繼發(fā)性肺結(jié)核

1、繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核為型肺結(jié)核，包含 1978 年肺結(jié)核五型分類中的浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核兩種肺結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌（下簡稱結(jié)核菌）初次感染后（多在兒童時期）體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復(fù)燃為主要發(fā)病原因（稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)）。也可再次由感染外界結(jié)核分枝桿菌而發(fā)?。ǚQ外源性重染）。本型可以發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡，以成人多見，是成人肺結(jié)核的最常見類型。疾病簡介繼發(fā)性肺結(jié)核從病理和X線形態(tài)特點(diǎn)上有滲出性肺結(jié)核、增生性肺結(jié)核、纖維干酪性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球（瘤）、慢性纖維空洞性肺結(jié)核等的區(qū)分。繼發(fā)性肺結(jié)核病變形態(tài)很少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，以

2、某一種為主。由于強(qiáng)力高效化療的推行，病理和X線形態(tài)上區(qū)分對治療意義不大，但對鑒別診斷仍有一定幫助。繼發(fā)性肺結(jié)核易形成干酪樣壞死和空洞，排菌者較多，在流行病學(xué)上更具重要性。發(fā)病原因1.內(nèi)源性復(fù)發(fā)：是繼發(fā)性肺結(jié)核的主要發(fā)病原因。在肺內(nèi)、外因早期菌血癥形成潛伏病灶。當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時, 可使隱性結(jié)核病灶復(fù)發(fā)而形成繼發(fā)性肺結(jié)核。2.外源性再感染：曾感染過結(jié)核菌，本次發(fā)病不是原有病灶的重新活動，而是再次受到結(jié)核菌的感染。病理生理：結(jié)核菌在機(jī)體內(nèi)引起的病變類型具有特異性，其病理改變常與機(jī)體狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)度、局部組織特性和病菌毒力大小而定。結(jié)核病是一種慢性炎癥，具有滲出、增殖、變質(zhì)三種基本病理變化。滲出

3、性病變表示病變組織菌量大、毒力強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)或病變在急性發(fā)展階段。此時組織器官中血管通透性增高 ，炎性細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出，滲出性病變中，可見大量淋巴細(xì)胞堆集成淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，滲出病變中可找到結(jié)核菌。病理生理增殖性病變是結(jié)核病特異性改變 , 是結(jié)核菌菌量少、毒力低 , 巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)地位。典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié) , 中央是巨噬細(xì)胞衍生而來的郎罕巨細(xì)胞 , 周圍由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層排列包繞 , 外圍有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布 , 增殖性病變中結(jié)核菌極少。變質(zhì)為主病變 ( 干酪樣壞死 ) , 常為結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體在遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)直接及間接作用下引起

4、的細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織損傷，干酪液化后，經(jīng)支氣管排出后形成空洞 , 結(jié)核菌大量繁殖 , 導(dǎo)致播散。上述三種基本病變常常同時存在，由于結(jié)核菌與機(jī)體狀態(tài)的不同，病變的性質(zhì)可以一種為主，在治療和發(fā)展過程中可以相互轉(zhuǎn)化。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，少數(shù)病人可無癥狀或僅有輕微癥狀，健康檢查時發(fā)現(xiàn)。（1）起病緩慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。（2）發(fā)熱（常午后低熱），干酪性肺炎者，起病常急劇，初起可高熱，以后呈弛張熱伴嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。（3）少數(shù)患者可有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。（4

5、）糖尿病、塵肺、胃大部切除術(shù)、慢性腎功能衰竭、器官移植和骨髓移植術(shù)后、長期使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑治療的患者應(yīng)警惕是否合并肺結(jié)核， HIV感染者肺結(jié)核發(fā)病率高。體征：長期慢性消耗可呈營養(yǎng)不良、貧血；胸部陽性體征因肺部病變大小、程度、有無并發(fā)癥而差異很大。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征 , 如局部叩濁 , 病變局部可聞及支氣管肺泡呼吸音。大面積浸潤病變、干酪性肺炎、肺不張時可聞管狀呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并發(fā)支擴(kuò) , 空甕性呼吸音提示有巨大空洞。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一 病原學(xué)檢查：細(xì)菌學(xué)檢查陽性是確診的依據(jù)。為提高痰菌檢出率，應(yīng)查痰3次以上。若痰菌陰性可行纖維支氣管鏡下刷檢及支氣管

