公司HSE所有表格全

1、 中石化南京工程有限公司揚(yáng)子石化煉油改造工程項(xiàng)目 項(xiàng)目安全管理臺(tái)帳 （全） 二零一二年十月八日中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE 組 織 臺(tái) 帳C/SM00015-REG001序號(hào)單位/部門姓 名職務(wù)性別出生年月文化程度職 稱從事安全工作年月安全管理資格證備 注證 號(hào)到期時(shí)間部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 記錄人： 日期： 年 月 日 （共 頁 第 頁） 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE培訓(xùn)（教育）考核臺(tái)帳C/SM00012-REG001培訓(xùn)班名稱：培訓(xùn)（教育）地點(diǎn)：課時(shí)：培訓(xùn)教育時(shí)間： 年 月 日培訓(xùn)（教育）內(nèi)容：序號(hào)受教育者姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)或崗位工作單位考試成績(jī)綜合考核 結(jié)果跟蹤檢查記錄受

2、教育者簽名理論實(shí)際檢查情況記錄時(shí)間（ 年 月）部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 記錄人： 日期： 年 月 日 （第 頁共 頁） 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE 會(huì) 議 臺(tái) 帳C/SM00013-REG001編 號(hào)會(huì)議時(shí)間召集單位和主持人會(huì)議類別會(huì)議地點(diǎn)與會(huì)單位和人數(shù)會(huì)議內(nèi)容和處理結(jié)果： 部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 記錄人： 日期： 年 月 日 （共 頁第 頁） 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE檢查報(bào)告C/SM00033-REG001受檢單位單位名稱檢查依據(jù)單位地址檢查范圍單位電話檢查類別傳真檢查方式聯(lián)系人檢查時(shí)間E-Mail審核小組檢查所參考的文獻(xiàn):發(fā)放至:姓名職務(wù)發(fā)放形式姓名職務(wù)發(fā)放形式檢查目的:檢查步

3、驟:檢查組成員姓名職位簽名檢查報(bào)告后續(xù)1. 總概2.首次會(huì)議:3.末次會(huì)議:4. 檢查參與人員:5. 檢查結(jié)果與整改要求:（可使用HSE檢查發(fā)現(xiàn)問題（隱患）及整改要求一覽表）存在問題（隱患）責(zé)任人整改期限附件:檢查表檢查人員名單見前檢查組成員名單 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE隱患治理臺(tái)帳C/SM00018-REG001序號(hào)單 位隱 患 部 位危險(xiǎn)等級(jí)（LEC）費(fèi)用（萬元）資金來源治理時(shí)間隱患治理后的評(píng)估情況備 注計(jì)劃費(fèi)用實(shí)際費(fèi)用計(jì)劃時(shí)間實(shí)際時(shí)間部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 記錄人： 日期: 年 月 日 （共 頁 第 頁） 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE事 故 臺(tái) 帳C/SM00034-REG

4、001序號(hào)發(fā)生事故部門發(fā)生日期事 故 類 別事 故 發(fā) 生 概 況“四不 放 過”處 理 結(jié) 果備 注部門負(fù)責(zé)人： 填表人: 日期: 年 月 日 (第 頁 共 頁)中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE工作考核和獎(jiǎng)懲臺(tái)帳C/SM00015-REG002序號(hào)被考核部門個(gè)人姓名主要先進(jìn)事跡或存在的問題考核意見或評(píng)分結(jié)果獎(jiǎng)懲情況考核部門或考核者結(jié)果審批部門或考核者簽字備 注考核內(nèi)容部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 記錄人： 日期: 年 月 日 （共 頁 第 頁） 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司特殊崗位人員臺(tái)帳SCC/QG1806-C6崗位名稱：證書名稱：特種作業(yè)人員操作證填表人：填表時(shí)間：2012年 月 日序號(hào)姓 名

