病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)崗前

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)提綱提綱病歷的價(jià)值和意義病歷的價(jià)值和意義1病歷書(shū)寫(xiě)管理的法律文件病歷書(shū)寫(xiě)管理的法律文件2病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范3病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)4我們?yōu)槭裁匆獙?xiě)病歷？病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷價(jià)值之一病歷價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的病歷價(jià)值之一病歷價(jià)值之一（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代，病案資料是維系醫(yī)院之間信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶作用。病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。病歷價(jià)值之一病歷價(jià)值之一（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成，病歷體現(xiàn)思維邏輯，病歷為教學(xué)科研服務(wù)（四）醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 大量有

2、數(shù)據(jù)來(lái)源于病案，規(guī)范準(zhǔn)確的填寫(xiě)有利于各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集，尤其是病案首頁(yè)的填寫(xiě)病歷價(jià)值之一病歷價(jià)值之一病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)第三者的證據(jù) 病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)（三）病歷功能的擴(kuò)展刑事或民事傷害案件中的證據(jù)刑事或民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠

3、償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病病歷書(shū)寫(xiě)歷書(shū)寫(xiě)涉及的相涉及的相關(guān)關(guān)法律、法法律、法規(guī)規(guī) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994.9.1) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1） 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2002.4.1） 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002.9.1） 醫(yī)院投訴管理辦法（試行）（2009.11.26） 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010.4.1） 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010.7.1） 電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.4.1） 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.5.1） 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（2010.7.1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013

4、.12.17） 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016.11.1） 單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。衛(wèi)衛(wèi)生部生部門(mén)監(jiān)門(mén)監(jiān)管管衛(wèi)生部、省市醫(yī)管醫(yī)政檢查醫(yī)院協(xié)會(huì)各種形式質(zhì)量檢查醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院評(píng)審檢查上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)各種質(zhì)量監(jiān)控中心檢查 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中心檢查 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控中心檢查 病案質(zhì)量監(jiān)控中心檢查 輸血質(zhì)量監(jiān)控中心檢查 醫(yī)院感染監(jiān)控中心檢查上級(jí)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)控檢查醫(yī)療物價(jià)監(jiān)管部門(mén)檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)管部門(mén)檢查涉及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的各級(jí)督導(dǎo)

5、檢查 服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量臨床路徑管理、DRGs管理、總額預(yù)付管理物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保管理情況病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和管理水平醫(yī)療安全、人身財(cái)產(chǎn)安全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及教育水準(zhǔn)醫(yī)院的信息化建設(shè)及綜合管理水平上上級(jí)級(jí)部部門(mén)門(mén)督督查時(shí)查時(shí)病病歷歷中涉及中涉及的的內(nèi)內(nèi)容容病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2010版) 第一章、 第二章、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)及要求 第三章、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第四章、打印病歷內(nèi)容及要求 第五章、其他 共五章三十八條，自2010年3月1日起施行第一章 基本要求第一第一條條 病病歷歷是指是指醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員在在醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符程中形成的文字、符號(hào)號(hào) 、圖圖表、影像、切片等

6、表、影像、切片等資資料的料的總總和，包括和，包括門(mén)門(mén)（急）（急）診診病病 歷歷和住院病和住院病歷歷。第二第二條條 病病歷書(shū)寫(xiě)歷書(shū)寫(xiě)是指是指醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員通通過(guò)過(guò)問(wèn)診問(wèn)診、查查體、體、輔輔助助檢查檢查、診診 斷斷、治、治療療、護(hù)護(hù)理理等等醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)獲動(dòng)獲得有得有關(guān)資關(guān)資料，料，并進(jìn)并進(jìn)行行歸歸 納納、分析、整理形成、分析、整理形成醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)記錄動(dòng)記錄的行的行為為。明確指出病明確指出病歷歷的的概概念念強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng) 適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)

7、 的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì) 算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。最為重要的條款醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)院所有需存檔的文書(shū)均不允許使用圓珠筆填寫(xiě)！ 第六第六條條 病病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡文字工整，字跡清清晰，表述準(zhǔn)確，晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)語(yǔ)句通句通順順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確。點(diǎn)正確。 1、病案必須用中文，按中文文法書(shū)寫(xiě)，體現(xiàn)國(guó)家尊嚴(yán)。2、引用沒(méi)有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱(chēng)語(yǔ)種必須是外語(yǔ)原文（無(wú)論哪國(guó)文）。3、外文縮寫(xiě)字母或縮略語(yǔ)必須通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確，不能造成混淆和錯(cuò)誤。4、凡是用外文書(shū)寫(xiě)的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱(chēng)等，必

