老視眼矯治進(jìn)展

1、老視眼矯治進(jìn)展老視眼群體有多大？ 按Lindstrom的流行病學(xué)調(diào)研和估計(jì)，成人中接近30%為老視眼；全球老視人數(shù)估摸10億。 其中一半為正視眼，屈光在0.75 D 和 +0.75 D之間；近視和遠(yuǎn)視各占25%，30%有1D以上的散光。 上述人群閱讀和近距離工作都需要老視屈光矯正。 老視眼矯正的技術(shù)路線 老視框架眼鏡 雙焦或多焦角膜接觸鏡 CK和激光角膜重塑術(shù) 人工晶體植入 多焦點(diǎn)人工晶體 調(diào)節(jié)性人工晶體老視框架眼鏡 漸進(jìn)性多焦眼鏡 emPower電子眼鏡漸進(jìn)性多焦眼鏡 發(fā)明于1950年代后期，經(jīng)過更新?lián)Q代，已日臻完善。 同時(shí)滿足遠(yuǎn)、中、近三個(gè)距離的視覺需要。 有遠(yuǎn)用、近用、過渡和像差四個(gè)區(qū)。

2、 目前法國老年人中有48、中國老年人中僅0.2%配戴漸進(jìn)多焦眼鏡。 國內(nèi)尚未普及的原因：價(jià)格太貴；驗(yàn)光配鏡技術(shù)只有頂級(jí)眼鏡店才能掌控。漸進(jìn)性多焦眼鏡 emPower電子眼鏡 眼鏡的光學(xué)器件受電子裝置驅(qū)動(dòng)，允許整個(gè)鏡片改變距離看近距離物件，或者自動(dòng)調(diào)節(jié)注視位置。 充電的電池密封，防水防潮，電池壽命長，一次充電能使用2-3天。 外形與普通框架眼鏡相似，有多種款式框架可供選擇。2011年4月已在美國上市。emPower電子眼鏡多焦點(diǎn)角膜接觸鏡 類型：有雙焦和漸進(jìn)性多焦兩種，前者像雙光老花眼鏡，看遠(yuǎn)、看近的兩個(gè)光區(qū)截然分開；后者如同漸進(jìn)性框架眼鏡，鏡片度數(shù)漸進(jìn)性改變，滿足雙眼從遠(yuǎn)到近的視覺需要。 材質(zhì)

3、：有軟性、硬性透氣性和軟硬混合雜交性三種，后者鏡片中央為硬性透氣中心，周邊部分為軟性親水性材質(zhì)，配戴更舒適，矯治效果更好。 配戴時(shí)間：分日戴和日夜長戴兩種。雙焦與多焦接觸鏡性能比較 雙焦接觸鏡能為駕駛和閱讀提供良好視力，但無法滿足中距離工作需要，其功能相當(dāng)于雙光老花鏡。 多焦接觸鏡不但能看遠(yuǎn)、看近，同時(shí)還能讓電腦下工作輕松自如。 美中不足的是，中老年人淚液分泌量偏少，長戴接觸鏡不合正常生理需求。多焦接觸鏡功能發(fā)展和應(yīng)用選擇 先前，軟性多焦接觸鏡無法矯正散光，患者只能選擇硬性透氣性或軟硬混合性多焦接觸鏡； 而今，應(yīng)用托力克鏡片設(shè)計(jì)，軟性多焦接觸鏡也能矯正散光； 自感雙眼戴鏡不舒適或矯正視力不理想

