無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用

1、* 維持合適的通氣（排出CO2）* 減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 （為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī) ( Ambrosino 1996 )* 胸外負(fù)壓通氣 * 無創(chuàng)正壓通氣 * 搖動床和氣壓帶* 膈肌起搏 (無需氣管插管或切開的機(jī)械通氣)無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別 無創(chuàng) 有創(chuàng) 連接方法 罩或接口器 插管或切開 死腔 增大 減小 睡眠上氣道阻塞 有 無 清除分泌物 困難 容易 密封緊固性 較差 好 同步觸發(fā) 較差 較好 通氣保障 較低 較好

2、鎮(zhèn)靜藥物 不能用 可用 患者配合/舒適 要求高 要求低 無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)有創(chuàng)通氣撤機(jī)(穩(wěn)定后)無創(chuàng)正壓通氣早期早期呼吸衰竭呼吸衰竭疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展或急性發(fā)作或急性發(fā)作嚴(yán)重嚴(yán)重呼吸衰竭呼吸衰竭1.AECOPD2.穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD3.心源性肺水腫心源性肺水腫4.免疫功能受損合并呼吸衰免疫功能受損合并呼吸衰竭竭5.支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作6.NPPV輔助撤機(jī)輔助撤機(jī)7.輔助纖維支氣管鏡檢輔助纖維支氣管鏡檢查8.手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后呼吸衰竭9.肺炎肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病12.胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷1

3、3.拒絕氣管插管的呼吸衰竭拒絕氣管插管的呼吸衰竭14.其他疾病其他疾病(一)AECOPD1.NPPV是是AECOPD的常規(guī)治療手段的常規(guī)治療手段A級級。2.輕度呼吸性酸中毒輕度呼吸性酸中毒(pH值值7.35)還存在爭論。還存在爭論。3.中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(pH值為值為725735)研研 究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善 通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病 死率并縮短住院時(shí)間。死率并縮短住院時(shí)間。4.重度呼吸性酸中毒重度呼吸性酸中毒(pH值值725)治療的成功治療的成功 率相對較低，可以在嚴(yán)密觀察

4、的前提下短時(shí)率相對較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí) 間間(12 h)試用。試用。(1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀。伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀。(2)氣體交換異常：氣體交換異常：PaCO：55mm Hg或在或在 低流量給氧情況下低流量給氧情況下PaC02為為50一一55 mm Hg ，伴有夜間，伴有夜間SaO24 hd)且治療有效則繼續(xù)且治療有效則繼續(xù) 應(yīng)用應(yīng)用(C級級)。1.NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥可改善心源性肺水腫患者的氣促癥 狀。改善心功能，降低氣管插管率和病死狀。改善心功能，降低氣管插管率和病死 率率A級級。2.首選首選CPAP，而，而BiPAP可應(yīng)用于可應(yīng)用于CP

5、AP治療治療 失敗和失敗和PaC0245 mmHg的患者。的患者。3.目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌不增加心肌 梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但對于急性冠狀動脈綜合征梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但對于急性冠狀動脈綜合征 合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。4.參考指標(biāo)參考指標(biāo):呼吸頻率增快呼吸頻率增快(如如2030次次/分分), 缺氧缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。1.免疫功能受損患者一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼免疫功能受損患者一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼 吸機(jī)相關(guān)件肺炎和氣道損傷。吸機(jī)相關(guān)件肺炎和氣道損傷。2.其感染病原體復(fù)雜，治療難度大，病死率高。其感染病原體復(fù)雜，治

6、療難度大，病死率高。3.此類疾病合并呼衰時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì)此類疾病合并呼衰時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì) 血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道 內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物，為內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治的治 療提供了相對有利的條件。療提供了相對有利的條件。4.NPPV通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧 合，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損合，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損 傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣低。傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣低。 1.NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)

7、用存 在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗 試應(yīng)用試應(yīng)用C級級。2.治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管 舒張劑等治療。舒張劑等治療。3.如果如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管 插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。(1)患者在患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自急性發(fā)作前生活基本可以自 理。理。(2)感染是感染是AECOPD的原兇。的原兇。(3)經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制。經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚。全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚。(5)痰液不多和氣道清除能