8、須用中、外文對(duì)照雙語(yǔ)書(shū)寫(xiě)病歷記錄。 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八第八條條 病病歷應(yīng)當(dāng)歷應(yīng)當(dāng)按照按照規(guī)規(guī)定的定的內(nèi)內(nèi)容容書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)，并并由相由相應(yīng)醫(yī)務(wù)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員簽員簽名。名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員員、試試用期用期醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)的病的病歷歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本本醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)注注冊(cè)冊(cè)的的醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員審閱審閱、修改、修改并簽并簽名名。進(jìn)進(jìn)修修醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員由由醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)根據(jù)其根據(jù)其勝勝任本任本專(zhuān)業(yè)

9、專(zhuān)業(yè)工作工作實(shí)際實(shí)際情情況認(rèn)況認(rèn)定后定后書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)病病歷歷。主要涉及主要涉及執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題和法律和法律問(wèn)題問(wèn)題。 第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 1、涉及法律、實(shí)效、習(xí)慣。 3PM=15：00 8AM=8：00 13：10 24：01或0:01月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。 第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)

10、人簽字。簽字順序：患者本人 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或 授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、非常檢查、非常治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得

11、其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名

12、、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范項(xiàng)目不能少項(xiàng)目不能少第十四第十四條條 門(mén)門(mén)（急）（急）診診病病歷記錄應(yīng)當(dāng)歷記錄應(yīng)當(dāng)由接由接診醫(yī)師診醫(yī)師在患者就在患者就診診時(shí)時(shí)及及時(shí)時(shí)完成。完成。第十

13、五第十五條條 急急診診留留觀記錄觀記錄是急是急診診患者因病情需要留院患者因病情需要留院觀觀察期察期間間的的記錄記錄，重點(diǎn)，重點(diǎn)記錄觀記錄觀察期察期間間病情病情變變化和化和診療診療措施，措施，記錄簡(jiǎn)記錄簡(jiǎn)明扼要，明扼要，并并注明患者去向。注明患者去向。搶搶救危重患者救危重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶搶救救記錄記錄。 門(mén)門(mén)（急）（急）診搶診搶救救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病容及要求按照住院病歷搶歷搶救救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求容及要求執(zhí)執(zhí)行行。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六第十六條條 住院病住院病歷內(nèi)歷內(nèi)容包括住院病案首容包括住院病案首頁(yè)頁(yè)、入院、入院記錄記錄、病程病程記錄記錄

14、、手、手術(shù)術(shù)同意同意書(shū)書(shū)、麻醉同意麻醉同意書(shū)書(shū)、輸輸血治血治療療知情同知情同意意書(shū)書(shū)、特殊、特殊檢查檢查（特殊治（特殊治療療）同意）同意書(shū)書(shū)、病危（重）通知、病危（重）通知書(shū)書(shū)、醫(yī)囑單醫(yī)囑單、輔輔助助檢查報(bào)檢查報(bào)告告單單、體、體溫單溫單、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像影像檢查檢查資資料、病理料、病理資資料等。料等。 住院病案住院病案內(nèi)內(nèi)容包括：容包括： 病人身病人身份份信息信息 醫(yī)師醫(yī)師文文書(shū)書(shū) 護(hù)護(hù)理文理文書(shū)書(shū) 醫(yī)醫(yī)技文技文書(shū)書(shū) 告告知知情文知知情文書(shū)書(shū) 產(chǎn)產(chǎn)科病科病歷應(yīng)歷應(yīng)包括包括嬰兒嬰兒病病歷記錄資歷記錄資料。料。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些

15、資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 備注：患者入院后24小時(shí)內(nèi)出院或死亡，書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄或入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 第十八第十八條條入院入院記錄記錄的要求及的要求及內(nèi)內(nèi)容容。（一）患者一般情（一）患者一般情況況包括姓名、性包括姓名、性別別、年、年齡齡、民族、婚姻、民族、婚姻狀況狀況、出生地、出生地、職業(yè)職業(yè)、入院入院時(shí)間時(shí)間、記錄時(shí)間記錄時(shí)間、病史、病史陳

