社區(qū)獲得性肺炎_基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

1、1社社 區(qū)區(qū) 獲獲 得得 性性 肺肺 炎炎 Community-Acquired Pneumonia徐 州 礦 務(wù) 集 團(tuán) 總 醫(yī) 院徐 州 礦 務(wù) 集 團(tuán) 總 醫(yī) 院徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院賈曉民賈曉民2 概念概念n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired (community acquired pneumonia, CAP) pneumonia, CAP) 是指在醫(yī)院外罹患是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的感染性肺實(shí)質(zhì)( (含肺泡壁即廣義上的含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)肺間質(zhì)) )炎癥，包括具有明確潛伏期的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院

2、后平均潛伏期內(nèi)病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。發(fā)病的肺炎。 3nWHO統(tǒng)計(jì)，感染占世界人口死因的三統(tǒng)計(jì)，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染分之一，其中急性呼吸道感染( (主要是主要是肺炎肺炎) )為各類感染之首（為各類感染之首（1/41/3）。）。n19931993年加拿大首先制定了年加拿大首先制定了CAPCAP指南。以指南。以后后各國(guó)先后制定了各國(guó)先后制定了CAP診治指南診治指南(ATS(ATS、BTSBTS、IDSAIDSA等等) )。美國(guó)最新美國(guó)最新CAPCAP治療指南治療指南(IDSA 2003(IDSA 2003年年1212月月) ) n我國(guó)呼吸病學(xué)會(huì)于我國(guó)

3、呼吸病學(xué)會(huì)于1998年頒布年頒布CAP診診斷治療指南。斷治療指南。4 CAP何以如此受人關(guān)注何以如此受人關(guān)注?n原因有三原因有三: :nCAPCAP對(duì)人群健康危害性大；對(duì)人群健康危害性大；nCAPCAP的病原微生物極其復(fù)雜，且不易檢出，的病原微生物極其復(fù)雜，且不易檢出，臨床表現(xiàn)也多樣化，難以推斷其病原；臨床表現(xiàn)也多樣化，難以推斷其病原；nCAPCAP早期不易獲得病原診斷，抗生素的選早期不易獲得病原診斷，抗生素的選擇應(yīng)很好斟酌，新的藥物和治療方案也擇應(yīng)很好斟酌，新的藥物和治療方案也不斷出現(xiàn)。不斷出現(xiàn)。5CAP的流行病學(xué)的流行病學(xué)n美國(guó)每年有美國(guó)每年有200萬萬300萬萬CAP患者，患者，每年有每

4、年有50萬病人住院，萬病人住院，45000 人死人死亡，相應(yīng)的有亡，相應(yīng)的有1000萬名內(nèi)科醫(yī)師萬名內(nèi)科醫(yī)師 。 n目前，目前，CAP在美國(guó)是導(dǎo)致患者死亡在美國(guó)是導(dǎo)致患者死亡的第六大疾病的第六大疾病n大多數(shù)大多數(shù)CAP是是由肺炎鏈球菌引起由肺炎鏈球菌引起6nCAP年發(fā)病率為年發(fā)病率為511/1000（英國(guó)，（英國(guó)，芬蘭和北美）芬蘭和北美）n需住院需住院CAP的年發(fā)病率為的年發(fā)病率為1.12.7/1000（美國(guó)，加拿大，西班牙）（美國(guó)，加拿大，西班牙）n門診需用抗生素的下呼吸道感染中，門診需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP僅占僅占512 （英國(guó)）（英國(guó)）7n不同人群年發(fā)病率：不同人群年發(fā)病率：

5、1659歲為歲為6/1000，60歲為歲為20/1000，75歲為歲為34/1000（芬蘭）（芬蘭）n1-11.6 / 1000， 65 歲歲25-44 /1000， 65歲歲68-114 / 1000（美國(guó)）美國(guó)）nCAP中中1550需要住院（美國(guó)，需要住院（美國(guó)，英國(guó)，西班牙）英國(guó)，西班牙）n住院住院CAP中中 510需入需入ICU（英國(guó)，西班牙）（英國(guó)，西班牙）8n病死率病死率n總體：總體：13n門診治療門診治療：1%（ 美國(guó)：美國(guó)： 85 yr 40%nUntreated50% - 90%10治療治療 CAP的費(fèi)用（美國(guó)）的費(fèi)用（美國(guó)） n年總支出年總支出84億美元億美元n 80 億為