4、者，可選用單眼視接觸鏡。多焦接觸鏡的設(shè)計(jì)工藝左: 轉(zhuǎn)譯設(shè)計(jì)中，上方看遠(yuǎn)，下方看近，底部邊緣扁平，確 保鏡片在眨眼時(shí)不受眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的影響；中: 同軸設(shè)計(jì)中，中腰區(qū)負(fù)責(zé)看近，周邊區(qū)看遠(yuǎn)，但兩者可 以逆轉(zhuǎn)； 右: 非球面設(shè)計(jì)，看近和看遠(yuǎn)區(qū)均鄰近瞳孔區(qū)。接觸鏡單眼視矯正 以主視眼看遠(yuǎn)，非主視眼看近。 確定主視眼：通常裸眼視力良好眼為主視眼；兩眼視力相同者，主使右手者右眼為主視眼；左撇子左眼為主視眼。 單眼視矯正的優(yōu)點(diǎn)是正視眼老視患者兼顧看遠(yuǎn)看近要求但花費(fèi)減半。 有些屈光不正患者，主視眼配戴單焦接觸鏡看遠(yuǎn)，非主視眼配戴多焦接觸鏡主司中、近距離視覺效果更好。傳導(dǎo)性角膜成形 傳導(dǎo)性角膜成形（conductiv

5、e keratoplasty,CK）是一種低能量射頻重塑角膜前表面的手術(shù)，主要用于矯正低中度遠(yuǎn)視和老視。 原理：使用一根直徑90m、長450m的不銹鋼探針將射頻能量傳導(dǎo)至角膜基質(zhì)。中周邊淺、中基質(zhì)層膠原受熱皺縮形成的合力，迫使角膜中央?yún)^(qū)前表面變陡，近視力增加。 CK 屬單眼視矯正老視范疇。如果患者雙眼視力良好，只需以非主視眼施術(shù)，不影響主視眼看遠(yuǎn)。傳導(dǎo)性角膜成形CK的老視矯治效果Nichamin醫(yī)生做過一個(gè)45例術(shù)后隨訪，術(shù)后6個(gè)月，79%雙眼非矯正近視力J2；72%雙眼最佳矯正視力 20/20，近視力 J2； 95% 雙眼非矯正視力 20/40，近視力 J3。隨著時(shí)間推移，近視力有衰減趨向。

6、滿意度：術(shù)后6個(gè)月，75% 患者非常滿意，20%感覺一般，5%不滿意。CK禁忌癥 佩帶心臟起搏器者，因?yàn)镃K的手術(shù)裝備可能會(huì)對(duì)心臟起搏器的電子裝置產(chǎn)生干擾，誘發(fā)不良影響； 難以控制的角結(jié)膜干燥癥； 糖尿病和有班痕疙瘩病史者。準(zhǔn)分子激光矯正老視老視性LASIK INTRACOR SUPRACOR老視性LASIK 單眼視仍然是老視性LASIK 中唯一可行性矯正手術(shù)。術(shù)后可能丟失最佳矯正視力和降低對(duì)比敏感度。 有一種稱為PresbyMax的老視性LASIK ，能矯正7 D 到 +4 D患者的老視，散光矯正幅度達(dá)到2D。 PresbyMax已在印度應(yīng)用。欠缺是術(shù)后頭幾個(gè)月遠(yuǎn)視力稍許減退，近視力也可能隨

7、時(shí)間推移衰減。 INTRACOR IntraCor 是一種飛秒激光角膜基質(zhì)內(nèi)老視矯正術(shù)。 目前還未獲得FDA 批準(zhǔn)；早期臨床研究在歐洲和南美完成；我國香港已引進(jìn)。 所用飛秒激光裝備為德國生產(chǎn) (Technolas Perfect Vision, Munich, Germany)。INTRACOR IntraCor全過程在角膜內(nèi)進(jìn)行，不累及角膜上皮和前彈力膜，故不會(huì)有與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后不適和感染風(fēng)險(xiǎn)亦大大降低。 IntraCor飛秒激光術(shù)后角膜厚度基本不變，不會(huì)像LASIK 那樣可能引發(fā)罕見但極其嚴(yán)重的角膜擴(kuò)張。 目前IntraCor的臨床應(yīng)用，還僅限于老視矯正。INTRACOR 老視矯