16、陳述者。述者。（二）（二）主主訴訴是指促使患者就是指促使患者就診診的主要癥的主要癥狀狀（或體征）及持（或體征）及持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)現(xiàn)病史病史 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)發(fā)病情病情況況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥主要癥狀狀特點(diǎn)及其特點(diǎn)及其發(fā)發(fā)展展變變化情化情況況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展

17、情況。3.伴伴隨隨癥癥狀狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)發(fā)病以病以來(lái)診來(lái)診治治經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)及及結(jié)結(jié)果果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)發(fā)病以病以來(lái)來(lái)一般情一般情況況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。主訴原則應(yīng)在20字以內(nèi)，體現(xiàn)精煉、有有鮮鮮明病明病種種特點(diǎn)，特點(diǎn)，能導(dǎo)致第一診斷能導(dǎo)致第一診斷 （四）（四）既既往史是指患者往史是指患者過(guò)過(guò)去的健康和疾病情去的健

18、康和疾病情況況。內(nèi)內(nèi)容包括容包括既既往一般健康往一般健康狀況狀況、疾病史、疾病史、傳傳染病史、染病史、預(yù)預(yù)防接防接種種史、手史、手術(shù)術(shù)外外傷傷史、史、輸輸血史、食物或血史、食物或藥藥物物過(guò)過(guò)敏史敏史等。等。（五）五）個(gè)個(gè)人史，婚育史、月人史，婚育史、月經(jīng)經(jīng)史，家族史史，家族史。 1.個(gè)個(gè)人史人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2.婚育史、月婚育史、月經(jīng)經(jīng)史史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情

19、況。 3.家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（八）輔輔助助檢查檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）初步初步診斷診斷 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡 月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期天數(shù)如果寫(xiě)確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫(xiě)在左下角。簽名和日期。 入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地： 年齡： 入院時(shí)

20、間： 婚否： 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者： 患者確認(rèn)簽名：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史： 體格檢查專(zhuān)科檢查：輔助檢查： 修訂診斷 初步診斷：主要診斷： 年月日 補(bǔ)充診斷 其他診斷： 年月日 醫(yī)師簽名： 再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地： 年齡： 入院時(shí)間： 婚否： 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史： 前次或前幾次病歷摘要： 然后再寫(xiě)本次住院現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史： 體格檢查專(zhuān)科檢查：輔助檢查： 初步診斷：主要診斷： 其他診斷： 醫(yī)師簽名： 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多

21、次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間出院時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間出院時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)） 死亡原因死亡診斷醫(yī)師簽名等。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)

22、患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) 會(huì)診意見(jiàn) 醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 本本條說(shuō)條說(shuō)明病程明病程記錄記錄定定義義和和項(xiàng)項(xiàng)目目病程病程記錄記錄要像上述要求那要像上述要求那樣樣有有內(nèi)內(nèi)涵、有涵、有變變化、有分析、有化、有分析、有檢查檢查、有理由、有根據(jù)、有理由、有根據(jù)、有有討論討論、有、有診斷診斷、有治、有治療療 、有告知、有、有告知、有轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸、有、有結(jié)結(jié)果、有水平果、有水平 。1 1）首次病程）首次病程記錄記錄 ：記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診 斷、

23、診療計(jì)劃等 入院入院8 8小時(shí)內(nèi)完成！小時(shí)內(nèi)完成！2 2）日常病程）日常病程記錄記錄： 對(duì)對(duì)病危患者病?；颊邞?yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情根據(jù)病情變變化化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程病程記錄記錄， 每天每天至少至少1 1次次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分具體到分鐘鐘。 對(duì)對(duì)病重患者病重患者，至少至少2 2天天記錄記錄一次病程一次病程記錄記錄。 對(duì)對(duì)病情病情穩(wěn)穩(wěn)定的患者，定的患者，至少至少3 3天天記錄記錄一次病程一次病程記錄記錄。3 3）上）上級(jí)醫(yī)師查級(jí)醫(yī)師查房房記錄記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 完成完成4 4）疑）疑難難病例病例討論記錄討論記錄：入