6、億為110萬住院病人，僅萬住院病人，僅4 億花在億花在門診病人門診病人n 藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的 12%n 其中其中65歲以上的老年人用去歲以上的老年人用去48億美億美元元n最大的花費(fèi)增長(zhǎng)是在住院病人最大的花費(fèi)增長(zhǎng)是在住院病人11我國(guó)我國(guó)CAP診治現(xiàn)狀診治現(xiàn)狀nCAP患病數(shù)患病數(shù)2.5百萬人百萬人/年，死亡年，死亡12萬萬5千人千人/年（實(shí)際數(shù)字可能為其年（實(shí)際數(shù)字可能為其510倍）倍）n上海市上海市CAP現(xiàn)狀調(diào)查分析現(xiàn)狀調(diào)查分析上海瑞金上海瑞金醫(yī)院醫(yī)院 李敏李敏n選取上海市選取上海市13個(gè)區(qū)的個(gè)區(qū)的1、2 、3 級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院50家，發(fā)放問卷給內(nèi)科系統(tǒng)呼吸專業(yè)和家，發(fā)放問卷給

7、內(nèi)科系統(tǒng)呼吸專業(yè)和非專業(yè)醫(yī)生，包括不同技術(shù)職稱。回收非專業(yè)醫(yī)生，包括不同技術(shù)職稱?；厥諉柧恚瑢?duì)有效問卷總結(jié)、分析。問卷，對(duì)有效問卷總結(jié)、分析。121、對(duì)診治指南的了解程度、對(duì)診治指南的了解程度 n熟悉指南者占熟悉指南者占49%，呼吸專業(yè)醫(yī)生明顯，呼吸專業(yè)醫(yī)生明顯高于非呼吸專業(yè)醫(yī)生（高于非呼吸專業(yè)醫(yī)生（73% vs 37%）。）。n熟悉指南高級(jí)職稱人員（熟悉指南高級(jí)職稱人員（88%）高于中）高于中級(jí)與初級(jí)職稱人員（級(jí)與初級(jí)職稱人員（ 60%， 54%）。）。n非專業(yè)組中，三級(jí)醫(yī)院不了解指南占非專業(yè)組中，三級(jí)醫(yī)院不了解指南占22%，高于一、二級(jí)醫(yī)院。，高于一、二級(jí)醫(yī)院。132、CAP的診斷依據(jù)情況

8、的診斷依據(jù)情況 n符合診斷指南規(guī)范者占符合診斷指南規(guī)范者占83.6%，其中以臨，其中以臨床診斷為依據(jù)者床診斷為依據(jù)者57%。n3級(jí)、級(jí)、2甲醫(yī)院只有約甲醫(yī)院只有約1/3醫(yī)生同時(shí)考慮臨醫(yī)生同時(shí)考慮臨床診斷和病原學(xué)診斷。床診斷和病原學(xué)診斷。n基層醫(yī)院的醫(yī)生更多依據(jù)臨床診斷基層醫(yī)院的醫(yī)生更多依據(jù)臨床診斷n2乙（乙（76%）2甲甲(54% ) 3級(jí)級(jí)(50%)n仍有少數(shù)（仍有少數(shù)（12%）不符合診斷規(guī)范）不符合診斷規(guī)范143 3、病原學(xué)檢查、病原學(xué)檢查情況情況n初治前行病原學(xué)檢查占初治前行病原學(xué)檢查占40.9%，專業(yè)組高于，專業(yè)組高于非專業(yè)組非專業(yè)組(52% vs 34%)。3級(jí)醫(yī)院比例較高級(jí)醫(yī)院比例

9、較高（65%）。）。n療效不佳時(shí)行病原學(xué)檢查明顯增加療效不佳時(shí)行病原學(xué)檢查明顯增加(41%-78.6%)，專業(yè)組明顯高于非專業(yè)組，專業(yè)組明顯高于非專業(yè)組(93.3% vs 71%)。1級(jí)醫(yī)院、級(jí)醫(yī)院、2乙醫(yī)院比例仍低。乙醫(yī)院比例仍低。n病原學(xué)檢查比例低?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生認(rèn)識(shí)和應(yīng)用病原學(xué)檢查比例低?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生認(rèn)識(shí)和應(yīng)用尚未普及。尚未普及。154、經(jīng)驗(yàn)治療最常首選抗生素、經(jīng)驗(yàn)治療最常首選抗生素n門診患者：青霉素類、喹諾酮類、第一門診患者：青霉素類、喹諾酮類、第一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類。代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類。n住院患者：青霉素住院患者：青霉素+ +酶抑制劑類、第二酶抑制劑類、第二代頭孢、