5、性別出生年月學(xué)歷工作單位發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期身份證號(hào)碼 事故情況（年月）統(tǒng)計(jì)報(bào)表C/SM00014-REP001企業(yè)名稱：（章） 年 月 日事故發(fā)生單位人身事故火災(zāi)事故爆炸事故設(shè)備事故放射事故生產(chǎn)事故交通事故其他合計(jì)發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失發(fā)生次數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接損失合計(jì)本月職工平均人數(shù)： 本月輕傷人數(shù)： 千人負(fù)傷率： 企外事故 起 企外傷亡人數(shù)：

6、企業(yè)負(fù)責(zé)人： 安全監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 年 月 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司安 全 綜 合 情 況 季 （年） 報(bào) 表年 季度C/SM00014-REP002安全檢查安全技術(shù)措施/安全投入費(fèi)用次數(shù)查出隱患（條）已整改（條）待處理（條）項(xiàng)目名稱/措施內(nèi)容材料（設(shè)備）名稱數(shù)量（單位）投入資金（元）分公司（廠）級(jí)以上隱患附：未整改項(xiàng)隱患整改評(píng)估報(bào)告隱患（項(xiàng)）已整改（項(xiàng)）安全板報(bào)（期）安全獎(jiǎng)勵(lì)（元）安全罰款（元）HSE教育（人）其他新職工進(jìn)點(diǎn)教育分承包商投入費(fèi)用合 計(jì)特殊崗位人員持證（人）統(tǒng)計(jì)在崗人員情況中層干部安技干部金屬焊接作業(yè)電工作業(yè)起重作業(yè)架子工作業(yè)廠機(jī)駕駛作業(yè)探傷作業(yè)進(jìn)網(wǎng)電工電焊火

7、焊行車吊車指揮司索有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證無證有證職工分包人員合計(jì)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 主管部門負(fù)責(zé)人： 制表： 單位（蓋章）： 報(bào)出日期： 年 月 日 C/SM00014-REP003 中國(guó)石化事故快報(bào)表C/SM00034-REP001直屬企業(yè)名稱： 事故類別：事故發(fā)生時(shí)間： 事故發(fā)生地點(diǎn)：發(fā)生事故單位： 重傷人數(shù)：人員傷亡情況： 死亡人數(shù)：姓名性別年齡工齡工種受傷部位及傷害性質(zhì)嚴(yán)重程度事故經(jīng)過：（附事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、簡(jiǎn)單工藝流程圖、設(shè)備簡(jiǎn)圖、并注明設(shè)備、設(shè)施的型號(hào)或外形尺寸）事故原因初步分析：防范措施：安全監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人

8、： 直屬企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日 中國(guó)石化備案事故快報(bào)C/SM00034-REP002年 月 日直屬企業(yè)名稱發(fā)生事故單位事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生地點(diǎn)事故類別傷亡情況死亡人數(shù)重傷人數(shù)事故單位與直屬企業(yè)關(guān)系事故經(jīng)過：事故原因初步分析：防范措施：注：事故單位與直屬企業(yè)關(guān)系是指：工程施工承包商、公路運(yùn)輸承運(yùn)商、水路運(yùn)輸承包商、特許經(jīng)營(yíng)單位、控股合資公司、系統(tǒng)外單位。直屬企業(yè)安全管理部門負(fù)責(zé)人： 直屬企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)： 企業(yè)職工 事故調(diào)查報(bào)告書 C/SM00034-REP003單位負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：填 報(bào) 人：年 月 日安全處負(fù)責(zé)人：年 月 日 C/SM06002-NOT001違章行為責(zé)任追究通知單位:日期