6、肺泡灌洗液（BALF）查抗酸桿菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，可提高陽性率。標(biāo)本來源有痰液、高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液 (BALF) 、肺及支氣管活檢標(biāo)本。由于痰標(biāo)本采取方便、簡單 , 常作為臨床首選的檢查。直接涂片方法簡單、快速 , 但敏感性不高 , 應(yīng)作為常規(guī)檢查方法；涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在 , 不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分枝桿菌。鑒于我國非結(jié)核分枝桿菌發(fā)病較少, 故檢出抗酸桿菌對診斷有重要意義分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法 , 可直接獲得菌落 , 便于與非結(jié)核分枝桿菌鑒別 , 是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。二結(jié)核菌素（PPD-G 5U）皮膚試驗(yàn)是判斷機(jī)體是否

7、受到結(jié)核分枝桿菌感染的重要手段。當(dāng)強(qiáng)陽性表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病率高，可作為臨床診斷結(jié)核病的一項(xiàng)參考指標(biāo)。三分子生物學(xué)診斷方法如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：研究結(jié)果顯示 : 痰液 PCR +探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率 , 且省時快速 , 成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考 , 但臨床應(yīng)用中也存在少數(shù)假陽性和假陰性一些技術(shù)問題。四血清抗結(jié)核抗體檢查：已成為結(jié)核病快速輔助診斷手段 , 但臨床應(yīng)用中仍存在特異性欠強(qiáng) , 菌陰肺結(jié)核敏感性低的問題 , 尚需進(jìn)一步研究。X 線檢查X 線影像學(xué)對肺結(jié)核診斷有重要參考意義。（1）繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核胸部 X 線表現(xiàn)

8、并無特異性，但常有如下特點(diǎn) : 病變多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，多肺段侵犯常見 ( 少數(shù)病變也可局限 )，X 線影像常呈多形態(tài)表現(xiàn)共存 ( 同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變 ) , 可伴有鈣化，易合并空洞 , 常伴有同側(cè)或?qū)?cè)支氣管播散灶 , 空洞或病灶內(nèi)側(cè)可有引流支氣管征。呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi) , 周圍可有衛(wèi)星灶。可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連。病變經(jīng)治療后吸收較慢（1個月內(nèi)變化較?。＃?）干酪性肺炎的X線表現(xiàn)干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。在X射線表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞引起的不規(guī)則透明區(qū)。（3）肺結(jié)核瘤

9、（球）也是繼發(fā)性肺結(jié)核較常見的一種X表現(xiàn)。多發(fā)于上葉尖、后段，以小于3cm、密度低、不均勻者多，可有鈣化，及向心性偏心性溶解和衛(wèi)星灶。（4）有免疫損害的肺結(jié)核患者，X線表現(xiàn) “多形性”不明顯，以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多見，可在結(jié)核病非好發(fā)部位，如中下肺葉和上葉前段發(fā)生，需與急性肺炎鑒別。（5）艾滋病（AIDS）合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多見，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)。病變進(jìn)展快，且多數(shù)合并胸膜炎與肺外結(jié)核。（6）糖尿病合并肺結(jié)核時，X線特點(diǎn)以滲出干酪壞死為主，可呈大片狀、巨塊狀陰影，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快。（7）支氣管結(jié)核播散所致肺結(jié)核多在中下肺野