10、喹諾酮類、第三代頭孢。代頭孢、喹諾酮類、第三代頭孢。n住住ICUICU患者：第三代頭孢菌素、青霉素患者：第三代頭孢菌素、青霉素+ +酶抑制劑類、喹諾酮類、第二代頭孢菌酶抑制劑類、喹諾酮類、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類。素、大環(huán)內(nèi)酯類。165 5、治療輕中度肺炎的給藥方式、治療輕中度肺炎的給藥方式n93%以上醫(yī)生用靜脈給藥，其中靜脈以上醫(yī)生用靜脈給藥，其中靜脈-口服序貫口服序貫63%，全程靜脈，全程靜脈31%。n3級(jí)醫(yī)院較級(jí)醫(yī)院較2級(jí)醫(yī)院更多應(yīng)用靜脈全程級(jí)醫(yī)院更多應(yīng)用靜脈全程（41.8% vs 19.2%）。）。n高級(jí)職稱非靜脈用藥（高級(jí)職稱非靜脈用藥（12.9%）高于初）高于初中級(jí)（中級(jí)（1.3

11、%）職稱。）職稱。176、初始經(jīng)驗(yàn)治療后因療效不佳需要換藥率、初始經(jīng)驗(yàn)治療后因療效不佳需要換藥率n換藥率換藥率20%者，專業(yè)組略高于非專者，專業(yè)組略高于非專業(yè)組且各級(jí)醫(yī)院差別大。業(yè)組且各級(jí)醫(yī)院差別大。n換藥率換藥率60%，主要在，主要在1，2級(jí)醫(yī)院。級(jí)醫(yī)院。n換藥率換藥率20%者，高級(jí)職稱（者，高級(jí)職稱（41%）明顯高于中級(jí)（明顯高于中級(jí)（22%）和初級(jí)（）和初級(jí)（15%） 187、停用抗生素的依據(jù)、停用抗生素的依據(jù) n絕大多數(shù)醫(yī)生絕大多數(shù)醫(yī)生(95%)依據(jù)臨床和影象學(xué)。依據(jù)臨床和影象學(xué)。n依據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+x線明顯吸收線明顯吸收，專業(yè)組高，專業(yè)組高于非專業(yè)組于非專業(yè)組(77% vs

12、63%)。n依據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+x線完全吸收線完全吸收，非專業(yè)組，非專業(yè)組較高較高(33%)，其中，其中1級(jí)和級(jí)和2乙醫(yī)院更高乙醫(yī)院更高（37%、 43%）。）。n以以x線完全吸收作為停用抗生素依據(jù)，導(dǎo)線完全吸收作為停用抗生素依據(jù)，導(dǎo)致部分病人療程不適當(dāng)延長(zhǎng)。致部分病人療程不適當(dāng)延長(zhǎng)。 19CAPCAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù)n1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。不伴胸痛。 n2.2.發(fā)熱。發(fā)熱。n3.3.肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和( (或或) )濕性羅音。濕性羅音。n4.

13、4.WBCWBC101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或，伴或不伴核左移。不伴核左移。 20n5.5.胸部胸部X X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 n以上以上1 14 4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5 5項(xiàng)，并除項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。建立臨床診斷。21CAPCAP的病原

14、學(xué)診斷的病原學(xué)診斷n門診病人門診病人CAP的病原體構(gòu)成的病原體構(gòu)成n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 2060%n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 310%n卡他莫拉菌卡他莫拉菌 ?n金葡菌金葡菌 10%n腸桿菌科腸桿菌科 10%n綠膿桿菌綠膿桿菌 4%n軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 10%22n肺炎支原體肺炎支原體10%n肺炎衣原體肺炎衣原體10%n病毒病毒10%n2070原因不明。原因不明。n某些人群如患有心肺疾病、肝腎疾病、某些人群如患有心肺疾病、肝腎疾病、神經(jīng)疾病、糖尿病、癌癥，腸源性革蘭神經(jīng)疾病、糖尿病、癌癥，腸源性革蘭陰性桿菌增加陰性桿菌增加23哪些哪些CAP需要病原學(xué)檢查？需要病原學(xué)檢查？n積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)

