經(jīng)食道超聲TEE在心血管手術(shù)中的應(yīng)用

1、經(jīng)食道超聲（TEE）在心血管手術(shù)中的應(yīng)用大陸心血管手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測(cè) 心電圖 有創(chuàng)動(dòng)脈壓 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管（肺動(dòng)脈壓、肺嵌壓、 心排血量等）大陸外的心血管手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測(cè) 心電圖 有創(chuàng)動(dòng)脈壓 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管（肺動(dòng)脈壓、肺嵌壓、 心排血量等） TEE（25年歷史）TEE正在成為監(jiān)測(cè)、診斷和指導(dǎo)圍術(shù)期治療的標(biāo)準(zhǔn)工具TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用明確和糾正術(shù)前診斷手術(shù)及治療方案選擇判斷手術(shù)效果有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的放置和定位指導(dǎo)雜交技術(shù)手術(shù)(如ASD封堵) TEE在心血管術(shù)中的作用 診斷心肌缺血 預(yù)測(cè)心肌存活率 診斷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因 診斷瓣膜病變和其它心臟結(jié)構(gòu)改變 圍手術(shù)期運(yùn)用T

2、EE指針術(shù)中I類適應(yīng)癥：1. 術(shù)中急性、持續(xù)性、威脅生命的血液動(dòng)力學(xué)擾亂而心室功能不明確且治療無效。ICU I類適應(yīng)癥：1. 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。 在ICU，38%病人使用PAC，這些病人中使 用TEE后63%病人的治療發(fā)生了改變。 Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:152-158TEE診斷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定原因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素 前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷的異常 心肌缺血 心臟瓣膜異常 左室流出道梗阻 心臟結(jié)構(gòu)改變 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口 心包積液與填塞 肺栓塞與其它栓塞源 估計(jì)前負(fù)荷 實(shí)時(shí)觀察各心腔大小，測(cè)定LVEDA 即使是對(duì)存在心

3、室壁運(yùn)動(dòng)異常的心臟手術(shù)病人，經(jīng)胃短軸平面測(cè)定LVEDA仍是估測(cè)前負(fù)荷的可靠方法 Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87 測(cè)定LVEDA有助于判斷ICU病人對(duì)容量治療的反應(yīng) （SV 和CO增高） Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355 S w e n s o n J , A n e s t h Analg 1996;83:1149-1153PCWP與LVEDA評(píng)估前負(fù)荷的相關(guān)性很小 Thys DM, Anesthesiology 1987; 67:630-634CVP和PCWP與各自的心室容量或LV SV

4、無關(guān) Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699CVP和PCWP很難預(yù)測(cè)心排血量(CO)對(duì)容量治療的反應(yīng) Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008評(píng)估心臟整體收縮功能EF，F(xiàn)S，F(xiàn)AC ，SV，CO，Descent of base ( 0.8cm ) 實(shí)時(shí)肉眼評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。研究報(bào)道顯示實(shí)時(shí)肉眼評(píng)估心室收縮功能準(zhǔn)確 Rich S, Am Heart J 1982;104:603-604 LVEF = FAC 100 與核素血管造影及閃爍顯像的EF 密切相關(guān) Chements FM, Br J A

5、narsth 1990; 64;331-336 Urbnowicz JH, Anesth 1990; 72:607-612 LVEF = 8.2 （average peak mitral annular velocity）+ 3% FS = (LVED LVES) / LVED FAC =(LVEDA LVESA) / LVEDA SV = CSA TVI； CO = SV HR評(píng)估心室舒張功能左室充盈 多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E與A波。 ( IVRT，DT）。受前負(fù)荷影響 組織多普勒（TDI）分析二尖瓣環(huán)流速：E與A波 區(qū)別三種舒張功能損害形式：舒張損害型，限制充盈型與假性正常型圖

6、 LV充盈壓 = E/E + 4 彩色 M-mode 跨二尖瓣傳播流速(Vp)評(píng)價(jià)左室舒張功能（圖）: 三種形式的舒張功能損害， Vp均減小。與TDI一樣不受前負(fù)荷影響。 LVEDP = DBP - 4(VAI end) 評(píng)估心室舒張功能左房充盈 評(píng)價(jià)左房充盈：肺靜脈血流的D、S和A波。 計(jì)算左房壓：LAP=SBP4(VMR) TEE對(duì)舒張功能損害病人的診斷、治療和隨訪是 一種可靠的、重復(fù)性好的無創(chuàng)方法 Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18 評(píng)估局部心功能 左室局部心功能： 將左室分16個(gè)段面 按5分制評(píng)估局部心肌收縮功能

