椎基底動脈卒中診治課件

1、椎基底動脈卒中診治 第一頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治80%卒中為缺血性20%的缺血性事件發(fā)生于椎基底(j d)動脈系統(tǒng)有些類型死亡率高漏診或被誤診第二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治椎動脈：鎖骨下動脈(dngmi)至C6橫突孔C6至C2橫突孔內；C2環(huán)繞C1入顱內；顱內段 第三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治長旋支：每側支（小腦(xiono)上動脈、小腦(xiono)前下動脈），沿腦橋外側，到達小腦(xiono)半球。第五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治旁中央支：支，供應橋腦中線旁楔形區(qū)；短旋支：支，供應腦橋外側(wi c)小腦中腳和上腳；第六頁，共七十

2、頁。椎基底動脈卒中診治旁中央支：支，供應橋腦中線(zhngxin)旁楔形區(qū)；短旋支：支，供應腦橋外側、小腦中腳和上腳；第七頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治基底動脈分叉處數個旁中央支（腳間支）供應中腦(zhngno)上部和下丘腦中間區(qū)。第八頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治基底(j d)動脈（BA）旁中央支：腦干中線旁楔形區(qū)短旋支：供應腦干外側、小腦中腳和上腳長旋支：小腦上動脈(dngmi)、小腦前下動脈(dngmi)基底動脈分叉處數個旁中央支（腳間支）供應中腦上部和下丘腦中間區(qū)第九頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第十頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治典型TIA發(fā)展迅速，常在2分鐘達高峰(gofng

3、)常見癥狀包括眩暈、復視、吞咽困難或構音障礙，如單獨出現(xiàn)，病因多樣TIA多為這些癥狀的不同組合第十一頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治眩暈，最常見(chn jin)癥狀運動障礙，一側肢體至四肢癱瘓感覺障礙，如麻木，包括感覺喪失或感覺異常，一側肢體或四肢或累及雙側面部及口部，感覺障礙常為雙側共濟失調、平衡障礙，伴或不伴眩暈視覺障礙，完全或部分視覺喪失同向偏盲猝倒發(fā)作第十二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第十三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治（一）卒中分型： 區(qū)域性梗塞（動脈支閉塞）：椎基底動脈分支或主干梗塞，病因(bngyn)心源性或動脈動脈栓塞，局部血栓形成 腔梗：病灶很少超過1.5cm。 遠端

4、區(qū)梗塞（分水嶺）：顱內或顱外大血管嚴重狹窄或閉塞，導致遠端灌注衰竭第十四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治p區(qū)域性腦梗塞第十五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治常見(chn jin)動脈粥樣硬化部位 常見(chn jin)腦栓塞部位第十六頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第十七頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第十八頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治最常見病因是栓塞(shuns)、穿支小動脈病變以及動脈夾層少見的病因有偏頭痛、血管肌纖維發(fā)育異常、凝血性疾病以及濫用藥物第十九頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治來源于心臟、主動脈以及(yj)近端的椎動脈和基底動脈發(fā)生透明脂肪變性，導致小范圍的梗死第二十頁，共七

5、十頁。椎基底動脈卒中診治第二十一頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治p遠段p中段(zhn dun)p近段第二十二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治椎動脈狹窄50 96例患者，89例(93)累及至少一側起始段，3例顱內段受累。74例(77)同時至少有一側頸內動脈狹窄50。19例(19.8%)表現(xiàn)可能的椎基底(j d)動脈TIA。24例(24)發(fā)生卒中。僅2例(2)腦干梗塞致命卒中，均還有基底動脈狹窄。隨訪4.5年，40例死亡，5年存活率60。8例(20)死于卒中，21例(52.5%)死于心臟相關疾病。第二十三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 閉塞性病灶(bngzo)多位于起始段，動脈粥樣硬化和夾層常見

6、 動脈-動脈栓塞性梗塞 引起ICVA近段和基底動脈遠端區(qū)域性梗塞 第二十四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治椎動脈夾層(jicng)典型(dinxng)臨床表現(xiàn)為頸后部疼痛或枕部頭痛，或者均有，常在夾層側更明顯，一段時間后出現(xiàn)后循環(huán)缺血。常與頸部或頭部外傷有關。局部癥狀或體征缺血表現(xiàn)枕部頭痛或頸痛后循環(huán)TIA頸部或頭部外傷史缺血性卒中（常見Wallenberg 綜合征）頸神經根損害，多C5-C6頸髓缺血（罕見）第二十五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治n動脈粥樣硬化(ynghu)常見n最常見延髓背外側綜合癥第二十六頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治n延髓內側綜合征同側舌下神經麻痹(mb)和對側感覺運