24、院未得出明確診斷或療效不確切病歷。我院規(guī) 定：至少每科每月有一次疑至少每科每月有一次疑難討論難討論病病歷歷。5 5）交（接）班）交（接）班記錄記錄：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。6 6）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科記錄記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)師、接受醫(yī)師書(shū) 寫(xiě) ，轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。7 7）階階段小段小結(jié)結(jié)：要求患者入院時(shí)間長(zhǎng)或超30天均需書(shū)寫(xiě)8 8）搶搶救救記錄記錄：內(nèi)內(nèi)容包括容包括 病情病情變變化情化情況況搶搶救救時(shí)間時(shí)間及措施及措施參參加加搶搶救的救的 醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員姓名及姓名及專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技技術(shù)職稱(chēng)術(shù)職稱(chēng)等。等。 記錄搶記錄搶救救時(shí)間應(yīng)當(dāng)時(shí)間

25、應(yīng)當(dāng)具體到分具體到分鐘鐘。 9 9）有）有創(chuàng)診療創(chuàng)診療操作操作記錄記錄：內(nèi)內(nèi)容包括操作名容包括操作名稱(chēng)稱(chēng)操作操作時(shí)間時(shí)間操作步操作步驟驟結(jié)結(jié) 果及患者一般情果及患者一般情況況記錄過(guò)記錄過(guò)程是否程是否順順利有無(wú)不利有無(wú)不 良反良反應(yīng)應(yīng)術(shù)術(shù)后注意事后注意事項(xiàng)項(xiàng)及是否向患者及是否向患者說(shuō)說(shuō)明操作明操作 醫(yī)師簽醫(yī)師簽名。名。操作完成后操作完成后即即 刻刻書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)1010）會(huì)診記錄會(huì)診記錄：內(nèi)內(nèi)容包括容包括申申請(qǐng)會(huì)診記錄請(qǐng)會(huì)診記錄和和會(huì)診會(huì)診意意見(jiàn)見(jiàn)記錄記錄。會(huì)診記錄應(yīng)會(huì)診記錄應(yīng)另另 頁(yè)書(shū)寫(xiě)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。常。常規(guī)會(huì)診規(guī)會(huì)診意意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由由會(huì)診醫(yī)師會(huì)診醫(yī)師在在會(huì)診會(huì)診申申請(qǐng)請(qǐng)發(fā)發(fā) 出后出后4848小

26、小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成，急完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在在會(huì)診會(huì)診申申請(qǐng)請(qǐng) 發(fā)發(fā)出后出后1010分分鐘內(nèi)鐘內(nèi)到到時(shí)場(chǎng)時(shí)場(chǎng)。：1111）術(shù)術(shù)前小前小結(jié)結(jié)：內(nèi)內(nèi)容包括容包括 簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病情要病情術(shù)術(shù)前前診斷診斷手手術(shù)術(shù)指征指征擬擬施手施手 術(shù)術(shù)名名稱(chēng)稱(chēng)和方式和方式擬擬施麻醉方式注意事施麻醉方式注意事項(xiàng)項(xiàng)，并記錄并記錄手手 術(shù)術(shù)者者術(shù)術(shù)前前查查看患者看患者相相關(guān)關(guān)情情況況等。等。 所有手術(shù)的病歷都要做術(shù)前小結(jié)。所有手術(shù)的病歷都要做術(shù)前小結(jié)。1212）術(shù)前討論記錄：）術(shù)前討論記錄：內(nèi)容包括 術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名及專(zhuān) 業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見(jiàn)及主持人小

27、結(jié)意見(jiàn)討 論日期記錄者的簽名等。 要要 求：求： 1 1、三、四三、四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)必做手必做手術(shù)術(shù)前前討論討論； 2 2、新、新開(kāi)開(kāi)展的手展的手術(shù)術(shù)必做必做術(shù)術(shù)前前討論討論； 3 3、致、致殘殘性手性手術(shù)術(shù)必做手必做手術(shù)術(shù)前前討論討論； 4 4、特殊病人必做手、特殊病人必做手術(shù)術(shù)前前討論討論 13）麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉醫(yī)師填寫(xiě)，手術(shù)前訪視患者并填寫(xiě)。14）麻醉記錄：麻醉醫(yī)師填寫(xiě)，手術(shù)結(jié)束即刻完成。15）手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。16）手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻 醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前完成17）手術(shù)清點(diǎn)記錄：手術(shù)結(jié)束立即完成，手術(shù)

