藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范藥物臨

7、床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范 國家食品藥品監(jiān)督管理局命令國家食品藥品監(jiān)督管理局命令 第第3號號 2003 .8.64 關(guān)于開展加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管促進(jìn)合理用關(guān)于開展加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管促進(jìn)合理用藥宣傳活動的通知藥宣傳活動的通知國食藥監(jiān)安國食藥監(jiān)安2003286號號5關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知管促進(jìn)合理用藥的通知國食藥監(jiān)安國食藥監(jiān)安2003289號號5藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法2004.3.4國家食品藥品監(jiān)督管理局命令國家食品藥品監(jiān)督管理局命令 第七號第七號 6 衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號號關(guān)于施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原關(guān)于

8、施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知則的通知 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部 三、三、醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)院感染管理規(guī)范要求要求第第47條條: 1、建立應(yīng)用管理制度、建立應(yīng)用管理制度. 2、抗感染藥物應(yīng)用率力爭、抗感染藥物應(yīng)用率力爭50%以下以下. 3、有抗感染專家或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參加、有抗感染專家或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參加 抗菌藥物管理和會診咨詢抗菌藥物管理和會診咨詢. 4、提高標(biāo)本送檢率和定期細(xì)菌藥敏統(tǒng)計(jì)、提高標(biāo)本送檢率和定期細(xì)菌藥敏統(tǒng)計(jì). 5 、開展應(yīng)用調(diào)查及耐藥菌監(jiān)測開展應(yīng)用調(diào)查及耐藥菌監(jiān)測. 第第48條抗感染藥物應(yīng)用原則條抗感染藥物應(yīng)用原則 1 合理應(yīng)用指征合理應(yīng)

9、用指征 2 個(gè)體化方案個(gè)體化方案 3 適當(dāng)療程適當(dāng)療程.劑量劑量 4 降低費(fèi)用降低費(fèi)用第第49條條 應(yīng)用建議應(yīng)用建議1、 病毒感染不用病毒感染不用.2 、正確手術(shù)預(yù)防用藥、正確手術(shù)預(yù)防用藥3、 限制局部用藥限制局部用藥4、強(qiáng)調(diào)綜合治療、強(qiáng)調(diào)綜合治療.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則主抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則主 要內(nèi)容包括四部分要內(nèi)容包括四部分抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 第二部分管理第二部分管理4、管理督查、管理督查建全管理機(jī)構(gòu)建全管理機(jī)構(gòu)制定實(shí)施細(xì)則制定實(shí)施細(xì)則-指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 +本單位或地區(qū)實(shí)際情況本單位或地區(qū)實(shí)際情況培訓(xùn)督導(dǎo)培訓(xùn)督導(dǎo)杜絕處方回扣杜絕處方回扣 5管理措施舉例管

10、理措施舉例1、管理狀況、管理狀況 CDC ：有耐藥監(jiān)測體系：有耐藥監(jiān)測體系 有抗菌藥物指南有抗菌藥物指南 4 (湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院)主要措施主要措施 健全管理體制組織健全管理體制組織醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會藥事管理委員會抗菌菌藥物管理小組抗菌菌藥物管理小組感染科感染科檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科藥劑科藥劑科臨床科臨床科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部護(hù)理部門診部門診部A.醫(yī)院感染委員會醫(yī)院感染委員會 組織召開醫(yī)院感染委員會組織召開醫(yī)院感染委員會 討論修改抗菌藥物管理方案討論修改抗菌藥物管理方案 督促管理小組工作督促管理小組工作 討論調(diào)整藥物品種討論調(diào)整藥物品種明確管理職責(zé)明確管理職責(zé)A抗菌藥物管理小

11、組職責(zé)抗菌藥物管理小組職責(zé)制定、修改管理方案；制定、修改管理方案；熟悉抗菌藥物和病原菌相關(guān)知識；熟悉抗菌藥物和病原菌相關(guān)知識；了解上級衛(wèi)生行政管理要求；了解上級衛(wèi)生行政管理要求；咨詢、培訓(xùn)、會診；咨詢、培訓(xùn)、會診；定期總結(jié)、質(zhì)量控制和信息反饋。定期總結(jié)、質(zhì)量控制和信息反饋。B 抗菌藥物管理協(xié)作小組職責(zé)抗菌藥物管理協(xié)作小組職責(zé) 掌握信息掌握信息,了解臨床需求了解臨床需求; 培訓(xùn)培訓(xùn).會診會診.咨詢咨詢; 修改制定管理措施修改制定管理措施; 調(diào)查應(yīng)用情況調(diào)查應(yīng)用情況; 通過種種形式進(jìn)行信息反饋通過種種形式進(jìn)行信息反饋C、臨床管理小組：、臨床管理小組：根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定科室用藥方案；根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定科