8、治原理：飛秒激光在角膜基質(zhì)層構(gòu)建一系列同軸環(huán)，使中央?yún)^(qū)角膜曲度變陡屈光力增加，便于閱讀和近距離工作。 中央視近區(qū)開外，角膜逐漸改變形狀，景深擴(kuò)大，便于電腦下工作。 最大同軸環(huán)以外的角膜區(qū)域，激光將角膜形狀塑造成視遠(yuǎn)區(qū)，便于看清遠(yuǎn)距離景物。IntraCor vs 老視性LASIK IntraCor無瓣，基本上是一種非侵入性手術(shù)。安全高效；未矯正遠(yuǎn)視力極少丟失；多數(shù)未矯正近視力和遠(yuǎn)視力達(dá)到或超過20/25。 所有患者均有虹視現(xiàn)象，特別在夜間；但只有個(gè)別病人報(bào)告因虹視夜間不敢駕駛。虹視現(xiàn)象會(huì)隨時(shí)間推移逐漸消退，至術(shù)后1年時(shí)， 僅少數(shù)病人仍注意到有虹視現(xiàn)象。 第2個(gè)IntraCor 研究，被手術(shù)眼均為

9、非主視眼。術(shù)后3個(gè)月平均非矯正近視力，從術(shù)前的20/100 進(jìn)步到20/40 以上，54%以上非矯正遠(yuǎn)視力保持在20/25以上，能夠不戴眼鏡閱讀報(bào)紙。INTRACOR老視矯正示意SupraCor SupraCor (Technolas Perfect Vision)是一種飛秒激光老視矯正術(shù)。 適應(yīng)癥含蓋遠(yuǎn)視、正視、近視和LASIK術(shù)后的屈光誤差。 其他的老視激光矯正，都會(huì)在瞳孔區(qū)內(nèi)留下影響視覺的象差，只有SupraCor提供良好的近視力，不受象差干擾。SupraCor 老視矯治術(shù)后，遠(yuǎn)近視力俱佳，也能看清中距離景物； 不同于一般的單眼視矯正過程，雙眼視覺不受干擾； SupraCor還沒有獲得F

10、DA核準(zhǔn)，有興趣應(yīng)用者須與公司代理機(jī)構(gòu)洽談。SUPRACOR矯正老視示意SUPRACOR矯正老視示意SupraCor近期術(shù)后結(jié)果 Zaldivar等報(bào)告12例老視矯正結(jié)果，患者年齡40 - 55 歲；均為近視或近視散光眼； 術(shù)后3 個(gè)月術(shù)眼平均非矯正視力20/30； 雙眼同視非矯正視力達(dá)到20/20 ，近視力 20/16。人工晶體植入多焦點(diǎn)人工晶體調(diào)節(jié)性人工晶體多焦點(diǎn)人工晶體 已經(jīng)白內(nèi)障的老視患者，多焦或調(diào)節(jié)性人工晶體應(yīng)屬標(biāo)準(zhǔn)化治療。 晶體透明的老視眼，采用額外性晶體置換手術(shù)矯治老視，理論上可行，實(shí)際手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有可能引發(fā)眼內(nèi)炎和網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。 其潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越激光角膜重塑術(shù)。多焦點(diǎn)

11、人工晶體 類型：多焦人工晶體有衍射性和折射性兩種類型。 衍射性多焦人工晶體,將光線分離為遠(yuǎn)和中/近兩個(gè)焦距。與折射性人工晶體相比，衍射性多焦人工晶體光學(xué)質(zhì)量更高，臨床效果更好，目前老視矯正中植入的多焦人工晶體約占75%。 應(yīng)用最為廣泛的要數(shù)Alcon公司的 ReSTOR 和AMO公司的 Tecnis多焦人工晶體。 Restor個(gè)性化選擇 Restor是臨床應(yīng)用最多的衍射性多焦人工晶體的主要代表，遠(yuǎn)、近視力俱佳。美中不足是只有兩個(gè)成像清晰點(diǎn)，導(dǎo)致中距離視力欠佳。 補(bǔ)救的辦法是，選擇晶體時(shí)要充分考慮患者的實(shí)際需求和教育程度：一般患者選擇+3.00D 型，能兼顧近、中距離視力。對(duì)要求做精細(xì)近距離工作

