見證取樣送檢委托書

1、見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：鋼筋試驗項目：抗拉、彎曲試驗規(guī)格型號B8D18D 22出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級HPB235HRB335HRB335出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)基礎(chǔ)基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)1組4件1組4件1組4件取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各

2、一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：鋼筋試驗項目：抗拉、彎曲試驗規(guī)格型號B10B12D14D16D 20D 25出廠批（爐、編）號 進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級HPB235HPB235HRB335HRB335HRB335HRB335出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）主體主體主體主體主體主體樣品重量樣品單件數(shù)1組4件1組4件1組4件1組4件

3、1組4件1組4件取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：袋裝水泥試驗項目：安定性、強度試驗規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）200T有無出廠質(zhì)量證明書

4、有出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)樣品重量12kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：袋裝水泥試驗項目：安定性

5、、強度試驗規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）200T有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）主體樣品重量12kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧

6、遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：碎石試驗項目：級配、含泥量試驗規(guī)格型號531.5mm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）400 m3有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）主體樣品重量40kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證

7、取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：碎石試驗項目：級配、含泥量試驗規(guī)格型號531.5mm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）400 m3有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)樣品重量40kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一

8、份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂試驗項目：級配、含泥量試驗規(guī)格型號中砂出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）400m有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)樣品重量24kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)

9、）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂試驗項目：級配、含泥量試驗規(guī)格型號中砂出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）400m有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）主體樣品重量24kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電

10、話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：普硅32.5、中砂試驗項目：砂漿配合比試驗規(guī)格型號M5混合砂漿M7.5混合砂漿M10混合砂漿出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編

11、號代表部位（層次、軸線）3-5層墻體1-2層墻體基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)111取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：水泥、碎石、中砂試驗項目：砼配合比試驗規(guī)格型號C2

12、0C25出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)、主體、柱主體樣品重量樣品單件數(shù)11取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年

13、月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：強度試驗規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C25出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、

14、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：強度試驗規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C25出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一

15、份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：強度試驗規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C20出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）構(gòu)造柱樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話

16、：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂漿試塊試驗項目：強度試驗規(guī)格型號70.7×70.7×70.7出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級M10混合砂漿出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)

17、1組6塊取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂漿試塊試驗項目：強度試驗規(guī)格型號70.7×70.7×70.7出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個

18、、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級M5混合砂漿出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）3-5層主體樣品重量樣品單件數(shù)1組6塊取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓 年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及

19、焊接件等）名稱：砂漿試塊試驗項目：強度試驗規(guī)格型號70.7×70.7×70.7出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級M7.5混合砂漿出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）1-2層主體樣品重量樣品單件數(shù)1組6塊取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣

20、、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：磚試驗項目：強度試驗規(guī)格型號240×115×90240×115×90出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）5萬塊5萬塊有無出廠質(zhì)量證明書有有出廠質(zhì)量等級MU10MU10出廠日期生產(chǎn)廠家供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）基礎(chǔ)主體樣品重量樣品單件數(shù)1組10塊1組10塊取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省道縣第四工程公司電 話：檢測單位：寧遠縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測試驗中心電 話：取樣說明：現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：寧遠縣一小教學(xué)樓年月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：單面焊試驗項目：抗拉試驗規(guī)格型號B8B10B12出廠批（爐、編）號進場批量