10、或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄，?？珊喜⒏腥荆率共∽僗線表現(xiàn)不典型。胸部CT胸部CT掃描對發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片的隱匿區(qū)病變 ( 肺尖、肺底、心臟后、脊柱兩側(cè)等肺部病變 )，了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液及少量氣胸有重要價值；增強(qiáng)CT通過不同時相可觀察選定部位的密度強(qiáng)化狀況，有助于疾病的診斷及鑒別診斷。氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別的重要手段：對于痰菌陰性且胸部X線表現(xiàn)不典型、診斷困難的病例，或懷疑合并支氣管結(jié)核及不能排除肺癌或其他惡性病變的病例可進(jìn)行經(jīng)纖維支氣管鏡檢查刷片、灌洗液、支氣管活檢等檢查。疾病診斷一肺結(jié)核診斷依據(jù)1.患者病史和臨床表現(xiàn)仍然是診斷的基礎(chǔ)。病史

11、應(yīng)注意結(jié)核病接觸史，有無一般結(jié)核病中毒癥狀及遷延不愈的呼吸道癥狀。對有結(jié)核病易感因素的患者，如 : 應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、硅沉著病、慢性腎衰竭、胃大部切除、器官移植術(shù)后者 , 更應(yīng)提高警惕。2. 病原學(xué)檢查：痰結(jié)核菌檢查是確診的特異性方法,多次痰涂片檢查是診斷肺結(jié)核常用方法 , 但非結(jié)核分枝桿菌肺病其臨床癥狀、 X 線表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核很難區(qū)分 , 有條件應(yīng)在痰涂片檢查同時送檢痰結(jié)核菌培養(yǎng)， 作進(jìn)一步菌種鑒定。3. 胸部 X 線檢查是肺結(jié)核診斷的必要手段，繼發(fā)性肺結(jié)核胸部 X 線表現(xiàn)為多種形態(tài)混合存在 , ?？沙试菩鯛罨虬唿c(diǎn) ( 斑片 ) 結(jié)節(jié)狀 , 干略性病變密度偏高而不均勻 , 常有透亮

12、區(qū)或空洞形成。病期延長可同時出現(xiàn)纖維化或鈣化灶，結(jié)合上葉尖后段或下葉背段好發(fā)部位和X線特點(diǎn)可為診斷提供重要參考。4. 其他檢查 PPD 皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性、血清抗結(jié)核抗體陽性、患者痰結(jié)核菌 DNA PCR 十探針檢測呈陽性，可作為診斷參考。二菌陰肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核患者痰病原學(xué)檢查陽性率不高 , 部分肺結(jié)核患者最終不能得到病原學(xué)的證實(shí)。這部分患者臨床稱為菌陰肺結(jié)核 , 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會提出診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 :菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1. 典型的肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2. 抗結(jié)核治療有效。3. 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。4. PPD (5TU) 強(qiáng)陽性

13、 ; 血清抗結(jié)核抗體陽性。5. 痰結(jié)核菌 PCR+探針檢測呈陽性。6. 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7. 支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌。8. 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。肺內(nèi)有病變且具備1-6中3項(xiàng)或7-8條中任何1項(xiàng)可確診。三肺結(jié)核活動性判定肺結(jié)核有無活動性對治療和管理十分重要。痰菌檢查 ( 涂片和培養(yǎng) ) 是判斷肺結(jié)核是否活動的重要依據(jù) , 但由于痰菌檢查現(xiàn)行方法不太敏感 , 陽性率不高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)均提示結(jié)核病灶具有活動性：典型的結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)具有滲出、增殖或干酪樣病灶的一種，即使僅見纖維增殖性病灶。胸部影像學(xué)上病灶密度不均勻，呈小葉中央結(jié)節(jié)影、樹芽樣改變、邊緣

14、模糊或部分模糊。CT肺窗顯示斑點(diǎn)狀或條索狀陰影，邊緣較為清楚，但縱膈窗大部分病灶消隱。CT肺窗病變密度較高，邊緣較為清楚，但縱膈窗部分病灶消隱，遺留病灶非鈣化灶，且PPD強(qiáng)陽性或血沉增快或痰結(jié)核分枝桿菌PCR陽性（定量PCR102拷貝）。一些患者影像學(xué)上的病灶的活動性不能確定，可通過動態(tài)觀察病灶變化來判斷，若病灶有吸收或惡化可診斷為活動性結(jié)核病。鑒別診斷繼發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)常呈多種形態(tài)。肺內(nèi)主要表現(xiàn)為滲出性病變時，應(yīng)注意與各類細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎鑒別，鏈球菌肺炎發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)高熱，肺段或肺葉的均勻性片狀陰影，密度較淡，無透明區(qū)，變化快，白細(xì)胞計數(shù)增加，抗生素治療有效；肺結(jié)核空洞當(dāng)其周圍有較多炎