15、資料積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料n需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎n需要住需要住ICUICU的重癥肺炎必須做的重癥肺炎必須做n診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳n是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSAMRSAn是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，肺吸是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，肺吸蟲蟲24病原體檢查的標(biāo)本和方法病原體檢查的標(biāo)本和方法n痰液、下呼吸道采樣、支氣管肺泡灌洗痰液、下呼吸道采樣、支氣管肺泡灌洗液液(BALF)(BALF)、血液、胸液、鼻咽試子等、血液、胸液、鼻咽試子等n革蘭氏染色革蘭氏染色nPPDPPD：精制蛋白衍化物（結(jié)核）：精

16、制蛋白衍化物（結(jié)核）nFAFA：熒光抗體染色（軍團(tuán)菌、病毒等）：熒光抗體染色（軍團(tuán)菌、病毒等）nIFAIFA：間接熒光抗體法（軍團(tuán)菌）：間接熒光抗體法（軍團(tuán)菌） nEIAEIA：酶免疫測(cè)定法（軍團(tuán)菌、衣原體、病毒）：酶免疫測(cè)定法（軍團(tuán)菌、衣原體、病毒）25nKOHKOH：氫氧化鉀（真菌）：氫氧化鉀（真菌）nIDID：免疫彌散法（真菌等）：免疫彌散法（真菌等）nHEHE：蘇木素伊紅染色（真菌等）：蘇木素伊紅染色（真菌等） nGMSGMS：GomoriGomori烏洛托品銀染色（真菌、烏洛托品銀染色（真菌、肺孢子肺孢子蟲蟲等）等） nCFCF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（衣原體、病毒：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（衣原體、病毒

17、) ) nMIFMIF：微量免疫熒光試驗(yàn)（衣原體：微量免疫熒光試驗(yàn)（衣原體) )nLALA：乳膠凝集試驗(yàn)（病毒）：乳膠凝集試驗(yàn)（病毒）26注意的幾個(gè)問題：注意的幾個(gè)問題：n痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理 n檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診斷意義的判斷27CAP的治療的治療n要重視初始治療要重視初始治療nKing DE, Pippin HJ Jr.King DE, Pippin HJ Jr.強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào): :醫(yī)生選擇初始醫(yī)生選擇初始的抗生素治療時(shí)的抗生素治療時(shí), ,必須知道肺炎的流行病學(xué)及必須知道肺炎的流行病學(xué)及臨床情況臨床情況, ,抗生素的耐藥性和新的抗生素。抗生素的耐藥性和新的抗生

18、素。n討論：討論：n是繼續(xù)用青霉素呢，還是用大環(huán)內(nèi)酯類，是繼續(xù)用青霉素呢，還是用大環(huán)內(nèi)酯類， 或者用新的喹諾酮類或者用新的喹諾酮類? ? 28CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)19981998年年5 5月月n1.1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： n常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 n抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯

19、類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素( (強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素) )、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類第一代頭孢菌素、新喹諾酮類( (如左氧氟如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) )。 29n2.2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：n常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。菌、卡他莫拉菌等。 n抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯

20、類、新喹諾酮類。內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) )30n3.需要住院患者：需要住院患者：n常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌合菌(包括厭氧菌包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 n抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇： 第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 頭孢噻肟或頭孢曲松單用頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)

21、酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類； 青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。氨基糖苷類。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) )31n4.4.重癥患者：重癥患者：n常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。感嗜血桿菌等。 n抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：n大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素具有抗假單胞菌活性的廣譜青

22、霉素/內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酯類；碳青霉烯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) )32n1.初治后初治后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。n有效治療反應(yīng)有效治療反應(yīng)體溫下降，呼吸道癥狀改善。體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細(xì)胞恢復(fù)和白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。n凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如凡癥狀改善，不一定考慮痰

23、病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。何，仍維持原有治療。n如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以出院服藥。出院服藥。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) )CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后評(píng)價(jià)和處理33n2.2.初始治療初始治療72 h72 h后癥狀無改善或一度改后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和

24、處理：處理：n(1)(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) )34n(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必

25、要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。調(diào)整治療方案。35n(3)出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素或存在影響療效的宿主因素(如免疫損如免疫損害害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。的處理。n(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。以便確診。36IDSA 2003年年12月新版月新版指南指南, ,建議按照病人分類來選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案建議按照病人分類來選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方

