ICU中血液凈化的應(yīng)用指南-中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)

1、ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)一、血液凈化的相關(guān)概念本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治腎臟替代治療（療（RRT）RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，RRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 主要用于治療重癥急性腎功能衰竭重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過(guò)度炎癥反應(yīng)全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂紊亂、過(guò)高熱等， RRT也能顯示良好療效?；灸Ｊ交灸Ｊ窖和肝觯ㄑ和肝觯╤emodialysishemodial

2、ysis，HDHD）：主要通過(guò)彌散彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；血液濾過(guò)（血液濾過(guò)（hemofiltrationhemofiltration，HFHF）：主要通過(guò)對(duì)流對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過(guò)（血液透析濾過(guò)（hemodiafiltrationhemodiafiltration，HDFHDF）：可通過(guò)彌散和對(duì)流彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除。間斷性腎臟替代治療間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement

3、therapy, IRRT)：?jiǎn)未沃委煶掷m(xù)時(shí)間 24h； 包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT。 包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過(guò)（CHF）、持續(xù)血液透析濾過(guò)（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。治療劑量指RRT過(guò)程中凈化血液的總量。IHD治療劑量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治療時(shí)間，V是分布容

4、積。CRRT的治療劑量 35 mL/（kgh）相當(dāng)于IHD 1.4 Kt/（Vd）。二、CRRT處方的主要元素l股靜脈：股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為 ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈l鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈l頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1重癥患者重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。治療建立血管通路，首選股靜脈置管。B級(jí)級(jí) 血管通路的建立：血管通路的建立：置換液配方選擇l碳酸氫鹽配方l乳酸鹽配方l檬酸鹽溶液推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2 重癥患者重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方

5、。的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí)級(jí) 濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3 高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。C級(jí)級(jí) 管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4 應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。生理鹽水間斷沖洗管路。C 級(jí)級(jí)在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無(wú)顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。置換液

6、輸注方式置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異RRT的抗凝問(wèn)題如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí))，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法。普通肝素抗凝首次負(fù)荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負(fù)荷劑量2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5 無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩臒o(wú)活動(dòng)性出血

7、且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或或ACT調(diào)整劑量調(diào)整劑量 E級(jí)級(jí) 普通肝素抗凝對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；一般以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚(yú)精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚(yú)精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s低分子量肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗a活性，目標(biāo)維持在0.250.35IU/mL前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)級(jí)（四）檸檬酸鈉采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其

8、抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.250.4mmol/L 文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。A級(jí)級(jí)（五）無(wú)抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如建議局部抗凝，如無(wú)局部抗凝條件可采用非抗凝策略。無(wú)局部抗凝條件可采用非抗凝策略。D級(jí)級(jí)第三部分 CR

9、RT治療決策：治療時(shí)機(jī)、模式和劑量治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)等急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭1.治療時(shí)機(jī)：治療時(shí)機(jī)：“早期早期”的標(biāo)準(zhǔn)：的標(biāo)準(zhǔn)：尿量？尿量？BUN？Cr？發(fā)病時(shí)間？發(fā)病時(shí)間？推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。治療。D級(jí)級(jí)2.模式選擇：模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見(jiàn)推

10、薦意見(jiàn)9重癥患者合并重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦的腎替代治療模式推薦CRRTD級(jí)級(jí)3.治療劑量治療劑量 目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1010 重癥患者合并重癥患者合并ARFARF時(shí)，時(shí)，CVVHCVVH的治療劑量不應(yīng)低于的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h B35ml/kg/h B級(jí)級(jí) (3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者 I級(jí)對(duì)于治療劑量尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 全身感染全身感染患者采用高

11、流量血液濾過(guò)(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1111 HVHF HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于于45ml/kg/h45ml/kg/h。DD級(jí)級(jí) 全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見(jiàn)病因血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度全身炎癥反應(yīng)。 重癥急性胰腺炎早期重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72小時(shí)內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1212 適合非手術(shù)治療的適

12、合非手術(shù)治療的SAPSAP患者宜盡早接受患者宜盡早接受血液濾過(guò)。血液濾過(guò)。CC級(jí)級(jí) 模式模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH劑量劑量推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1313 SVVH SVVH和和CVVHCVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療CC級(jí)級(jí) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1414 血液濾過(guò)用于血液濾過(guò)用于SAPSAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。療劑量。DD級(jí)級(jí) 心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)

13、的紊亂重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，

14、左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。級(jí)血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。級(jí)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1515 頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。BB級(jí)級(jí) 橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1616 橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。CC級(jí)級(jí) 中毒 植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低

15、流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第四部分 治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：IHD出現(xiàn)低血壓機(jī)率較大；保持適度負(fù)平衡體液量監(jiān)測(cè)：正水平衡病人死亡率增高凝血功能監(jiān)測(cè)RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)二、并發(fā)癥預(yù)防和處理抗凝相關(guān)并發(fā)癥抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥板減少癥(HIT)；血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開(kāi)動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開(kāi)、血管撕裂等；、血

16、管撕裂等；體外管路相關(guān)并發(fā)癥體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過(guò)敏反應(yīng)；氣體栓塞；放、惡心、過(guò)敏反應(yīng)；氣體栓塞；治療相關(guān)并發(fā)癥治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。 低血壓低血壓血液透析模式下的常見(jiàn)。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)；過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物相容性高的濾器或透析器；血透開(kāi)始采取低血流速率幾種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 感染感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止感染的主要措施 血小板降低血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附第五部分 CRRT過(guò)程中的藥物劑量調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)支持血液凈化過(guò)程