7、動障礙Caplan: Stroke, 2000.2011-2023 第二十七頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治n小腦后下動脈(dngmi)(PICA)小腦半球梗塞n最常見栓塞，心源性和顱外段椎動脈的動脈-動脈栓塞第二十八頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 小腦后下動脈閉塞小腦后下動脈閉塞的臨床癥狀的發(fā)生取決于延髓是否受累：1. 延髓背外側綜合征約占25%。2. 保留延髓時，主要有眩暈、頭痛、步態(tài)(b ti)共濟失調、肢體共濟失調和水平性眼球震顫等小腦癥狀。第二十九頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治小腦梗塞恢復相對良好小腦梗塞有時水腫、腫脹，壓迫腦干、四腦室，引起腦積水、腦疝。需神經外科手術(shus

8、h)減壓。第三十頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治MRI能發(fā)現(xiàn)小腦后下動脈內側支綜合征，臨床上可能沒有癥狀(zhngzhung)，或可能表現(xiàn)（1）孤立的眩暈，常誤診為迷路炎；(2)眩暈伴軀干向病灶側軸性側步和眼球注視向病灶側，辨距不良或不穩(wěn)；（3）延髓受累時，出現(xiàn)延髓背外側綜合征。第三十一頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 小腦后下動脈外側支梗塞表現(xiàn)為孤立的同側小腦性辨距不良，不伴有構音障礙、眼球震顫和旋轉(xunzhun)性頭暈。第三十二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治基底(j d)動脈（BA）旁中央(zhngyng)支: 腳間支短旋支：長旋支：第三十三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治前內側型前

9、外側(wi c)型外側型雙側型第三十四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第三十五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治n同側小腦性共濟失調、言語含糊；n對側偏身痛溫覺喪失；n部分性耳聾、同側上肢靜止性震顫(zhn chn)、同側Horner征和軟腭震顫。第三十六頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治n梗塞變化很大n眩暈、嘔吐、眼球震顫、耳鳴(r mng)；n耳聾和面肌無力、同側小腦性共濟失調；n同側Horner征和協(xié)同凝視麻痹；n對側偏身痛溫覺喪失第三十七頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治n基底動脈頂端(dngdun)和兩側大腦后動脈、小腦上動脈n栓塞n病灶常幕上和幕下同時受累第三十八頁，共七十頁。椎基底動脈

10、卒中診治n眼部癥狀：眼球運動障礙、瞳孔改變n意識行為：嗜睡或睡眠顛倒，視覺性幻視n感覺及運動異常：深淺(shnqin)感覺障礙，伴共濟失調n枕葉和顳葉梗塞癥狀第三十九頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治基底動脈閉塞相對少見的災難性疾病，甚至在抗凝和纖維蛋白(xin wi dn bi)溶解治療時期，如果無再通，其死亡率達到85%-95%。由于這種疾病常以短暫性非特異性前驅癥狀開始，也給診斷帶來挑戰(zhàn)。 第四十頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治可分成2種臨床表現(xiàn)：1. 進展型，神經功能在數天逐漸惡化而后至嚴重后循環(huán)癥狀；2. 突然起病型，密集主要癥狀，常伴意識水平(shupng)下降。第四十一頁，共七十頁

11、。椎基底動脈卒中診治完全基底動脈綜合征：昏迷，雙側長束征，可伴有小腦、腦神經異常閉鎖綜合征： 緘默、四肢(szh)癱瘓，但意思清楚第四十二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治p大多數栓塞：心源性、椎動脈或基底動脈病變p29患者(hunzh)有對側輕偏癱，25有認知和或行為異常。 第四十三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第四十四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治全面評價病史、體格檢查和神經系統(tǒng)檢查神經影像學檢查：磁共振成像檢查(MRI)，彌散(msn)加權成像是急性梗死最敏感方法。 CT灌注CTA 或 MRI彌散灌注MRA多普勒超聲檢查： 心臟檢查：心電圖、超聲心動圖、心律監(jiān)測。 血液篩查和凝血功能檢

