急性胃粘膜病變的臨床觀察與護(hù)理

1、各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等變，包括糜爛、潰瘍、出血等急性胃粘膜病變：應(yīng)激性胃糜爛、急性急性胃粘膜病變：應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷膜損傷發(fā)病機(jī)制 多因素綜合作用的結(jié)果多因素綜合作用的結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱 胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng) 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞

2、神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)統(tǒng)中樞神經(jīng)介質(zhì)：中樞神經(jīng)介質(zhì)：TRHTRH、DADA、5-HT5-HT、兒、兒茶酚胺、茶酚胺、CRFCRF等等 傳導(dǎo)途徑：傳導(dǎo)途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙胃粘液屏障功能異常胃粘液屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜上皮更新異常胃粘膜上皮更新異常LESLES張力降低及食管廓清功能障礙張力降低及食管廓清功能障礙胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃十二

3、指腸動(dòng)力紊亂胃十二指腸動(dòng)力紊亂膽汁反流膽汁反流炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加全身酸堿平衡失調(diào)全身酸堿平衡失調(diào) 臨床常見(jiàn)應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷休克休克感染、敗血癥感染、敗血癥多臟器功能不全多臟器功能不全嚴(yán)重精神應(yīng)激嚴(yán)重精神應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍的臨床特點(diǎn)發(fā)病率高發(fā)病率高死亡率高死亡率高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：多在發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：多在3-53-5天內(nèi)天內(nèi)無(wú)明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視無(wú)明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（5-10%5-10%） 大量出血（大量出血（2-5%2-5%，5 5天后）天后）上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消

4、化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺十二指腸十二指腸上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血表現(xiàn)為常便血表現(xiàn)為常便血小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸直腸直腸肛管肛管下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treat Treat 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血大量出血：短期內(nèi)超過(guò)短期內(nèi)超過(guò)1000ml1000ml或或 循環(huán)血量的循環(huán)

5、血量的20%20%。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、嘔血、黑便、 急性失血性周?chē)h(huán)衰竭。急性失血性周?chē)h(huán)衰竭。 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎上消化道疾病上消化道疾病胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球十二指腸球 部對(duì)吻潰瘍部對(duì)吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出

6、血胃癌胃癌胃息肉胃息肉十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù) 3.210.9顱腦創(chuàng)傷 10.473.6大面積燒傷 18.937.0腦血管意外 14.755.6多臟器功能衰竭 43.585.0內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔出血、穿孔 嘔血與黑便 失血性周?chē)h(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 血像變化 發(fā) 熱應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)抑酸與抗酸抑酸與抗

7、酸胃粘膜保護(hù)胃粘膜保護(hù)改善微循環(huán)改善微循環(huán) 一般治療 藥物治療 內(nèi)鏡下局部止血（一）急救護(hù)理措施（一）急救護(hù)理措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧、保持呼吸道通暢，必要吸氧5 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑便量、尿量、神志、嘔血與黑便量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。6 6、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液、止血對(duì)癥處理。、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液、止血對(duì)癥處理。 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上廁所時(shí)常

8、發(fā)生暈厥。 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo) * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤(rùn) * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差 30mmHg * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常 臥床休息 觀測(cè)生命體征 飲食 吸氧 記錄出入量 （三）出血病因的評(píng)估（三）出血病因的評(píng)估1 1、病史、體征：初步診斷、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害藥物史藥物史酗酒史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍消化性潰瘍（四）心理護(hù)理1 1、沉著冷靜、沉著冷靜2 2、安慰病人、安慰病

9、人3 3、忙而不亂、忙而不亂4 4、清除血跡、清除血跡 止血?jiǎng)?抑酸劑 維生素K1 安絡(luò)血 抗纖溶藥物 立止血 凝血酶 去甲腎上腺素等 H2 受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑 ： 洛賽克、奧美拉唑、雷貝拉唑等 酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化H2RAs西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁羅沙替丁羅沙替丁1980sPPIs奧美拉唑奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑1990s2000sGeorge Sachs. European Journal of Gastroenterology & Hepatolog

10、y 2001, Vol. 13 (suppl. 1)胃內(nèi)胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響對(duì)止血過(guò)程的影響q止血過(guò)程為高度止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng)q 酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血lpH 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 lpH 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 lpH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延長(zhǎng)延長(zhǎng)4倍以上倍以上 lpH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解抑制胃酸治療上消化道出血抑制胃酸治療上消化道出血q部分恢復(fù)血小板聚集功能部分恢復(fù)血小板聚集功能q使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血

11、反應(yīng)得以進(jìn)行q使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓q持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 使胃內(nèi)使胃內(nèi)pHpH持續(xù)維持在持續(xù)維持在6 6以上以上不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（% %） 靜脈滴注用泮托拉唑不 需 特 殊 溶 媒用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近10， 必 須 在 12 小 時(shí) 內(nèi) 用 完 用 GS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近9， 必 須 在6 小

12、 時(shí) 內(nèi) 用 完一 般 不 少 于2030 分 鐘， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 況 允 許 可 在510 分 鐘 內(nèi) 滴 完。 重癥病人可以用80mg劑量。纖維胃鏡檢查的護(hù)理纖維胃鏡檢查的護(hù)理檢查前護(hù)理：檢查前護(hù)理：評(píng)估病人病情，向病人解釋?zhuān)〉貌∪伺浜稀z查前禁食水、禁藥、禁煙12h.有幽門(mén)梗阻者檢查前23天進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前晚應(yīng)洗胃。檢查后護(hù)理：檢查后護(hù)理：檢查后2h方能進(jìn)食、進(jìn)水。當(dāng)天飲食以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，以減少食物對(duì)胃黏膜創(chuàng)面的摩擦。指導(dǎo)病人觀察大便顏色。告知病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并注意觀察，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即就診以便及時(shí)處理。專(zhuān)科特殊用藥的要求專(zhuān)科特殊用藥的要求 多潘立

13、酮、莫沙必利：多潘立酮、莫沙必利：為消化道促動(dòng)力劑 要求三餐前半小時(shí)服用 硫糖鋁、果膠鉍：硫糖鋁、果膠鉍：為胃黏膜保護(hù)劑要求餐前1小時(shí)服用 勿與牛奶同服 雷貝拉唑、奧美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、洛賽克：洛賽克：為質(zhì)子泵抑制劑要求早晚餐前半小時(shí)服用且整片吞服 pH值SRMD防治的重要性胃內(nèi)胃內(nèi)pH4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持保持pH6是非靜脈曲張性上消化道出血是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵的治療關(guān)鍵Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志. 2005；44， Gastroenterology.1978;7

14、4:38-43胃鏡檢查胃鏡檢查: 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療?？膳袛喑鲅牟课弧⒉∫?，及內(nèi)鏡下止血治療。 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲腎上 腺素液（8mg/100ml), 1:1萬(wàn) 腎上腺 素，立止血，凝血酶局部注射藥物：凝血酶凝血酶 機(jī)制機(jī)制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白，在出血處形成血凝塊，促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)傷愈合。 用法用法：2000-4000u口服或胃管內(nèi)注入， 每46h 一次 注意點(diǎn)注意點(diǎn)：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變 換體位；勿靜脈注射。孟氏液孟氏液（堿式硫酸鐵） 機(jī)制：機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管 用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服 副作用：副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內(nèi)注：胃管內(nèi)注：10%-2