28、者主動(dòng)參與護(hù)士清點(diǎn)18）術(shù)后首次病程記錄：完成人可以是術(shù)者或參與手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)結(jié) 束后當(dāng)天及時(shí)完成。19）麻醉術(shù)后訪視記錄：全麻、體外循環(huán)或使用鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)隨訪 到48小時(shí)。 20）出院記錄：在患者出院前24小時(shí)內(nèi)完成。包括內(nèi)容： 入院日期出院日期入院情況入院診斷 診療經(jīng)過(guò)出院診斷出院情況出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等。 21）死亡記錄：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 22）死亡病例討論記錄：死亡一周內(nèi)完成，死亡病人必須討 論，由科主任主持討論。內(nèi)內(nèi)科出院病人重點(diǎn)科出院病人重點(diǎn)記錄記錄 疾病的疾病的診診治治、改、改變變治治療療方案、改方案、改變變改改變變的的藥藥物、物、治

29、治療療效果判定、效果判定、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸情情況況等等診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)；外科出院病人，外科出院病人，還還要重點(diǎn)要重點(diǎn)記錄記錄，麻醉方法、手，麻醉方法、手術(shù)術(shù)方法、吻合方式、效方法、吻合方式、效果判定、功能恢果判定、功能恢復(fù)復(fù)、效果、效果轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸等情等情況況；出院出院帶藥帶藥、特殊、特殊醫(yī)囑醫(yī)囑、出院后注意事、出院后注意事項(xiàng)項(xiàng)；隨診時(shí)間隨診時(shí)間、隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間確定；確定；出院出院診斷診斷是最后確定是最后確定診斷診斷，出院，出院診斷診斷必必須與須與病案首病案首頁(yè)頁(yè)出院出院診斷診斷一致，一致，出院出院診斷診斷必必須與須與病理病理報(bào)報(bào)告、告、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像、影像、檢驗(yàn)結(jié)檢驗(yàn)結(jié)果等相一致。果等相一致。 23）病

30、重（危重）患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名科別病案號(hào)床位號(hào)頁(yè)碼記錄日期和時(shí)間出入液量體溫脈搏呼吸血壓等病情觀察護(hù)理措施和效果護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 定義明確、項(xiàng)目清楚。 病重（病危）患者護(hù)理記錄（特護(hù)記錄）放入病案中； 護(hù)理交接班記錄本可不放入病歷中； 特別強(qiáng)調(diào)的是病情變化、治療變化、死亡時(shí)間一定與醫(yī)師一致。 第二十三第二十三條條手手術(shù)術(shù)同意同意書(shū)書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

31、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽簽署意署意見(jiàn)見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第二十四第二十四條條 麻醉同意麻醉同意書(shū)書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者患者簽簽署意署意見(jiàn)并簽見(jiàn)并簽名名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 第二十五第二十五條條 輸輸血治血治療療知情同意知情同意書(shū)書(shū) 是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患

32、者簽署是否同意是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 第二十六第二十六條條特殊特殊檢查檢查、特殊治、特殊治療療同意同意書(shū)書(shū) 是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 定定義義明確、明確、項(xiàng)項(xiàng)目目清清楚。楚。 輸輸血指征要掌握好，不血指征要掌握好，不輸輸血的

33、血的盡盡量不量不輸輸血。血。 輸輸血血問(wèn)題較問(wèn)題較多，多，并發(fā)并發(fā)癥多，例如：癥多，例如：輸輸血反血反應(yīng)應(yīng)、輸錯(cuò)輸錯(cuò)血型、乙型肝炎、艾滋病血型、乙型肝炎、艾滋病等等。 診斷診斷性操作性操作 治治療療性操作性操作操作分操作分類(lèi)類(lèi) 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性操作性操作 預(yù)預(yù)防性操作防性操作 輔輔助性操作助性操作46授授權(quán)權(quán)委托委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（一）明（一） 1、委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。 2、委托書(shū) 適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有