9、:地點(diǎn):時(shí)間:安全違規(guī)行為違章者姓名： 第一次第二次第三次工號(hào)/卡號(hào)：一般性違規(guī) 個(gè)人勞保用品不按規(guī)定佩戴（高處作業(yè)不掛安全帶除外等）口頭警告違章再教育最終警告在現(xiàn)場(chǎng)打鬧，睡覺、隨地大小便，亂扔垃圾等因個(gè)人原因不參加安全活動(dòng)，如不參加周一安全活動(dòng)或班前會(huì)等嚴(yán)重違規(guī)(個(gè)人違章記錄在案)違反作業(yè)許可證制度，如無作業(yè)許可證或與其不符等違章再教育停工或最終警告沒有提供安全設(shè)施，如圍欄、安全網(wǎng)、滅火器、接油盤等使用未經(jīng)批準(zhǔn)的/不安全的/破損的/未經(jīng)檢查確認(rèn)的設(shè)備沒有按照要求對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)而在現(xiàn)場(chǎng)使用不安全行為/作業(yè)（如高處作業(yè)拋扔物品，不安全吊裝作業(yè)等）材料靠近無防護(hù)的邊緣及在開挖處邊緣堆放，無許

10、可堵塞通道沒有安裝防回火阻火器或未按規(guī)定使用/搬運(yùn)/貯存氣瓶未經(jīng)許可接電或撬鎖私自接電或用/接電不規(guī)范不在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按要求整改，如文明施工或其它整改要求作業(yè)進(jìn)行過程中，監(jiān)火人/受限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人擅自離開崗位使用老化/損壞/自制設(shè)備非特殊工種人員從事特種作業(yè)不按要求在現(xiàn)場(chǎng)出示胸卡或違反現(xiàn)場(chǎng)/項(xiàng)目/單位各項(xiàng)安全指令不合作的行為，如不配合調(diào)查重大違規(guī)(個(gè)人違章記錄在案)違反集團(tuán)公司、公司安全生產(chǎn)禁令按禁令要求開除或離崗培訓(xùn)隱瞞不報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)事故者給予責(zé)任人警告處分直至撤職處分，給公司造成損失的按總額10%-30%進(jìn)行賠償（另擬文）因管理不到位或人員違章造成事故（醫(yī)療救治事故及以上）按HSE責(zé)任追

11、究管理規(guī)定中第4.84.20規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任打架斗毆或賭博、吸毒或崗中飲酒、偷盜、蓄意破壞（設(shè)施）停止作業(yè)，開除，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任HSE檢查部門審核人批準(zhǔn)人姓名姓名姓名簽名:簽名:簽名:*此違章行為責(zé)任追究通知一式三份，責(zé)任人所在單位一份，HSE主管部門一份，人事部門一份 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE隱患整改通知單C/SM00018-NOT001受檢單位檢查部位通知書編號(hào)（ ）隱患第 號(hào)隱患內(nèi)容建議措施整改時(shí)間年 月 日前整改完，在此之前立即采取有效措施，確保安全。簽發(fā)領(lǐng)導(dǎo)檢查負(fù)責(zé)人檢查單位接收負(fù)責(zé)人第一聯(lián) 安全部門存留 填寫人： 填寫日期： 年 月 日中國(guó)石化集團(tuán)

12、南京工程有限公司 HSE隱患整改通知單C/SM00018-NOT001受檢單位檢查部位通知書編號(hào)（ ）隱患第 號(hào)隱患內(nèi)容建議措施整改時(shí)間年 月 整改完，在此之前立即采取有效措施，確保安全。簽發(fā)領(lǐng)導(dǎo)檢查負(fù)責(zé)人檢查單位接收負(fù)責(zé)人第二聯(lián) 整改單位存留 填寫人： 填寫日期： 年 月 日中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE隱患整改通知單C/SM00018-NOT001 ： （2012）隱患第 號(hào)隱患整改通知書所列整改項(xiàng)目：已于 年 月 日整改完畢，請(qǐng)驗(yàn)收。單位（蓋章）： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日第三聯(lián) 整改完后返回安全部門 中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司職工違章（教育）通知單C/SM00012-NO