15、性浸潤，或有液平時應(yīng)與肺膿腫鑒別，肺膿腫常急性發(fā)病，呈畏寒及高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞增加，空洞周圍常有濃密炎癥陰影，腔內(nèi)有液平；薄壁空洞需與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別，胸片肺囊腫囊壁菲薄整齊。支氣管擴(kuò)張可見不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或支氣管的卷發(fā)狀陰影；干酪性空洞內(nèi)壁不光滑時應(yīng)與肺癌空洞鑒別；結(jié)節(jié)性結(jié)核灶、結(jié)核球以及支氣管結(jié)核阻塞所致肺不張等均應(yīng)注意排除肺癌。為觀察腫塊形態(tài)、邊緣和周邊毛刺，結(jié)節(jié)灶內(nèi)有無空泡征。肺門、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大及支氣管狹窄情況，胸片體層攝影及胸部CT常常對肺癌的鑒別很有助益。痰瘤細(xì)胞檢查。纖支鏡及肺活檢，為確診的重要手段。非結(jié)核分枝桿菌肺病在臨床癥狀、X線表現(xiàn)上與肺結(jié)核相似，

16、涂片抗酸染色形態(tài)也難以區(qū)別，只能依據(jù)培養(yǎng)后菌種鑒定來鑒別 。疾病治療藥物治療化學(xué)治療是肺結(jié)核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學(xué)的管理是治愈病人，消除傳染和控制結(jié)核病流行的最有效措施。（一）抗結(jié)核藥物2002年國家基本藥物目錄規(guī)定抗結(jié)核藥物共11種。包括異煙肼、鏈霉素、利福平、利福噴汀、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺以及異煙肼利福平吡嗪酰胺，異煙肼利福平和異煙肼對氨基水楊酸鈉復(fù)合制劑。對于耐藥結(jié)核病患者藥物的選擇分為5組，此種分類方法有助于耐藥結(jié)核病方案的制訂。組別藥物（縮寫）規(guī)格劑量（體重分級）mg/片mg/支<50Kg（mg/日）50K

17、g（mg/日）最大劑量（mg/日）第一組：一線口服抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺（Z）250150017502000乙胺丁醇（E）25075010001500第二組：注射用抗結(jié)核藥物卡那霉素（Km）5005007501000丁胺卡那霉素（Am）200400600800卷曲霉素（Cm）75075010001000第三組：氟喹諾酮類氧氟沙星（Ofx）100400600800左氧氟沙星（Lfx）100400500600莫西沙星（Mfx）400400400400第四組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物丙硫異煙胺（Pto）100600800800對氨基水楊酸（PAS）500200080001000012000第五組：療效不確

18、切抗結(jié)核藥物阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）375（2：1）11251500-克拉霉素（Clr）2505007501000表1 國產(chǎn)耐多藥肺結(jié)核常用藥物規(guī)格和劑量( 二) 結(jié)核病治療的對象1、初治肺結(jié)核：包括未曾用過抗結(jié)核化學(xué)治療，痰菌陽性的肺結(jié)核患者。未接受過抗結(jié)核藥物治療或首次接受抗結(jié)核藥物治療未能完成療程者。痰涂片陰性而培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者。不規(guī)則化療未滿1個月的患者。2、復(fù)治肺結(jié)核：包括 初治失敗，痰菌陽性或涂片陰性而培養(yǎng)陽性患者。完成規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)化療或短程化療后又復(fù)發(fā)者。肺切除手術(shù)后，而出現(xiàn)新病灶或遺留病灶惡化、復(fù)發(fā)者。3、耐藥、耐多藥肺結(jié)核：對2種以上至少包括異煙肼，利福平等抗結(jié)