34、完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。 3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。 4、委托書(shū)格式系根據(jù)中華人民共和國(guó)民法通則有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。47授授權(quán)權(quán)委托委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（二）明（二） 5、委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。 6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。如為本人并決定不委托其他人，填寫(xiě)此欄后不再向下填寫(xiě)，日期醫(yī)師填寫(xiě)患者本人書(shū)寫(xiě)已知已

35、知兩字如患者決定委托他人，需繼續(xù)填寫(xiě)一下項(xiàng)目委托人患者填寫(xiě)，不能有缺項(xiàng)。所有空格均需填寫(xiě)完整，不能有缺項(xiàng)，如無(wú)信息請(qǐng)劃“” 第二十七第二十七條條 病危（重）通知病危（重）通知書(shū)書(shū) 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式一式兩份兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。定定義義明確、要求和明確、要求和條條目目清清楚。楚。 病案病案質(zhì)質(zhì)量量檢查檢查是在病是在病歷歷中必中必須須有有備份備份粘粘貼貼。 病案病案記錄記錄中可中可見(jiàn)見(jiàn)到文字到文字記載記載。必要必要

36、時(shí)時(shí)需要病人家需要病人家屬屬確確認(rèn)認(rèn)。 第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、容準(zhǔn)確、清清楚，每楚，每項(xiàng)醫(yī)囑項(xiàng)醫(yī)囑一一個(gè)內(nèi)個(gè)內(nèi)容，注明下容，注明下達(dá)時(shí)間達(dá)時(shí)間，具體到分具體到分鐘鐘。醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改。需要取消不得涂改。需要取消時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)用用紅紅色墨水色墨水標(biāo)標(biāo)注注“ “取消取消” ”字字樣并簽樣并簽名。名

37、。電電子病子病歷歷直接打印。直接打印。計(jì)計(jì)算機(jī)打印算機(jī)打印醫(yī)醫(yī)囑單須囑單須有有責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士和士和經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)師醫(yī)師手工手工簽簽字。字。一般情一般情況況下，下，醫(yī)師醫(yī)師不得下不得下達(dá)達(dá)口口頭醫(yī)囑頭醫(yī)囑。因。因搶搶救急危患者需要下救急?；颊咝枰逻_(dá)達(dá)口口頭醫(yī)囑時(shí)頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)護(hù)士士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。一遍。搶搶救救結(jié)結(jié)束后，束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑格式醫(yī)囑格式51 第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 輔助檢查報(bào)告單必須及

38、時(shí)粘貼到病歷中。輔助檢查報(bào)告單必須及時(shí)粘貼到病歷中。 對(duì)診斷有重要依據(jù)的檢查報(bào)告單絕對(duì)不能丟失、可以查到。對(duì)診斷有重要依據(jù)的檢查報(bào)告單絕對(duì)不能丟失、可以查到。 醫(yī)囑與檢查報(bào)告結(jié)果相符合。醫(yī)囑與檢查報(bào)告結(jié)果相符合。 按一定按一定順順序描序描寫(xiě)檢查寫(xiě)檢查（圖圖像）所像）所見(jiàn)見(jiàn)，必要，必要時(shí)時(shí)附附圖說(shuō)圖說(shuō)明，正常者可酌情明，正常者可酌情簡(jiǎn)簡(jiǎn)化。病化。病變變描描寫(xiě)寫(xiě)要要詳盡詳盡，以，以說(shuō)說(shuō)明明問(wèn)題問(wèn)題，如，如實(shí)實(shí)反映情反映情況為況為原原則則。應(yīng)應(yīng)提出明確提出明確診斷診斷的的參參考意考意見(jiàn)見(jiàn)，必要，必要時(shí)時(shí)可行可行討論討論或提出或提出鑒別診斷鑒別診斷及及進(jìn)進(jìn)一步一步檢查檢查的建的建議議。凡凡復(fù)查復(fù)查病例