12、室用藥方案；組織學(xué)習(xí)督促檢查；組織學(xué)習(xí)督促檢查；根據(jù)存在問題討論改進(jìn)措施。根據(jù)存在問題討論改進(jìn)措施。 2 制定管理?xiàng)l例制定管理?xiàng)l例(或措施或措施) 以本底情況為基礎(chǔ)以本底情況為基礎(chǔ)以經(jīng)典著作為藍(lán)本以經(jīng)典著作為藍(lán)本以國內(nèi)外先進(jìn)水平和管理規(guī)以國內(nèi)外先進(jìn)水平和管理規(guī)范要求為目標(biāo)范要求為目標(biāo)措施制定由下而上措施制定由下而上督查培訓(xùn)由下而下督查培訓(xùn)由下而下所制定所制定出的方出的方案具有案具有科學(xué)性科學(xué)性.指導(dǎo)性指導(dǎo)性.先進(jìn)性先進(jìn)性.實(shí)用性實(shí)用性施實(shí)細(xì)則內(nèi)容施實(shí)細(xì)則內(nèi)容 原則原則 指征指征 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 改藥時(shí)限改藥時(shí)限.療程療程獎懲措施獎懲措施 3 宣傳培訓(xùn)宣傳培訓(xùn) 不同專業(yè)不同專業(yè) 不同層次不同層

13、次 由淺入深由淺入深 不同時(shí)期不同時(shí)期采用授課采用授課.講座講座.發(fā)資料發(fā)資料.討論討論.考考試試.知識竟賽等于形式知識竟賽等于形式.4.咨詢會診咨詢會診了解臨床需求了解臨床需求了解各科疾病特點(diǎn)了解各科疾病特點(diǎn)了解各科各部位感染的病原學(xué)情況了解各科各部位感染的病原學(xué)情況相互交流經(jīng)驗(yàn)相互交流經(jīng)驗(yàn)5.調(diào)查調(diào)查了解管理方案執(zhí)行情況了解管理方案執(zhí)行情況了解培訓(xùn)效果了解培訓(xùn)效果了解存在問題了解存在問題了解抗菌藥物了解抗菌藥物/總費(fèi)用比例總費(fèi)用比例6.信息反饋信息反饋本科室內(nèi)資料本科室內(nèi)資料全院或外院資料全院或外院資料推薦參考資料推薦參考資料扣分分值及扣分原因扣分分值及扣分原因 湘雅醫(yī)院抗菌藥物使用率湘雅

14、醫(yī)院抗菌藥物使用率(出院病例調(diào)查出院病例調(diào)查)橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查住院病人和門診病人抗菌藥物住院病人和門診病人抗菌藥物 日使用率日使用率(%) 住院病人住院病人 門診病人門診病人年度年度 使用率使用率 年度年度 使用率使用率2.為什么要限制局部預(yù)防用藥為什么要限制局部預(yù)防用藥?藥物對皮膚粘膜有剌激藥物對皮膚粘膜有剌激,影響影響 傷口愈合傷口愈合;傷口有炎性滲出物或壞死組織傷口有炎性滲出物或壞死組織,與與 藥物可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)藥物可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng);傷口局部傷口局部PH和氧濃度低影響藥物和氧濃度低影響藥物 抗菌活性抗菌活性;傷口換藥一般傷口換藥一般gd或或god,而藥物半而藥物半 衰期衰期1.5h

15、左右左右,長時(shí)間低濃度誘導(dǎo)耐藥長時(shí)間低濃度誘導(dǎo)耐藥.3.為什么為什么-內(nèi)酰胺類藥物要分次給內(nèi)酰胺類藥物要分次給,而而 氨基糖苷類可一日一次氨基糖苷類可一日一次?因?yàn)橐驗(yàn)?內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴型藥內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴型藥 物物,抗菌藥物濃度在抗菌藥物濃度在MIC以上時(shí)不再隨以上時(shí)不再隨 藥物濃度增高而加強(qiáng)藥物濃度增高而加強(qiáng),其殺菌率與藥細(xì)其殺菌率與藥細(xì) 菌接觸時(shí)間呈正比菌接觸時(shí)間呈正比.氨基糖苷類為濃度依賴型藥物氨基糖苷類為濃度依賴型藥物,抗抗 菌活性隨濃度增高而增強(qiáng)菌活性隨濃度增高而增強(qiáng).PAE長長4.抗菌治療效果不好的常見原因抗菌治療效果不好的常見原因?所選藥物抗菌譜未能含蓋該感染菌所選藥物抗菌譜未能含蓋該感染菌;細(xì)菌對該抗菌藥物耐藥細(xì)菌對該抗菌藥物耐藥;藥物劑量小或組織濃度低藥物劑量小或組織濃度低;溶媒應(yīng)用不當(dāng)溶媒應(yīng)用不當(dāng);如青霉素如青