12、查：先天性和獲得性凝血病的檢查以及抗磷脂抗體的檢查。第四十五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 椎基底(j d)動脈狹窄和閉塞準確診斷影像很重要。與DSA相比，非浸入性影像技術CTA、增強MRA和多普勒超聲敏感性分別為100%、93.9%和70.2%，特異性分別為95.2%、94.8%和97.7%。CE-MRA和CTA診斷椎動脈狹窄可能比多普勒超聲更敏感。S Khan, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:12181225.第四十六頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治第四十七頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 3小時內靜脈注射 t-PA可以增強神經

13、系統(tǒng)功能恢復。 椎基底動脈系統(tǒng)卒中溶栓治療(zhlio)推薦動脈內溶栓或靜脈溶栓，時間窗可推遲至12小時，如果病人癥狀逐漸進展，如眼肌麻痹、構音障礙和雙側無力，治療可延長至48小時。溶栓治療(zhlio)：第四十八頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 總結164例薈萃分析和最近83例 BAO 患者死亡率分別為67%和60%，靜脈溶栓治療死亡率為40%。 抗血小板、抗凝或合用的傳統(tǒng)方法治療癥狀性基底動脈閉塞患者82例，病死率40%，生存者中，65%生活依賴。預后不佳者幾乎占80%。因此(ync)，需要更有效的治療方法。 W J Schonewille, A Algra, J Serena, C A

14、Molina, L J Kappelle. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:12381241. 基底(j d)動脈閉塞（BAO）第四十九頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 Time is brain. 但取得的觀察研究顯示BAO再通治療可能在癥狀出現(xiàn)24-36小時仍對患者有益。 2種臨床表現(xiàn)：進展型，神經功能在數天逐漸惡化而后至嚴重后循環(huán)癥狀；突然起病型，密集主要癥狀，常伴意識水平下降(xijing)。 靜脈途徑方案，第一種時間窗定于48小時，第二種表現(xiàn)定于12小時。另外，影像方法檢測不可逆腦損害和灌注狀態(tài)用于確定是否有腦組織可挽救，而不論癥狀的持續(xù)時

15、間多長。BAO治療(zhlio)第五十頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治 BAO溶栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生率是8%左右(zuyu)，與前循環(huán)卒中rtPA治療相似。而且，癥狀性出血更易發(fā)生在無再通和預后差的患者。 與大面積前循環(huán)卒中不同，BAO溶栓治療再通后，再灌注損傷和腦水腫并不常見。BAO治療(zhlio)第五十一頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治50例BAO患者溶栓遠期療效。46意識不清，76插管，60需呼吸支持。溶栓治療后，52（26/43）BA再通。3月時，20例死亡(swng)，部分或完全再通死亡(swng)率12%，無再通71。長期隨訪，15例（30）恢復良好，23例（46）死亡。Per

16、ttu J L. JAMA,2004,292,1862-1866BAO治療(zhlio)第五十二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治20例動脈造影證實基底動脈血栓(xushun)形成患者給予動脈內尿激酶溶栓治療，3個月時總生存率為35%。僅基底動脈遠段血栓患者生存率為71%，而近段或中段基底動脈血栓患者生存率僅為15%。3個月時，29%遠段和15%近段或中段基底動脈血栓患者神經功能預后良好。完全再通達到50%，其中60%存活，30%神經功能預后良好。D T. Cross III, C J. Moran, P T. Akins. AJNR Am J Neuroradiol 18:12211228.B

17、AO治療(zhlio)第五十三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治40例基底動脈閉塞患者動脈內溶栓治療(zhlio)，35%患者預后良好、23%預后差、42%死亡。2例發(fā)生癥狀性腦出血。32例（80%）達到了基底動脈再通，統(tǒng)計顯示NIHSS評分低和血管再通是預后佳的因素。癥狀出現(xiàn)6小時內溶栓和入院CT顯示基底動脈高密度征患者再通率高。而四肢癱瘓和昏迷患者預后較差。M Arnold, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:857862.BAO治療(zhlio)第五十四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治薈萃分析420例BAO患者，76例接受靜脈溶栓 (