12、的患者，選用+4.00D型，術(shù)后近視力較好，但中距離視力稍差。多焦點(diǎn)人工晶體的瑕疵 聚焦光束無分離，是多焦人工晶體引發(fā)虹視、眩光和高閃光的癥結(jié)所在。虹視和眩光影響夜間駕駛，在暗光下瞳孔擴(kuò)大，會(huì)受到不同程度的眩光困擾。 角膜散光，理論上散光應(yīng)小于1.00D，如果散光1.00D,可考慮角膜緣松弛切開或LASIK予以矯正。 高象差角膜(如偏離中心切削、高球面像差)的老視患者，不適合植入多焦人工晶體。三種多焦點(diǎn)晶體性能比較 ReSTOR ReZoom TECNIS 閱讀較舒適 遠(yuǎn)、中距離清晰度較好 暗光下對(duì)比敏感度較好老視和晶體調(diào)節(jié)機(jī)制 調(diào)節(jié)性人工晶體模擬正常年輕人的自然晶體，睫狀肌產(chǎn)生0.5mm幅度

13、的運(yùn)動(dòng)，就能使自然晶體產(chǎn)生3D以上的調(diào)節(jié)力。 但要使閱讀時(shí)感到舒適，則需要6 - 8 D的調(diào)節(jié)力（相當(dāng)于30歲年輕人的調(diào)節(jié)力）。因?yàn)殚喿x時(shí)50-60% 的調(diào)節(jié)力用來避免調(diào)節(jié)疲勞。 真正用于聚焦33厘米距離物象所需要的調(diào)節(jié)力僅需3.00 D。 看遠(yuǎn)時(shí)睫狀肌松弛，附著于晶體周邊的懸韌帶緊張，囊袋受牽拉晶體變扁；看近時(shí)睫狀肌收縮，懸韌帶松弛晶體前移變厚，調(diào)節(jié)力增高便于閱讀。年輕人晶體調(diào)節(jié)機(jī)制示意單焦人工晶體為何調(diào)節(jié)力低下？ 人工晶體只能通過位置前移增強(qiáng)調(diào)節(jié)力，實(shí)際能產(chǎn)生的調(diào)節(jié)力0.5D ，故看近時(shí)必需配戴眼鏡。 理論上，一個(gè) 19D人工晶體沿光軸前移1mm，將產(chǎn)生 2mm，這是普通的人工晶體無法實(shí)現(xiàn)

14、的目標(biāo)。 只有調(diào)節(jié)性人工晶體，才能滿足近乎生理的視覺需要。調(diào)節(jié)性人工晶體 從理論上講，調(diào)節(jié)性人工晶體設(shè)計(jì)上模擬年輕人的自然晶體，是老年性白內(nèi)障患者最理想的選擇。 盡管多焦人工晶體，能使90%的患者看近物無需戴眼鏡。但降低患者的對(duì)比敏感度，只有調(diào)節(jié)性人工晶體最符合生理需要。調(diào)節(jié)性人工晶體Crystalens Crystalens 是一種單光調(diào)節(jié)性人工晶體，也是目前美國唯一批準(zhǔn)上市的調(diào)節(jié)性人工晶體。 植入眼在看遠(yuǎn)時(shí)，人工晶體位于囊袋后部 ，看中/近距離目標(biāo)時(shí)，Crystalens位置前移。植入Crystalens后調(diào)節(jié)示意看遠(yuǎn)時(shí)，Crystalens位于囊袋后部 看中/近距離時(shí)，Crystalen

15、s位置前移 Crystalens的實(shí)際效果 與單焦人工晶體比較，中距離視力改善。 植入眼實(shí)際調(diào)節(jié)力增強(qiáng)在1.00- 1.50 D之間，閱讀時(shí)仍需戴鏡。 非矯正近視力不如多焦人工晶體。 此外，調(diào)節(jié)性人工晶體植入以后，隨著時(shí)間的遷延，晶體囊袋的纖維化和渾濁化，也會(huì)降低調(diào)節(jié)性人工晶體實(shí)際所能提供的調(diào)節(jié)力。正在研制中的調(diào)節(jié)性人工晶體 雙光晶體Synchrony（AMO） Tetraflex (美國Lenstec) 中文名福來視，產(chǎn)品經(jīng)過歐洲CE認(rèn)證。 FluidVision (Power Vision) 8/11/2009美國注冊(cè). 1CU (Human Optics) NuLens具10D調(diào)節(jié)力。

