結(jié)核性腹膜炎解析

1、 結(jié)結(jié) 核核 性性 腹腹 膜膜 炎炎 tuberculous peritonitis 概 念 結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。 本病可見于任何年齡，以中青年最多見，多數(shù)在40歲以下，但60歲以上者也非罕見。 本病以女性為多，男女之比約為1：2。 病因和發(fā)病機(jī)制 本病由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核、腹腔內(nèi)結(jié)核或盆腔結(jié)核病灶，相當(dāng)部分本病患者可同時發(fā)現(xiàn)這些結(jié)核原發(fā)病灶。 結(jié)核菌感染腹腔的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主 ， 腸系膜淋巴結(jié)核 、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為多見的直接原發(fā)病灶 。 少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒型肺結(jié)核)、

2、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。 有時，腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎 。病 理 根據(jù)本病的病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述二種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。滲 出 型 腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。 腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹水。粘 連 型 本型常由滲出性結(jié)核性腹膜炎在腹水吸收后逐漸形成，腹膜、腸系膜大量纖維組織增生后明顯增厚 ，引起腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜相互粘連腸曲常

3、因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊。嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。 但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。干 酪 型 較少見，多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見，預(yù)后差。以干酪樣壞死為主，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，干酪樣壞死物質(zhì)液化后聚集在小房內(nèi)，形成結(jié)核性膿腫。干酪樣壞死物質(zhì)可侵犯周圍組織并穿破而形成竇道或瘺管。 臨 床 表 現(xiàn) 結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型和機(jī)體反應(yīng)性而不同。 多數(shù)病人起病緩慢，癥狀較輕 ，約 7% 病人無自覺癥狀，常在發(fā)病后數(shù)周以至數(shù)月才就醫(yī)診治；少數(shù)起病急驟，

4、以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)。一、全 身 癥 狀 發(fā)熱與盜汗等結(jié)核中毒癥狀常見。 以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。 高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。 后期有營養(yǎng)不良、消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。二、腹 痛 腹痛是結(jié)核性腹膜炎常見癥狀之一。 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛?；蚩墒冀K沒有腹痛。 疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。 偶可因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，破潰后引起急腹癥表現(xiàn)，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致

5、。三、腹 部 觸 診 一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。多見于粘連型結(jié)核性腹膜炎，但不可僅憑腹壁柔韌感來診斷結(jié)核性腹膜炎。 腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或慢性炎癥所引起，血腹或腹膜癌患者也可出現(xiàn)。 腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。四、腹 水 患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。 結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。五、腹 部 腫 塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。 腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成、其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)

6、節(jié)感，不易推動，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。 六、其 他 腹瀉常見，一般每日不超過34次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核導(dǎo)致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。 肝大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。 并 發(fā) 癥 腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。 梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔。 腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、血象、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn) 部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而有活動性病變的患者。白細(xì)胞計數(shù)多正?；蛏云?，

7、少數(shù)偏低。有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計數(shù)可增高 。 血沉可作為活動性病變的簡易指標(biāo)，一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。 結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型肺結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性。二、腹 水 檢 查 對鑒別腹水性質(zhì)有重要價值。 腹水常規(guī)檢查 腹水生化檢查 腹水結(jié)核菌檢查 腹水病理學(xué)檢查 三、腹部B型超聲顯像 少量腹水需靠B型超聲發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位確位置。 對腹部腫塊性質(zhì)鑒別有一定幫助。 四、X 線 檢 查 應(yīng)作腹部X線平片檢查，有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。 胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫

8、塊等征象，對本病診斷有輔助價值。 必要時可進(jìn)行腹部CT檢查，結(jié)合鋇餐檢查所見，有一定幫助。五、腹 腔 鏡 檢 查 對診斷困難者有確診價值。 一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙。 活組織檢查有確診價值。 腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。診 斷 結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是： 青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)； 長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水(少量腹水需借助B超檢查)或(和)腹部腫塊、腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感； 腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查末找到癌細(xì)