19、核藥物耐藥者。（三）繼發(fā)性肺結(jié)核化療方案的制定：任何方案的制訂需依據(jù)患者的既往治療情況（包括初治或復(fù)治、抗結(jié)核藥配伍和應(yīng)用情況）、排菌情況、耐藥情況、病變范圍和有否伴發(fā)病、并發(fā)癥等制定或選擇化療方案。任何方案均包括二個不同的治療階段：強(qiáng)化治療階段：以34種藥物聯(lián)用812周，以期達(dá)到盡快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。鞏固治療階段：以23種或4種藥物聯(lián)用，其目的鞏固強(qiáng)化階段取得的療效，繼續(xù)殺滅殘余菌群。用藥方式有三種類型：全程每日用藥；強(qiáng)化期每日用藥，鞏固期間歇用藥；全程間歇用藥。（四）各類型結(jié)核病化療方案與選擇：1、初治菌陽肺結(jié)核化療方案（1）、2HRZS(E)/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、

20、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。（2）、 2HRZS(E)/4HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共4個月。（3）、 2 HRZS(E)/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H3R3為隔日1次或每周3次），共4個月。（4）、2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）隔日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H

21、3R3為隔日1次或每周3次）共4個月。（5）、2HRZ/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺復(fù)合片每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平復(fù)合片每日1次，共4個月。治療中如痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長療程。血行播散性結(jié)核病需增加療程至12個月為宜。2、復(fù)治菌陽肺結(jié)核化療方案（1）、 2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月。（2）、 2HRZES/6H3R3E3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3 E3為隔

22、日1次或每周3次），共6個月。（3）、 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素隔日1次，共3個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3 E3為隔日1次或每周3次），共5個月。（4）、 3HRZEO/5H3L1O3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星每日1次，共3個月。鞏固期：異煙肼、氧氟沙星隔日1次（即H3O3 為隔日1次或每周3次），利福噴汀每周1次共5個月。3、初治菌陰肺結(jié)核化療方案（1）、 2HRZ/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。（2）、

23、 2HRZ/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H3R3為隔日1次或每周3次），共4個月。（3）、 2H3R3Z3/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H3R3為隔日1次或每周3次），共4個月。4、耐藥、耐多藥結(jié)核病耐藥、耐多藥結(jié)核病的治療應(yīng)以藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，選擇新藥、敏感藥，增加高水平殺菌藥和滅菌藥的數(shù)量組成化療方案為準(zhǔn)則。方案由含新藥或3種敏感藥在內(nèi)的45種藥物組成。強(qiáng)化期至少3個月，總療程21個月以上。WHO頒布的“處理耐藥結(jié)核病的指導(dǎo)原則”中，建議耐藥、耐多藥

24、結(jié)核病治療方案如下：（1）耐異煙肼者，可采用下述方案：1） 2REZ/7RE強(qiáng)化期：利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺每日1次，共2個月。鞏固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共7個月。2)2RES/10RE強(qiáng)化期：利福平、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。鞏固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共10個月。(2)耐異煙肼（H）鏈霉素（S）者，可采用下述方案：2HRZES/1HRZE/6RE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。繼續(xù)強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共1個月。鞏固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月。（3）耐異煙肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈

25、霉素（S）者：3RTH(O) ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)強(qiáng)化期：利福平、丙硫異煙胺（或氧氟沙星）、吡嗪酰胺、鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：利福平、丙硫異煙胺（或氧氟沙星）每日1次，共6個月。（4）耐異煙肼（H）利福平（ R）者：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOE(P)強(qiáng)化期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星（或鏈霉素或卡那霉素或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇（或?qū)Π被畻钏徕c）每日1次，共18個月。（5）耐異煙肼（H）利福平（ R）乙胺丁醇（E）鏈霉素（ S）/或不耐