13、T001姓名單位工種作業(yè)時(shí)間違章內(nèi)容處理意見主管經(jīng)理批準(zhǔn)人檢查單位第一聯(lián) HSE部門存留 填寫人： 填寫日期： 年 月 日中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司職工違章（教育）通知單C/SM00012-NOT001姓名單位工種作業(yè)時(shí)間違章內(nèi)容處理意見主管經(jīng)理批準(zhǔn)人檢查單位第二聯(lián) 人事部門存留 填寫人： 填寫日期： 年 月 日中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司職工違章（教育）通知單C/SM00012-NOT001姓名單位工種作業(yè)時(shí)間違章內(nèi)容處理意見主管經(jīng)理批準(zhǔn)人檢查單位*經(jīng)培訓(xùn)師簽字在此聯(lián)簽字確認(rèn)后，由違章者本人返給人事部門。第三聯(lián) 違章者存留 填寫人： 填寫日期： 年 月 日通用作業(yè)許可證電氣絕緣/隔離工作許

14、可證電氣絕緣/隔離工作許可證C/SM00022-PER002許可證號(hào):1.承包商名稱/使用者:交叉引證:2.區(qū)域 / 設(shè)備 號(hào):3.將要實(shí)施的工作的詳情:4.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案?5.要使用的工具/設(shè)備(手/氣動(dòng)/電動(dòng) 等):6.需要的預(yù)防措施 : (打勾)是否/無意見:電氣絕緣和上掛鎖電器絕緣需上個(gè)人掛鎖 掛上電機(jī)絕緣標(biāo)簽標(biāo)簽號(hào) 電氣設(shè)備已證明斷電 電氣設(shè)備已接地剩余危害 (在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的)其他必要的預(yù)防措施, 保護(hù)服或需要的設(shè)備7.許可證有效期直到:日期: 時(shí)間:8. 電氣合格證:我證明在第6部分列出的電氣預(yù)防措施已經(jīng)實(shí)施并且設(shè)備/器械在電氣安全的情況下實(shí)施該項(xiàng)工作。

15、電氣授權(quán)者 (印刷體)： 簽名： 職務(wù):日期/時(shí)間:9. 授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以安全地實(shí)施第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者 (印刷體名):簽名:日期/時(shí)間:10. 接受方:我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。 這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。 任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。 接收者 (印刷體):簽名:日期/時(shí)間:11. 接受者取消: (* 刪除一條)* 我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài). 我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返回給授權(quán)簽發(fā)者. 簽名:日期/時(shí)間:12.接受工作區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。所有的接地、鎖和標(biāo)識(shí)牌已被移

16、除，在第2部分詳述的設(shè)備/器械可能再次連接并使用。 簽名:日期/時(shí)間:分發(fā): 白色頁 許可證辦公；粉色頁 許可證接收人；藍(lán)色頁 許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。在重新開始工作之前與授權(quán)者一起檢查受限空間作業(yè)許可證受限空間作業(yè)許可證 C/SM00022-PER003許可證號(hào):1.承包商名稱/使用者:交叉引證:2.區(qū)域 / 設(shè)備 號(hào):3.將要實(shí)施的工作的詳情:4.這項(xiàng)工作是否可以在不進(jìn)入封閉空間的情況下進(jìn)行?5.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案?6.要使用的工具/設(shè)備(手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng) 等):7.需要的預(yù)防措施 : (打勾)是否 / 無意見:機(jī)械隔離 (完全斷開連接)電氣絕緣, 鎖定 &

17、amp; 測(cè)試附有隔離/絕緣清單設(shè)備排水及凈化氣體測(cè)試達(dá)標(biāo) (附有合格證)合格證編號(hào).使用電氣照明使用化學(xué)品 氧氣 / 氣體 監(jiān)控已到位需要機(jī)械通風(fēng)已安排經(jīng)過培訓(xùn)的監(jiān)護(hù)人附有緊急情況營(yíng)救計(jì)劃剩余危害 (在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的)其他必要的預(yù)防措施, 保護(hù)服或需要的設(shè)備8.許可證有效期從: 日期: 時(shí)間:到: 日期: 時(shí)間:9. 授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以安全地實(shí)施第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者 (印刷體名):簽名:日期/時(shí)間:10. 接受方:我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。 這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。 任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。 接收者 (印刷體名):簽名:

