結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科診治

1、【病例討論】結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科綜合治療1【一般資料】： 性別：男 年齡：45歲 體重：70公斤 身高：175cm【主訴】：左下腹部隱痛2月，肛門(mén)停止排氣排便2天 【病史】： 2月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹隱痛，伴有大便變細(xì)，次數(shù)增多，34次/天，不規(guī)律，偶見(jiàn)血便，未予診治，2天前，腹痛加重，伴有腹脹，肛門(mén)停止排氣排便，發(fā)病來(lái)，體重下降不明顯?！倔w檢】： 神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)，腹部膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹未觸及明顯包快，左下腹伴有深壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及腫大，murphy征（），移動(dòng)性濁音（）?！据o助檢查】：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部CT（急診平掃）:“乙狀結(jié)腸

2、占位，肝占位，考慮結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移” 【診斷】：1、急性完全性機(jī)械性腸梗阻 2、乙狀結(jié)腸占位：結(jié)腸癌？ 3、肝多發(fā)占位：結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移？【擬診討論】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急診入院待腸鏡病理證實(shí)?！捐b別診斷】： 1、結(jié)腸良性占位GIST:腔外占位多見(jiàn)，需超聲內(nèi)鏡鑒別，病理未見(jiàn)癌組織，查血CEA、CA199多正常2、原發(fā)性肝癌: 需增強(qiáng)CT鑒別，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高?！局委熃?jīng)過(guò)】： 20071101急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查：乙狀結(jié)腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見(jiàn)3個(gè)直徑約2cm轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，結(jié)合術(shù)前CT,考慮肝轉(zhuǎn)移可能，行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無(wú)水酒精注

3、射術(shù)+預(yù)防性回腸造瘺術(shù)”。 術(shù)后查CEA:336.9ng/ml, CA199:261U/ml,增強(qiáng)CT:提示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移?！局委熃?jīng)過(guò)】：后續(xù)治療如下： 【病理】： 結(jié)腸潰瘍型中-低分化腺癌，腫瘤侵透肌層達(dá)外膜外脂肪組織，上下切緣凈。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8/31（腸旁6/16，中間組2/15） 分期：pT3N2M1，期（術(shù)后增強(qiáng)CT及CEA/CA99均提示肝轉(zhuǎn)移）【討論】要點(diǎn)：1）結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的靶向治療聯(lián)合化療療效。 2）轉(zhuǎn)化性化療后肝轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除的時(shí)間窗。 3）肝轉(zhuǎn)移灶的射頻治療的適應(yīng)癥及療效。 4) 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略及對(duì)分期的影響。 5）mCRC的多學(xué)科協(xié)作診治在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用【討論】1、結(jié)

4、腸癌肝轉(zhuǎn)移的靶向治療聯(lián)合化療療效。 CRYSTAL試驗(yàn)對(duì)FOLFIRI聯(lián)合與不聯(lián)合C225一線治療mCRC的臨床療效作出比較，結(jié)果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高8%，疾病無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)。 OPUS試驗(yàn)對(duì)FOLFOX4聯(lián)合與不聯(lián)合C225的臨床療效作出比較，結(jié)果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高近10%。 Adam等對(duì)既往化療失敗的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者使用C225合化療藥物結(jié)果顯示，27例患者獲得手術(shù)，其中25例肝轉(zhuǎn)移灶得以切除，切除率從14提高到20，7%的患者在經(jīng)治療后達(dá)到R0切除。 C225合化療無(wú)論在一線,二線還是轉(zhuǎn)化性化療中都取得明顯的療效，特別是對(duì)于肝轉(zhuǎn)移患者，能夠提高手術(shù)

5、切除率以及遠(yuǎn)期生存率。 【討論】2）轉(zhuǎn)化性化療后肝轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除的時(shí)間窗。轉(zhuǎn)化性化療只是縮小病灶，并非消滅病灶，若等到CR再手術(shù)反而會(huì)影響到準(zhǔn)確定位，反而不能夠達(dá)到R0切除，一般認(rèn)為2個(gè)月評(píng)價(jià)一次。長(zhǎng)時(shí)間化療也會(huì)帶來(lái)不同程度肝臟毒性，可引起“藍(lán)肝”或“黃肝”，均可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，因此術(shù)前轉(zhuǎn)化性化療一定要“適可而止”，一般認(rèn)為術(shù)前化療不超過(guò)3-4個(gè)月。 病灶切除的安全邊界問(wèn)題，2009NCCN指南中強(qiáng)調(diào)在保證足夠肝臟的前提下，盡可能達(dá)到切緣陰性，以保證肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除 ?！居懻摗?3）肝轉(zhuǎn)移灶的射頻治療的適應(yīng)癥及療效。 射頻消融、冷凍治療、瘤內(nèi)乙醇注射、激光等在內(nèi)的腫瘤局部治療得到

6、了長(zhǎng)足發(fā)展，其中射頻消融（Radiofrenquency ablation,RFA）的療效較為確切，現(xiàn)已成為不適于手術(shù)切除的CLM重要治療手段，其5年生存率達(dá)到21%54% 目前一致認(rèn)為對(duì)于直徑3 cm的瘤灶才具有根治性的治療效果，其完全消融率為97.2%，但對(duì)于3cm的病灶存在消融不完全、局部復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題，因此當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶過(guò)大時(shí),局部消融治療多作為姑息性治療或輔助性治療。將RFA與手術(shù)、化療、放療及生物治療結(jié)合起來(lái)，可以擴(kuò)大肝癌手術(shù)的適應(yīng)征，最大限度的消滅腫瘤。 【討論】 4) 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略及對(duì)分期的影響。從最初“已經(jīng)轉(zhuǎn)移，無(wú)法治療”到“能夠切除，盡力手術(shù)”，從“無(wú)法切除”再過(guò)渡“

7、轉(zhuǎn)化性化療后再切除”，從“手術(shù)刀無(wú)法切除”到“介入射頻治療” 。 UICC的TNM分期及DUCK分期中期已經(jīng)不能真實(shí)的反映轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的預(yù)后，需要有新的分期來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)師的治療策略，歐洲已經(jīng)率先開(kāi)展此方面研究。 2009NCCN結(jié)直腸腫瘤指南中已經(jīng)提出轉(zhuǎn)化性化療，并將肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)前通過(guò)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估來(lái)重新定義為“可切除、不可切除、潛在可切除”，根據(jù)其分類（分期）采取相應(yīng)的治療策略。 【討論】 5）mCRC的多學(xué)科協(xié)作診治在結(jié)直腸中的應(yīng)用。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，多學(xué)科診治（MDT）已成為各大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院固定診治模式。 醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及專業(yè)的細(xì)分，要求腫瘤內(nèi)、外科、放療科、影像介入、病理、內(nèi)鏡等專科醫(yī)師共同協(xié)作，參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)診斷及治療提出最佳治療方案，以提高腫瘤治療效果。腫瘤的多學(xué)科治療模式是唯一能夠改善預(yù)后的新的治療策略。【治療經(jīng)過(guò)】： 20071101急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查：乙狀結(jié)腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見(jiàn)3個(gè)直徑約2