26、案病人病人住院病人住院病人門診病人門診病人普通普通病房病房老年老年之家之家以往以往健康健康有基有基礎(chǔ)病礎(chǔ)病懷疑懷疑有吸有吸入入流感以流感以后發(fā)生后發(fā)生細(xì)菌二細(xì)菌二重感染重感染37病人病人首選治療方法首選治療方法門診病人門診病人 既往健康既往健康 無近期抗菌藥物治療史無近期抗菌藥物治療史大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 有近期抗菌藥物治療史有近期抗菌藥物治療史呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類大劑量呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類大劑量阿莫西林或大劑量阿莫西林阿莫西林或大劑量阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸 有合并癥有合并癥 無近期抗菌藥物治療史無近期抗菌藥物治療史新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯類

27、或呼吸氟喹諾酮 有近期抗菌藥物治療史有近期抗菌藥物治療史呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰內(nèi)酰胺類胺類 疑為吸入性感染疑為吸入性感染阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸或克林霉素克拉維酸或克林霉素 流感后出現(xiàn)細(xì)菌性重疊感染流感后出現(xiàn)細(xì)菌性重疊感染內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮表表1 免疫功能正常成年人中疑為細(xì)菌性免疫功能正常成年人中疑為細(xì)菌性CAP者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療 38 住院病人住院病人 普通病房普通病房 無近期抗菌藥物治療史無近期抗菌藥物治療史呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類類 有近期抗菌藥物治療史有近期抗菌藥物

28、治療史新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮酮 沒有銅綠假單胞菌感染沒有銅綠假單胞菌感染內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯呼吸氟喹諾內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯呼吸氟喹諾酮呼吸氟喹諾酮酮呼吸氟喹諾酮克林霉素克林霉素 沒有銅綠假單胞菌感染沒有銅綠假單胞菌感染, ,但對(duì)但對(duì)內(nèi)酰胺類過敏內(nèi)酰胺類過敏抗銅綠假單胞菌藥物環(huán)丙沙星抗銅綠假單胞菌藥物環(huán)丙沙星 或或抗銅綠假單胞菌藥物氨基糖苷類呼吸氟喹諾抗銅綠假單胞菌藥物氨基糖苷類呼吸氟喹諾酮酮/ /大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 有銅綠假單胞菌感染有銅綠假單胞菌感染氨曲南左氧氟沙星氨曲南左氧氟沙星 或或氨曲南莫西沙星加替沙星氨曲南莫西沙星加替沙星 有銅綠假單胞菌感染，對(duì)

29、有銅綠假單胞菌感染，對(duì)內(nèi)內(nèi)酰胺類過敏酰胺類過敏氨基糖苷類氨基糖苷類 老人之家老人之家 在老人之家接受治療在老人之家接受治療呼吸氟喹諾酮或阿莫西林克拉維酸呼吸氟喹諾酮或阿莫西林克拉維酸新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯 住院住院同內(nèi)科病房和同內(nèi)科病房和39n近年來國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有不少對(duì)近年來國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有不少對(duì)CAP有效有效的抗生素的介紹，特別是大環(huán)內(nèi)酯類及的抗生素的介紹，特別是大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類。喹諾酮類。n阿齊霉素、甲紅霉素阿齊霉素、甲紅霉素( (ClrithromycinClrithromycin克克拉霉素拉霉素) ) 、紅霉素，、紅霉素，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)(ATS)推薦用于社區(qū)獲得性肺

30、炎的門診病人推薦用于社區(qū)獲得性肺炎的門診病人, ,無無合并癥的合并癥的6060歲以下的病人。歲以下的病人。nTelithromycin(Telithromycin(泰利霉素泰利霉素) )對(duì)社區(qū)獲得性對(duì)社區(qū)獲得性的上、下呼吸道感染有效。半衰期長(zhǎng)的上、下呼吸道感染有效。半衰期長(zhǎng), ,每每天口服一次天口服一次, ,是一種有前途的抗生素。是一種有前途的抗生素。 40nLevofloxacin (左氧氟沙星左氧氟沙星) nGrepafloxacin nTrovafloxacin (曲氟沙星曲氟沙星)，有較高的抗革蘭陽有較高的抗革蘭陽性菌活性，尤其對(duì)肺炎鏈球菌作用顯著。半衰性菌活性，尤其對(duì)肺炎鏈球菌作用顯著。半衰期長(zhǎng)，可每日一次給藥，腎功能不全者不需調(diào)期長(zhǎng)，可每日一次給藥，腎功能不全者不需調(diào)整劑量整劑量 。n加替沙星加替沙星 n莫西沙星莫西沙星 41 CAP的療效和療程問題的療效和療程問題 n無論是無論是CAPCAP，還是醫(yī)院獲得性肺炎，