18、IVT) 治療 、344例接受動脈內溶栓(IAT)治療。死亡(swng)或生活依賴基本相同，分別為78%和76%。IAT 療血管再通率較 IVT 高(65%比53%)，但生存率相同(50%比45%)。45%-55%生存者達到生活自理。24% IAT 和22% IVT 患者達到預后良好。無再通預后良好僅為2%。Perttu J. Lindsberg, Heinrich P. Mattle. Stroke. 2006;37:922-928.BAO治療(zhlio)第五十五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治比較靜脈注射阿昔單抗加上動脈內小劑量rtPA聯(lián)合治療急性椎基底(j d)動脈閉塞和動脈內rtPA

19、單一治療效果，仍留有嚴重狹窄患者加用支架放置術，結果顯示聯(lián)合治療患者神經功能預后更好，死亡率更低。總出血率較高，但癥狀性腦出血無明顯差異。Bernd Eckert, Christoph Koch, Gotz Thomalla, et al. Stroke. 2005;36:1160-1165.BAO治療(zhlio)第五十六頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治動脈內纖維蛋白溶解并不能都達到基底動脈的再通，應用血栓吸引術成功治療2例栓塞性基底動脈閉塞患者，1例溶栓后基底動脈仍閉塞，1例血管內治療并發(fā)癥。血栓吸引術可用于良好(lingho)解剖部位和新鮮無粘連栓子，具有再通時間短、無出血危險和能防止栓

20、子遠端遷移的優(yōu)點。R Chapot, E Houdart, A Rogopoulos. AJNR Am J Neuroradiol 2002；23:282284 .BAO治療(zhlio)第五十七頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治141例癥狀(zhngzhung)8小時內不適合靜脈tPA患者接受一種新型栓子清除術裝置(Merci Retriever)治療(MERCI Trial)顱內大血管閉塞的安全性和有效性。48%達到再通， 7.1%患者發(fā)生明顯手術并發(fā)癥。7.8%發(fā)現(xiàn)癥狀性顱內出血。再通患者90天時神經功能恢復良好較未再通患者多(46%對10%)、死亡率低(32%對54%)。Wade S.

21、Smith, Gene Sung, Sidney Starkman. Stroke. 2005;36:1432-1440.BAO治療(zhlio)第五十八頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治靜脈和動脈內溶栓研究結果提示再通率、生存和功能恢復并不依賴于給藥途徑。大約半數患者再通治療成功，其中約半數預后良好。基于目前觀察證據，無論血管內或靜脈途徑，越早開始溶栓治療越好。在大多數沒有侵入神經放射專家(zhunji)的卒中中心，可行非侵入性途徑治療。未來的研究將驗證放置支架或機器性血栓破裂的安全性和有效性，尤其對再狹窄或溶栓后血管不完全開放患者有益。.BAO治療(zhlio)第五十九頁，共七十頁。椎基底動

22、脈卒中診治動脈(dngmi)溶栓男性，56歲，反復出現(xiàn)頭暈、視物旋轉3天，突然暈倒1天急診留觀輸液時突發(fā)言語不清1.5小時(xiosh)急診頭顱CT第六十頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治動脈(dngmi)溶栓DSA造影顯示(xinsh)右側椎動脈V4段閉塞第六十一頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治溶栓過程中，意識不清，呼吸微弱(wiru)，急行氣管插管溶栓后血管再通動脈(dngmi)溶栓第六十二頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治溶栓過程中，意識不清，呼吸(hx)微弱，急行氣管插管溶栓后血管再通動脈(dngmi)溶栓第六十三頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治溶栓過程中，意識不清，呼吸微弱，急行氣管(qgun)插管溶栓后血管再通發(fā)現(xiàn)血管明顯狹窄動脈(dngmi)溶栓第六十四頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治溶栓過程中，意識不清，呼吸微弱，急行氣管(qgun)插管溶栓后血管再通發(fā)現(xiàn)血管明顯狹窄放置支架動脈(dngmi)溶栓第六十五頁，共七十頁。椎基底動脈卒中診治溶栓過程中，意識不清，呼吸微弱，急行氣管插管溶栓后血管再通發(fā)現(xiàn)血管明顯狹窄行支架成形術治療(zhlio)后恢復正常生活動脈(dngmi)溶栓第六十六頁，