8、力較好。痰液不多和氣道清除能力較好。(6)需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度40，壓力，壓力 支持支持12 cm H2O，(SIMV)頻率頻率175 mmHg。(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如手術(shù)后，創(chuàng)傷等如手術(shù)后，創(chuàng)傷等)。 對符合以上條件者可試行治療對符合以上條件者可試行治療(C級級)，一旦，一旦病情惡化病情惡化 并達(dá)到氣管插管的指標(biāo)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通并達(dá)到氣管插管的指標(biāo)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管。氣，避免延誤氣管插管。1)有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸 困難等癥狀。困難等癥狀。(2)有肺心病體征。有

9、肺心病體征。(3)氣體交換指標(biāo)：白天氣體交換指標(biāo)：白天PaCO245 mmHg或夜或夜 間間SaO2下降下降(SaO210的總監(jiān)測時(shí)間的總監(jiān)測時(shí)間)。(4)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急潴留或因急 性呼吸衰竭反復(fù)住院。性呼吸衰竭反復(fù)住院。(5)FVC50預(yù)計(jì)值。排痰能力低和吞咽功能預(yù)計(jì)值。排痰能力低和吞咽功能 障礙者，不宜應(yīng)用障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。C級級 胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多發(fā)性肋骨骨折胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多發(fā)性肋骨骨折(連枷胸連枷胸)和肺和肺挫傷均可發(fā)生呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療挫傷均可發(fā)生呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療策略與肺損傷類似，而連枷胸可導(dǎo)致胸壁

10、的穩(wěn)定性策略與肺損傷類似，而連枷胸可導(dǎo)致胸壁的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)胸壁反常呼吸運(yùn)動。氣道內(nèi)正壓可以減下降，出現(xiàn)胸壁反常呼吸運(yùn)動。氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負(fù)壓變化幅度，有利于減輕輕吸氣過程中的胸膜腔負(fù)壓變化幅度，有利于減輕反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。胸部創(chuàng)傷的患者予以反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥癥癥且沒有其他并發(fā)癥癥(如氣胸等如氣胸等)和無創(chuàng)通氣的禁和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應(yīng)選用忌證者，應(yīng)選用NPPV(首選首選CPPV)治療治療B級級。建議。建議開始治療在開始治療在ICU

11、中監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。中監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時(shí)，氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時(shí)，NPPV作為有作為有創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類型創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類型、感染的情況、疾病的嚴(yán)重程度、患者的綜合、感染的情況、疾病的嚴(yán)重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關(guān)。對于拒絕氣管插管健康狀況等多種因素有關(guān)。對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的可以作為一種有效的替代治療替代治療C級級。

12、NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等。基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨助麻醉手術(shù)等。基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權(quán)衡利弊的效果和安全性，需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用來選擇應(yīng)用NPPV【D級級。一觀察反應(yīng)”的策略(動態(tài)決策) 由于由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標(biāo)

13、，也受到眾多因素的影指征和成敗預(yù)測指標(biāo)，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來看，可以將患者分為三響。從總體的角度來看，可以將患者分為三類：類：(1)無需使用機(jī)械通氣；無需使用機(jī)械通氣；(2)可使用無創(chuàng)通可使用無創(chuàng)通氣；氣；(3)需行有創(chuàng)通氣。然而，這種分類是人需行有創(chuàng)通氣。然而，這種分類是人為的，經(jīng)常存在重疊和難以分類的情況，在為的，經(jīng)常存在重疊和難以分類的情況，在某一時(shí)間點(diǎn)上明確判斷是否適合某一時(shí)間點(diǎn)上明確判斷是否適合NPPV治療通治療通常是困難的。因此，臨床上多采用常是困難的。因此，臨床上多采用“試驗(yàn)治療試驗(yàn)治療一觀察反應(yīng)一觀察反應(yīng)”的策略的策略(動態(tài)決策動態(tài)決策)。(1)意識惡化或煩躁不