39、，病例，應(yīng)應(yīng)注意前后注意前后對(duì)對(duì)比，比，詳盡詳盡描述病描述病變變的的變變化情化情況況。各各種檢查報(bào)種檢查報(bào)告告單單，均，均須經(jīng)須經(jīng)核核對(duì)對(duì)無(wú)無(wú)誤誤后及后及時(shí)發(fā)時(shí)發(fā)出。一般出。一般來(lái)說(shuō)來(lái)說(shuō)，凡注有，凡注有“ “急急”的的檢檢查查，均，均應(yīng)應(yīng)迅速迅速觀觀察察結(jié)結(jié)果后即作出有果后即作出有關(guān)報(bào)關(guān)報(bào)告！告！52各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明 各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，特殊情況下可由試用醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。 各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目。 需要填寫(xiě)的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要

40、。 臨床診斷指初步診斷。 申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。53各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明 需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“床旁！”或“急！”并注明下送時(shí)間。 檢查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線，不得丟失或缺項(xiàng)。54 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 特殊用藥記載：藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)特殊用藥記載：藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性性第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一第三十一條條 打印病打印病歷歷是

41、指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相由相應(yīng)醫(yī)務(wù)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員員手手寫(xiě)簽寫(xiě)簽名名。 第三十二第三十二條條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)統(tǒng)一一紙張紙張、字體、字、字體、字號(hào)號(hào)及排版格式及排版格式。打印字跡打印字跡應(yīng)清應(yīng)清楚易楚易認(rèn)認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三第三十三條條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成已完成錄錄入打印入打印并簽并簽名的病名的病歷歷不得修改。不得修改。鏈接：鏈接： 關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201020號(hào) 衛(wèi)生部 中央編辦 國(guó)家發(fā)展改革委 財(cái)政部 人力資

42、源社會(huì)保障部 （十一）加強(qiáng)公立醫(yī)院管理 提高醫(yī)院信息化水平。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)水平。構(gòu)建便捷、高效的醫(yī)院信息平臺(tái)。 二一年二月十一日 第五章 其 他 第三十七第三十七條條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八第三十八條條本規(guī)范自20102010年年3 3月月1 1日日起施行。我部于2002年頒布的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）同時(shí)廢止。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 時(shí)限要求入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)出入院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)入院死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成

43、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄入院后48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：視病情診療情況而定危重患者病程記錄：每天至少一次病情穩(wěn)定患病程記錄：至少3天一次病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后及時(shí)完成 搶救記錄：搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成 出院記錄：出院前24h內(nèi)完成 死亡記錄：死亡后24h內(nèi)完成 死亡討論記錄：死亡后七天內(nèi) 階段小結(jié)：30天一次，上報(bào)超30天住院患者報(bào)表 手術(shù)記錄：術(shù)后24h內(nèi)完成病病歷質(zhì)歷質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)單項(xiàng)單項(xiàng)否否決決（一）（一）丙級(jí)病歷丙級(jí)病歷1 1、缺入院、缺入院記錄記錄或入院或入院記錄記錄未在未在2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成2 2、缺首次病程、缺首次病程記錄記錄或未在

44、或未在8 8小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成3 3、缺手、缺手術(shù)術(shù)前小前小結(jié)結(jié)4 4、缺、缺術(shù)術(shù)前前討論討論5 5、缺、缺“ “急急診搶診搶救手救手術(shù)記錄術(shù)記錄” ”6 6、缺手、缺手術(shù)記錄術(shù)記錄或未在或未在術(shù)術(shù)后后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成。完成。7 7、缺麻醉、缺麻醉記錄記錄但或麻醉但或麻醉記錄記錄8 8、手、手術(shù)術(shù)、麻醉、麻醉、輸輸血及特殊血及特殊檢查檢查治治療療無(wú)患者或代理人無(wú)患者或代理人簽簽名的知名的知情同意情同意書(shū)書(shū)9 9、書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)有有嚴(yán)嚴(yán)重涂改及重涂改及偽偽造行造行為為 乙級(jí)病歷乙級(jí)病歷1 1、缺出院（死亡）、缺出院（死亡）記錄記錄或未在患者出院（死亡）或未在患者出院（死亡）2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)