9、胞； X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象； 結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。 典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診 。 不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。 有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超、CT等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。鑒別診斷 以腹水為主要表現(xiàn)者 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者 以腹水為主要表現(xiàn)者 腹腔惡性腫瘤 肝硬化腹水 其他疾病引起的腹水 Budd-Chiari綜合征 縮窄性心包炎等 慢性胰源性腹水以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 粘連型或干酪型腹部出現(xiàn)腫塊應(yīng)與腹部腫瘤、Crohn

10、病等鑒別。 干酪型腫塊B超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，鑒別較易。 粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進(jìn)一步檢查一般可鑒別，必要時行剖腹探查確診。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎有時以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發(fā)熱的其他疾病如傷寒鑒別。 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。 注意詢問結(jié)核病史，找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等，有可能避免誤診。治 療 本病治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程抗結(jié)化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)

11、、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。 一、休息和營養(yǎng)二、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療十字方針：早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合和全程。 滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療； 對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長抗結(jié)核的全療程。常用化療藥物及方案 1,異煙肼(INH,H) 2,利福平(RFP,R) 3,吡嗪酰胺(PZA,Z) 4,乙胺丁醇(EMB,E) 5,鏈霉素(SM,S) 對氨基水楊酸鈉(PAS,P) 方案: HRSZ(E)/HR三、大量腹水 可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀

12、 腹腔內(nèi)注射異胭肼、鏈霉素及激素等，每周12次。四、激素治療 滲出型或干酪型結(jié)核性腹膜炎病人全身癥狀很重時，可給予糖皮質(zhì)激素治療，如強(qiáng)的松3040mg/d，待癥狀控制后減量，共約一月左右。五、對癥支持治療六、手術(shù)治療 并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者； 腸穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者； 腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者； 當(dāng)本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。預(yù) 防 對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施。 預(yù)防措施參見第二篇第五章(肺結(jié)核)

13、。腹水常規(guī)腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數(shù)為淡血色，偶見乳糜性，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)量在30gL以上，白細(xì)胞計數(shù)超過500 x106L，以淋巴細(xì)胞為主,李凡他實(shí)驗(yàn)。腹水生化 腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35 腹水腺甘脫氨酶(ADA)活性增高 腹水乳酸脫氫酶增高，腹水：血清0.6 腹腔惡性腫瘤 結(jié)核性腹膜炎原發(fā)病灶 胃腸肝胰和卵巢癌 肺、腸等結(jié)核腹水葡萄糖 正常 低3.4mmol/l腹水PH 7.35 7.30腹水ADA 降低45U /l 升高100U/l腹水LDH 明顯升高 輕度升高腹水腫瘤標(biāo)志物 升高 不升高腹水病理細(xì)胞 陽性 陰性腹水TB-DNA 陰性 陽性肝

14、硬化腹水 肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別無困難。 問題是肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時，因結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)不典型且腹水可接近漏出液，則容易漏診或不易與原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別。 如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是有結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。復(fù)習(xí)思考題 1、試述腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)。 2、結(jié)核性腹膜炎的診斷要點(diǎn)有哪些？ 3、結(jié)核性腹膜炎的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查有何特點(diǎn)？ 4、右下腹包塊排便習(xí)慣改變除腸結(jié)核外還應(yīng)考慮哪些疾病？病 理 根據(jù)本病的病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為

15、多見。在本病發(fā)展的過程中，上述二種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。四、腹 水 患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。 結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。五、腹 部 腫 塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。 腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成、其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，不易推動，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。 并 發(fā) 癥 腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。 梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔。 腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。 二、腹 水 檢 查 對鑒別腹水性質(zhì)有重要價值。 腹水常規(guī)檢查 腹水生化檢查 腹水結(jié)核菌檢查 腹水病理學(xué)檢查二、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療十字方針：早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合和全程。 滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療； 對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長抗結(jié)核的全療程。常用化