14、安。意識惡化或煩躁不安。(2)不能清除分泌物。不能清除分泌物。(3)無法耐受連接方法。無法耐受連接方法。(4)血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。(5)氧合功能惡化。氧合功能惡化。(6)CO2潴留加重。潴留加重。(7)治療治療14 h后如無改善后如無改善PaCO2無改善或加無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值值720)或嚴(yán)重的低氧血癥或嚴(yán)重的低氧血癥(Fi020.5，Pa028 kPa或氧合指數(shù)或氧合指數(shù)120 mm Hg)。 動態(tài)決策動態(tài)決策應(yīng)用應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖和有創(chuàng)通氣策略圖積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無改善 (PaCO2

15、16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)無效繼續(xù)使用有效心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差道保護(hù)能力差上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形形合并其他器官功能衰竭（血合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，不穩(wěn)流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，不穩(wěn)定心律失常、消化道穿孔定心律失常、消化道穿孔/大大出血，嚴(yán)重腦部疾病等）出血，嚴(yán)重腦部疾病等）*未引流的氣胸未引流的氣胸*近期面部、頸

16、部、口腔、咽近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)。腔、食道及胃部手術(shù)。*明顯不合作或極度緊張明顯不合作或極度緊張*嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染*嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥(Pa0245 mmHg)、嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重酸中毒(pH值值720)*氣道分泌物多或排痰障礙氣道分泌物多或排痰障礙*Place the chin into the mask first then, roll on the mask鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+耐受性+漏氣+死腔+_+ 同步性好 漏氣補(bǔ)償 使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測報(bào)警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)： 低壓、高流量、簡單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測報(bào)警較差優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可提

17、供較高的氣道壓可提供較高的氣道壓可調(diào)節(jié)吸入氧濃度可調(diào)節(jié)吸入氧濃度可提供多種通氣模式可提供多種通氣模式可調(diào)節(jié)多種通氣參數(shù)可調(diào)節(jié)多種通氣參數(shù)可防止重復(fù)呼吸，可防止重復(fù)呼吸，監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)較完善監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)較完善缺點(diǎn)缺點(diǎn)可以提供的最大吸氣可以提供的最大吸氣 流量底流量底漏氣補(bǔ)償能力低漏氣補(bǔ)償能力低漏氣量稍大時(shí)呼吸機(jī)漏氣量稍大時(shí)呼吸機(jī) 不能正常工作甚至故不能正常工作甚至故 障障價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可以提供較高的流量可以提供較高的流量漏氣補(bǔ)償較好漏氣補(bǔ)償較好(能夠維能夠維 持設(shè)定的壓力、自動持設(shè)定的壓力、自動 調(diào)節(jié)流量觸發(fā)閾值和調(diào)節(jié)流量觸發(fā)閾值和 吸氣結(jié)束的閾值等吸氣結(jié)束的閾值等)，簡單易用，體積小，

18、簡單易用，體積小，價(jià)格較便宜價(jià)格較便宜缺點(diǎn)缺點(diǎn)可提供的通氣模式少可提供的通氣模式少可調(diào)節(jié)的通氣參數(shù)少可調(diào)節(jié)的通氣參數(shù)少多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸 入氧濃度入氧濃度監(jiān)測報(bào)警較差監(jiān)測報(bào)警較差單管連接時(shí)潛在的重單管連接時(shí)潛在的重 復(fù)呼吸復(fù)呼吸壓力控制壓力控制輔助控制和雙水平輔助控制和雙水平 氣道正壓模式氣道正壓模式通氣頻率通氣頻率40次次min 敏感的流量觸發(fā)裝置敏感的流量觸發(fā)裝置通氣管道斷開通氣管道斷開(脫管脫管)報(bào)報(bào) 警警壓力支持壓力支持30 cm H20提供較短的壓力上升時(shí)間提供較短的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)可調(diào)節(jié)的呼氣觸發(fā)可調(diào)節(jié)的呼氣觸發(fā)在輔助控制模式中，可在輔助控制模式中，可 調(diào)節(jié)吸呼比調(diào)節(jié)吸呼比可暫停取消報(bào)警的裝置可暫停取消報(bào)警的裝置內(nèi)置電池可持續(xù)使用至少內(nèi)置電池可持續(xù)使用至少l h控制面板易于操作