45、內(nèi)完成完成2 2、缺死亡病、缺死亡病歷討論記錄歷討論記錄3 3、缺上、缺上級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師首次首次查查房房記錄記錄或未在入院或未在入院4848小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成4 4、缺有、缺有創(chuàng)創(chuàng)操作操作記錄記錄未未記錄記錄或未在操作或未在操作結(jié)結(jié)束后即刻束后即刻書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)。5 5、非手、非手術(shù)術(shù)者者書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)手手術(shù)記錄術(shù)記錄6 6、非患者、非患者簽簽名授名授權(quán)權(quán)委托委托書(shū)書(shū)7 7、非授、非授權(quán)權(quán)委托人代理委托人代理簽簽署知情同意署知情同意書(shū)書(shū)8 8、嚴(yán)嚴(yán)重拷重拷貝貝或系拷或系拷貝貝行行為導(dǎo)為導(dǎo)致致嚴(yán)嚴(yán)重重錯(cuò)誤錯(cuò)誤。病病歷質(zhì)歷質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)單項(xiàng)單項(xiàng)否否決決（二）（二） 病案管理質(zhì)量控制：病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)

46、量控制，比如病案回收率，疾病分類(lèi)編碼的正確率等 病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量控制：書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)控，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分 甲級(jí)病歷90分； 乙級(jí)病歷 75分, 90分； 丙級(jí)病歷75分； 一份病歷中存在三個(gè)乙級(jí)病歷條款應(yīng)評(píng)定為丙級(jí)病歷； 甲級(jí)、乙級(jí)病歷為合格病歷, 丙級(jí)病歷為不合格病歷。病歷書(shū)寫(xiě)引發(fā)的法律問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)引發(fā)的法律問(wèn)題1 1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)

47、題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。后果后果 原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效； 偽造的手術(shù)記錄作廢； 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷(xiāo)毀，無(wú)法重新鑒定； 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償23萬(wàn)元）警警 示示 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失 責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大2 2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰、病歷內(nèi)容的隨意杜撰案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫

48、做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫(xiě)病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫(xiě)病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速?wèn)診查體，然后迅速寫(xiě)完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫(xiě)完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)效率大大提高了。【問(wèn)】小李大夫的“小聰明”值多少錢(qián)？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過(guò)完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？后果后果 提前寫(xiě)好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷” 真實(shí)手術(shù)記錄反而無(wú)法進(jìn)入病歷 欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù) 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任 損失可能巨大警示警示 嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷

49、等同于偽造 同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果 在醫(yī)院并無(wú)技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任 對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)3 3、病、病歷歷的的隨隨意意“ “整理整理” ”案例3：一例醫(yī)療訴訟案件中醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫(xiě)的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？【問(wèn)】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 還是災(zāi)難性的法律文書(shū)后果后果 被整理的病歷同樣被指“偽造” 證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效” 一旦失效將造成巨額損失

50、 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力警警 示示 一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書(shū)不等于優(yōu)秀的法律文書(shū) 優(yōu)秀病歷要重新定義4 4、細(xì)節(jié)、細(xì)節(jié)“小疏忽小疏忽”造造成的成的“大麻煩大麻煩”案例4：某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光，患者手術(shù)后死亡，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院一定程度上被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn)后后 果果 病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 對(duì)醫(yī)院造

51、成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失警警 示示 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題5 5、病歷內(nèi)容的自相矛盾、病歷內(nèi)容的自相矛盾案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄16：00 血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄16:00 血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施。患方律師質(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。后后 果果 自行矛盾的病歷容易被指“偽造” 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信” 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)警

52、警 示示 病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng) 醫(yī)護(hù)記錄矛盾問(wèn)題最突出 醫(yī)療界認(rèn)為沒(méi)有意義不代表法律上沒(méi)有意義 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)83青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院病歷價(jià)值之一病歷價(jià)值之一（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代，病案資料是維系醫(yī)院之間信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶作用。病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2010版)第一第一條條 病病歷歷是指是指醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員在在醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符程中形成的文字、符號(hào)號(hào) 、圖圖表、影像、切片等表、影像、切片等資資料的料的總總和，包括和，包括門(mén)門(mén)（急）（急）診診病病 歷歷和住院病和住院病歷歷。第二第二條條 病病歷書(shū)寫(xiě)歷書(shū)寫(xiě)是指是指醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員通通過(guò)過(guò)問(wèn)診問(wèn)診、查查體、體、輔輔助助檢查檢查、診診 斷斷、治、治療療、護(hù)護(hù)理理等等醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)獲動(dòng)獲得有得有關(guān)資關(guān)資料，料，并進(jìn)并進(jìn)行行歸歸