7、 診斷心肌缺血 心肌缺血時(shí)，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）比ECG及PCWP異常出現(xiàn)早且更敏感。50例心肌缺血高危病人在心血管手術(shù)中24例出現(xiàn)RWMA，僅6例ECG出現(xiàn)缺血改變，且改變晚于RWMA。RWMA中有3例術(shù)中出現(xiàn)心梗，這3例病人僅1例術(shù)中出現(xiàn)缺血性ST段改變。 Smith JS, Circulation 1985; 72:1015-102198例CABG病人TEE診斷14例心肌缺血，其中10例ECG出現(xiàn)缺血改變，而PCWP增高3mm Hg提示心肌缺血的敏感性僅33%，陽性預(yù)測(cè)率只有16%。 Van Daele ME, Circulation 1990; 81:865-871診斷心肌缺血

8、 心肌缺血可造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，TEE通過觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)異常診斷心肌缺血而指導(dǎo)治療，同時(shí)尋找相應(yīng)的原因和受損心肌對(duì)應(yīng)的病變冠狀動(dòng)脈以解除病因。 了解后負(fù)荷 SVR= (MAP-CVP)/CO)80 PASP=4(VTR) + CVP PADP=4(V late PI) +CVP PAPmean=4(V early PI) +CVP 心房粘液瘤阻塞瓣膜口 麻醉誘導(dǎo)期間和誘導(dǎo)后導(dǎo)致血壓下降的主要原因 TEE是術(shù)中唯一的診斷手段左室流出道梗阻 高血壓可導(dǎo)致左室肥厚，室間隔增厚可導(dǎo)致LVOT狹窄，SAM征使LVOT梗阻加重并導(dǎo)致MI，血壓明顯下降，此時(shí)禁止使用增加心肌收縮力的藥物，以防BP進(jìn)一步減

9、小及病情惡化。 TEE是術(shù)中唯一診斷工具，它對(duì)正確處理病人起到?jīng)Q定性作用。心臟結(jié)構(gòu)改變 先心病畸形矯正不滿意（右室流出道疏通不滿意) VSD修補(bǔ)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣損害，出現(xiàn)AI LVOT梗阻手術(shù)，過度切除室間隔，導(dǎo)致VSD LVOT梗阻手術(shù)SAM征未消除 MVP后出現(xiàn)SAM征肺栓塞和氣栓等 冠狀動(dòng)脈氣栓是心臟復(fù)跳后調(diào)整循環(huán)期間導(dǎo)致左心脹、循環(huán)不能維持的原因之一，尤其大心臟的瓣膜性心臟病病人，排氣不易充分，需TEE監(jiān)測(cè)排氣情況 肺栓塞是ICU病人出現(xiàn)低血壓的常見原因之一。 TEE診斷肺栓塞的敏感性為70%，特異性為81%。 Kline JA, Ann Emerg Med 2000; 35:18-180

10、 The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 260:2753-2759心臟瓣膜異常 卡瓣和瓣周漏是圍術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定的常見瓣膜原因 由于呼吸機(jī)和引流管的影響，胸前超聲診斷受限，TEE成為最好的診斷方法，尤其伴有左心耳血栓時(shí)。心包填塞術(shù)后ICU出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的常見原因之一TEE明確診斷主動(dòng)脈夾層 是ICU和CCU出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂的常見原因之一 TEE是緊急診斷主動(dòng)脈夾層的手段并發(fā)癥 很少 嚴(yán)重吞咽痛 氣管插管異位 上消化道出血 牙損傷 食道穿孔 TEE擴(kuò)展了麻醉醫(yī)生作為圍術(shù)期治療醫(yī)生的作用，使麻醉醫(yī)生能更大程度地介入治療方案的選擇總結(jié)TEE 無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法、安全、放

11、入快速 能獲得其它血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法能得到的所有信息 得到PAC無法了解的其它信息 更全面地評(píng)估血液動(dòng)力學(xué) 評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用明確和糾正術(shù)前診斷手術(shù)及治療方案選擇判斷手術(shù)效果有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的放置和定位指導(dǎo)雜交技術(shù)手術(shù)(如ASD封堵) 圍手術(shù)期運(yùn)用TEE指針術(shù)中I類適應(yīng)癥：1. 術(shù)中急性、持續(xù)性、威脅生命的血液動(dòng)力學(xué)擾亂而心室功能不明確且治療無效。ICU I類適應(yīng)癥：1. 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。 在ICU，38%病人使用PAC，這些病人中使 用TEE后63%病人的治療發(fā)生了改變。 Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:152-158TEE診斷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定原因PCWP與LVEDA評(píng)估前負(fù)荷的相關(guān)性很小 Thys DM, Anesthesiology 1987; 67:630-634CVP和PCWP與各自的心室容量或LV SV無關(guān) Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699CVP和PCWP很難預(yù)測(cè)心