18、日期/時(shí)間:11. 接受者取消: (* 刪除一條)* 我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài). 我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返回給授權(quán)簽發(fā)者. 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:12. 接受工作區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。SIGNATURE:如果沒有明確說明: 姓名（印刷體）:簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:分發(fā): 白色頁 許可證辦公；粉色頁 許可證接收人；藍(lán)色頁 許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。在重新開始工作之前與授權(quán)者一起檢查開挖作業(yè)許可證開挖作業(yè)許可證C/SM00022-PER004許可證

19、號(hào).:1.承包商名稱/使用者:交叉引證:2.區(qū)域/坐標(biāo)方格引證: 將要實(shí)施的工作的詳情:圖紙?zhí)?刪除一條人工挖掘機(jī)械開挖4.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案?5.要使用的工具/設(shè)備(手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng) 等):6.需要的預(yù)防措施 : (打勾)是否/無意見:需要機(jī)械隔離或電氣絕緣 氣體測(cè)試達(dá)標(biāo) (附有合格證. 如果選是的話)合格證編號(hào).埋設(shè)的地下設(shè)施已標(biāo)在圖上無人看護(hù)的開挖需圍護(hù)需要支護(hù)開挖線需打銷/標(biāo)記需監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)剩余危害 (在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的)其他必要的預(yù)防措施, 保護(hù)服或需要的設(shè)備7.許可證有效期從: 日期: 時(shí)間:到: 日期: 時(shí)間:8. 授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我

20、認(rèn)為可以安全地實(shí)施第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者 (印刷體名):簽名:日期/時(shí)間:9. 接受方:我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。 這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。 任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。 接收者 (印刷體名):簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:DATE/TIME:DATE/TIME:新的生效日期和時(shí)間新的終止日期和時(shí)間簽發(fā)者姓名簽發(fā)者簽名接受者姓名接受者簽名10. 接受者取消: (* 刪除一條)* 我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài). 我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返回給授權(quán)簽發(fā)者. 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:11.接受區(qū)域返還。我接受工作

21、已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。SIGNATURE:如果沒有明確說明: 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:分發(fā): 白色頁 許可證辦公；粉色頁 許可證接收人；藍(lán)色頁 許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。在重新開始工作之前與授權(quán)者一起檢查熱作業(yè)許可證熱作業(yè)許可證 C/SM00022-PER005許可證號(hào):1.承包商名稱/使用者:交叉引證:2.區(qū)域 / 設(shè)備 號(hào):3.將要實(shí)施的工作的詳情:4.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案?5.要使用的工具/設(shè)備(手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng) 等):6.需要的預(yù)防措施 : (打勾)是否 / 無意見:機(jī)械隔離（閥/鐵鍬/總數(shù)）設(shè)備排水，

22、通風(fēng)，鎖定和測(cè)試電氣絕緣, 鎖定 & 測(cè)試標(biāo)簽號(hào)附有隔離/絕緣清單氣體測(cè)試達(dá)標(biāo) (附有合格證)合格證號(hào)無設(shè)備釋放氣體已安排經(jīng)過培訓(xùn)的監(jiān)火人姓名:周圍的消防設(shè)備是否有效，要求有明確的種類和數(shù)量 指定的屏風(fēng)種類 區(qū)域的易燃材料/易燃品已清理剩余危害 (在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的)其他必要的預(yù)防措施, 保護(hù)服或需要的設(shè)備7.許可證有效期從: 日期: 時(shí)間:到: 日期: 時(shí)間:8. 授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以安全的實(shí)施第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者 (印刷體):簽名:日期/時(shí)間:9. 接受方:我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。 這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。 任

23、務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。 接收者 (印刷體):簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:DATE/TIME:DATE/TIME:新的生效日期和時(shí)間新的終止日期和時(shí)間簽發(fā)者姓名簽發(fā)者簽名接受者姓名接受者簽名10. 接受者取消: (* 刪除一條)* 我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài). 我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返回給授權(quán)簽發(fā)者. 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:11.接受區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。如果沒有明確說明: 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:分發(fā): 白色頁 許可證辦公；粉色頁 許可證接收