16、總結(jié)和展望 將來白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)該常規(guī)考慮到老視矯正成分。 只要是功能允許，就應(yīng)該讓病人術(shù)后獲得滿意的遠(yuǎn)視力和近視力。 技術(shù)路線：白內(nèi)障患者理想的矯正途徑應(yīng)該是通過人工晶體途徑而非角膜途徑； 多焦晶體尚存在炫光現(xiàn)象和對(duì)比敏感度下降等不足，調(diào)節(jié)性人工晶體Crystalens功能不足。總結(jié)和展望 老視性LASIK造成遠(yuǎn)視力降低，單眼視致立體視覺下降。 從保護(hù)人體組織結(jié)構(gòu)和生理學(xué)功能著眼，兩種飛秒激光老視矯正術(shù)：IntanraCor和SupraCor具備潛在性發(fā)展優(yōu)勢(shì)。 雙光調(diào)節(jié)性晶體 Synchrony（ 1 - 2.5 D）和NuLens（10 D ）值得期待。謝謝您的光臨和指點(diǎn)漸進(jìn)性多焦眼鏡 發(fā)明

17、于1950年代后期，經(jīng)過更新?lián)Q代，已日臻完善。 同時(shí)滿足遠(yuǎn)、中、近三個(gè)距離的視覺需要。 有遠(yuǎn)用、近用、過渡和像差四個(gè)區(qū)。 目前法國老年人中有48、中國老年人中僅0.2%配戴漸進(jìn)多焦眼鏡。 國內(nèi)尚未普及的原因：價(jià)格太貴；驗(yàn)光配鏡技術(shù)只有頂級(jí)眼鏡店才能掌控。多焦點(diǎn)角膜接觸鏡 類型：有雙焦和漸進(jìn)性多焦兩種，前者像雙光老花眼鏡，看遠(yuǎn)、看近的兩個(gè)光區(qū)截然分開；后者如同漸進(jìn)性框架眼鏡，鏡片度數(shù)漸進(jìn)性改變，滿足雙眼從遠(yuǎn)到近的視覺需要。 材質(zhì)：有軟性、硬性透氣性和軟硬混合雜交性三種，后者鏡片中央為硬性透氣中心，周邊部分為軟性親水性材質(zhì)，配戴更舒適，矯治效果更好。 配戴時(shí)間：分日戴和日夜長戴兩種。雙焦與多焦接觸

18、鏡性能比較 雙焦接觸鏡能為駕駛和閱讀提供良好視力，但無法滿足中距離工作需要，其功能相當(dāng)于雙光老花鏡。 多焦接觸鏡不但能看遠(yuǎn)、看近，同時(shí)還能讓電腦下工作輕松自如。 美中不足的是，中老年人淚液分泌量偏少，長戴接觸鏡不合正常生理需求。多焦接觸鏡的設(shè)計(jì)工藝左: 轉(zhuǎn)譯設(shè)計(jì)中，上方看遠(yuǎn)，下方看近，底部邊緣扁平，確 保鏡片在眨眼時(shí)不受眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的影響；中: 同軸設(shè)計(jì)中，中腰區(qū)負(fù)責(zé)看近，周邊區(qū)看遠(yuǎn)，但兩者可 以逆轉(zhuǎn)； 右: 非球面設(shè)計(jì)，看近和看遠(yuǎn)區(qū)均鄰近瞳孔區(qū)。CK的老視矯治效果Nichamin醫(yī)生做過一個(gè)45例術(shù)后隨訪，術(shù)后6個(gè)月，79%雙眼非矯正近視力J2；72%雙眼最佳矯正視力 20/20，近視力 J2； 95% 雙眼非矯正視力 20/40，近視力 J3。隨著時(shí)間推移，近視力有衰減趨向。滿意度：術(shù)后6個(gè)月，75% 患者非常滿意，20%感覺一般，5%不滿意。IN