26、鏈霉素（S）者：3THOCS(P) ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)強(qiáng)化期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、環(huán)絲氨酸（或?qū)Π被畻钏徕c）、吡嗪酰胺、鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、環(huán)絲氨酸（或?qū)Π被畻钏徕c）每日1次，共18個月方案中可用左氧氟沙星（LVFX）替代氧氟沙星（OFLX）。（6）未獲藥敏試驗(yàn)結(jié)果前可參用以下方案：3TH Z O S(KM/AK/CPM) /18 TH O強(qiáng)化期：丙硫異煙胺，吡嗪酰胺，氧氟沙星，鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺，氧氟沙星每日1次，共18個月?；?/p>

27、3TH O E Z SM (AK/KM/CPM)/18TH O E(P)強(qiáng)化期：丙硫異煙胺，氧氟沙星，乙胺丁醇，吡嗪酰胺、鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺，氧氟沙星，乙胺丁醇（或?qū)Π被畻钏徕c）每日1次，共18個月。耐藥、耐多藥結(jié)核病亦可采用綜合療法，如：在化學(xué)治療基礎(chǔ)上加免疫、中藥或采用人工氣腹、手術(shù)及介入等輔助治療。外科治療肺結(jié)核手術(shù)指征大體為 : 經(jīng)規(guī)律化療 9-12 個月痰菌仍陽性干酪性病灶 , 厚壁空洞 , 纖維空洞。耐多藥結(jié)核 (MDR-TB) 化療4個月痰菌未轉(zhuǎn)陰 , 或只對 2-3 種效果較差的藥物敏感 , 對其他抗結(jié)核藥物均已耐藥

28、 , 有手術(shù)適應(yīng)證者。一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核伴肺不張或肺化服癥。結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。非手術(shù)措施不能控制的大咯血。診斷不能排除肺癌或合并肺癌。免疫治療可以作為肺結(jié)核化學(xué)治療中一種輔助治療。常用的制劑有母牛分枝桿菌菌苗 , 草分校桿茵茵茵及轉(zhuǎn)移因子、一干擾素、自介素 -2 等。疾病預(yù)后繼發(fā)性肺結(jié)核若能早期及時診斷，規(guī)范地進(jìn)行化學(xué)治療一般預(yù)后良好。初治肺結(jié)核若及時給予規(guī)律治療可以達(dá)到90%以上的治愈率，2年的復(fù)發(fā)率不超過2%。復(fù)治肺結(jié)核經(jīng)規(guī)范治療治愈率可達(dá)80% 以上 , 而耐多藥肺結(jié)核 (MDR-TB) 預(yù)后較差 , 雖經(jīng)長程規(guī)范治療痰菌陰轉(zhuǎn)率也僅為50%-70%左右。須堅持全程、規(guī)律的抗

29、結(jié)核治療，否則還可能會復(fù)發(fā)。肺結(jié)核合并糖尿病、肺塵埃沉著病以及免疫功能受損者一般預(yù)后較差。飲食注意1. 結(jié)核病患者宜吃高熱能、高蛋白、高維生素飲食。富含蛋白質(zhì)的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。重點(diǎn)補(bǔ)充維生素A、B、C、D。維生素A可增強(qiáng)機(jī)體免疫力；維生素D可促進(jìn)鈣吸收；維生素C利于病灶愈合劑血紅蛋白合成；B族維生素有改善食欲作用，其中維生素B6可對抗異煙肼治療引起副作用。新鮮蔬菜及水果是維生素主要來源。乳、蛋富含維生素A豐富，酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6.。2. 結(jié)核病人膳食中應(yīng)特別注意鈣和鐵的補(bǔ)充。鈣是結(jié)核病灶中鈣化的原料，牛奶中所含的鈣量多優(yōu)質(zhì)，患者每日可飲奶250-500g。鐵是制造血紅蛋白的必要原料，咯血及便血者更應(yīng)補(bǔ)充。3. 忌食辛辣，有煙酒嗜好者應(yīng)堅決戒除。4. 盡量少吃或不吃海鮮，因?yàn)榭拱A藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。疾病護(hù)理1. 飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，戒煙禁酒。2. 生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當(dāng)安排工作。3