24、人；藍(lán)色頁 許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。在重新開始工作之前與授權(quán)者一起檢查射線作業(yè)許可證射線作業(yè)許可證 C/SM00022-PER006許可證號(hào):1.承包商名稱/使用者:交叉引證:2.區(qū)域 / 設(shè)備 號(hào):3.將要實(shí)施的工作的詳情:源種類:源尺寸:警戒區(qū)邊的測(cè)量值:檢測(cè)設(shè)備系列號(hào).:4. 這項(xiàng)工作是否可以在現(xiàn)場(chǎng)外完成或在工廠完成?5.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案?6.要使用的工具/設(shè)備(手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng)設(shè)備等):7.需要的預(yù)防措施 : (打勾)是否 / 無意見:護(hù)欄和警示標(biāo)語已放置正常的出口/入口通道已改變作業(yè)非工作時(shí)間以外完成聲音警示可聽到 剩余危害 (在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中

25、未提到的)其他必要的預(yù)防措施, 保護(hù)服或需要的設(shè)備8.許可證有效期從: 日期: 時(shí)間: 到: 日期: 時(shí)間:9. 授權(quán)方:所有在第7部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以安全地實(shí)施3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者 (印刷體):簽名:日期/時(shí)間:10. 接受方:我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。 這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。 任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。 接收者 (印刷體):簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:DATE/TIME:DATE/TIME:11. 接受者取消: (* 刪除一條)* 我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài). 我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返回給

26、授權(quán)簽發(fā)者. 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:12.接受工作區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。SIGNATURE:如果沒有明確說明: 姓名（印刷體）:：簽名:日期/時(shí)間:DATE/TIME:分發(fā): 白色頁 許可證辦公；粉色頁 許可證接收人；藍(lán)色頁 許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。在重新開始工作之前與授權(quán)者一起檢查開孔作業(yè)許可證開孔作業(yè)許可證 C/SM00022-PER007原件:授權(quán)簽發(fā)者 編號(hào):.復(fù)印件:許可證接收人 許可證簽發(fā)日期:. 許可證簽發(fā)時(shí)間:. 許可證有效期至:承包商: . 施工員姓名: .區(qū)域: 位置 ( 高度, 格柵線):

27、.此許可證只在以上聲明的時(shí)間和日期內(nèi)有效。必須確保工作期間的安全條件得到落實(shí)。如果發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致員工處于危險(xiǎn)中的不安全行為或條件的話，該許可證將被撤銷。開孔原因: 預(yù)防措施打勾預(yù)防措施打勾需要警示標(biāo)識(shí)需要危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)需放置硬護(hù)欄移動(dòng)式照明燈生命繩和安全帶需搭設(shè)腳手架監(jiān)護(hù)人其它：簽名承包商的施工員授權(quán)簽發(fā)者檢查結(jié)果 (如果檢查過)在開始工作之前安全預(yù)防措施已按要求落實(shí)。是 / 否在完成工作之后孔洞防護(hù)已恢復(fù)牢固。是 / 否已發(fā)布停工指令（口頭的或書面的）？是 / 否關(guān)閉孔洞防護(hù)已恢復(fù)，硬護(hù)欄/警示帶/標(biāo)識(shí)已撤除？是 / 否授權(quán)簽發(fā)者已檢查過區(qū)域 安全通過檢查。是 / 否簽字確認(rèn)已符合安全條件授權(quán)簽發(fā)者：日期：時(shí)間：大型設(shè)備吊裝起吊令大型設(shè)備吊裝起吊令C/SM01008-PER001建設(shè)工程項(xiàng)目名稱設(shè)備名稱方案編號(hào)最大起吊重量吊裝機(jī)械吊裝簡(jiǎn)介：起吊前有關(guān)部門和責(zé)任人員檢查確認(rèn)項(xiàng)目總工程師吊裝指揮施工經(jīng)理安全工程師起重負(fù)責(zé)人設(shè)備