甲狀腺結節(jié)的評估與處理

1、13推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對基于專家意見E反對循證證據(jù)良好，不能改善健康結局或?qū)τ诮】到Y局，弊大于利F強力反對循證醫(yī)學肯定，不能改善健康結局或?qū)τ诮】到Y局，弊大于利I不推薦也不反對推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結果矛盾，利弊無法評判推薦級別推薦條款A甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。A所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平。A所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。A直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。

2、A術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。B符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療。A手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。671.滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學會第九次內(nèi)分泌學學術會議大會報告.811.6%9.5%3.6%7%13.3%9.6%02468101214總體發(fā)病率碘超足量地區(qū)發(fā)病率碘充足地區(qū)發(fā)病率甲狀腺單發(fā)結節(jié)甲狀腺多發(fā)結節(jié)甲狀腺結節(jié)發(fā)病率（%）流行病學抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結節(jié)11.6%，多發(fā)結節(jié)7%）。95%15%惡性甲狀腺結節(jié)（

3、甲狀腺癌85%95%良性甲狀腺結節(jié)101112良性結節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結節(jié)性甲狀腺腫、術后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌。131415家族史性別既往史甲狀腺結節(jié)男性甲狀腺結節(jié)者 存在時間 變化情況甲狀腺癌家族史放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史2.吳在德，吳肇漢. 外科學M. 人民衛(wèi)生出版社，2008:298.16臨床表現(xiàn)鑒別要點癥狀 多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者無癥狀 少數(shù)合并甲狀腺功能異常 伴或不伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查 結節(jié)觸診：結節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地 頸部淋巴結觸診：淋巴結大小、質(zhì)地、活動度17u 實驗室檢查u 超聲檢查u FN

4、ABu 核素顯像u 其他檢查18甲狀腺功能（T3/T4、TSH）甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素（Ct）1920TSH（mU/L）PTC（%）3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 11341145. 共分析9886名甲狀腺結節(jié)患者穿刺活檢后PTC檢出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）?；颊邤?shù)21血清TSH水平（mU/L）甲狀腺癌檢出率（%）4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008,

5、93: 809814.1994年至2007年的回顧性隊列研究，收集了843名行手術的甲狀腺結節(jié)患者術前TSH水平。采用單變量和多變量分析甲狀腺結節(jié)患者TSH水平與DTC的相關性。225.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450455. 檢測項目臨床意義指南建議Tg多種甲狀腺疾病均可引起Tg水平升高不建議用血清Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性Ct血清Ct 100 pg/ml，提示甲狀腺髓樣癌（MTC）不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測23所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。 超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)

6、的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。24X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結節(jié)觸診懷疑甲狀腺結節(jié)25純囊性結節(jié)結節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結節(jié)26實性低回聲結節(jié)結節(jié)內(nèi)血供豐富結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化淋巴結縱橫比改變淋巴結內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變2728u 所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。u 超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。u 對觸診懷疑，或是X線、CT、MRI或PET檢查中提示的“甲狀腺結節(jié)”，均應行頸部超

7、聲檢查。29 術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。306.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9. 敏感度83%（65%98%）特異度92%（72%100%）陽性預測率75%（50%96%）假陰性率5%（1%11%）假陽性率5%（0%7%）317.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12. 甲狀腺結節(jié)患者1,1405,403術前穿刺活檢例數(shù)05,403甲狀腺結節(jié)手術例數(shù)1,140483術后甲狀腺癌檢出率3.1%（35例）32.7%（158例）32 直徑1cm的甲狀

8、腺結節(jié) 直徑1cm的甲狀腺結節(jié)，合并以下情況 高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 超聲征象超聲提示結節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結超聲影像異常 其他影像學檢查18F-FDG PET顯像陽性 實驗室檢查伴血清Ct水平異常升高33 直徑1cm的甲狀腺結節(jié) 直徑1cm的甲狀腺結節(jié)，合并以下情況 超聲征象超聲提示為純囊性的結節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié) 核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”34 超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%惡性結節(jié)良性結節(jié)不確定不滿意觸診超聲引導358

9、. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.1998年至2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導組（n=184）。百分比取材無法診斷或不滿意1%4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0%3%膠質(zhì)結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%30%細胞增生活躍或濾泡性病變可疑惡性60%75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97%99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤3637u FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%。u 術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高

10、的方法。u 超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。3838 直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。39正常甲狀腺顯像 甲狀腺失去正常形態(tài) 在甲狀腺解剖部位可見 放射性濃集區(qū) 對側(cè)葉未見顯像或顯像模糊 雙側(cè)葉內(nèi)放射性分布均勻 未見到明顯的放射性分布稀疏區(qū)或濃集區(qū) 甲狀腺腫大，形態(tài)不完整 可見單一放射性分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)40熱結節(jié)溫結節(jié)冷結節(jié)41不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。 經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物檢測42u 甲狀腺結

11、節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。u 所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平。u 所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。u 術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。4344612個月45 多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為612個月。頸部超聲46病史采集體格檢查47 體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證。結節(jié)明顯生長 結節(jié)體積增大50%以上 至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征 聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難 結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大隨訪中提示結節(jié)惡變的征象48u 多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為612個月。u 每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查頸部超聲。u 體積

12、增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證。49 符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療。50 出現(xiàn)于結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀 合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi) 結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素51切除范圍 在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織手術徑路 應盡量減少創(chuàng)傷，避免非類切口入路52部分甲狀腺切除術切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織全/近全甲狀腺切除術適用于結節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺，術中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術具有較好的術后外觀效果53 手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時

13、給予L-T4替代治療。54接受全甲狀腺全切術術后即開始L-T4替代治療定期監(jiān)測甲狀腺功能保留部分甲狀腺者定期監(jiān)測甲狀腺功能如發(fā)現(xiàn)甲減，及時給予L-T4替代治療甲狀旁腺功能受損患者補充鈣劑和維生素D小結節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用55TSH抑制治療適用于具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)患者131I治療56 TSH部分抑制方案TSH控制目標：0.40.6mU/L TSH完全抑制方案TSH控制目標：0.1mU/L57u 多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療少數(shù)情況下，可選擇手術治療或非手術治療58病史、體格檢查、TSH測定、超聲TSH正?；蛏逿SH降低確診或懷疑為甲狀腺癌甲狀

14、腺核素顯像評價結節(jié)自主攝取功能良性結節(jié)臨床評估FNAB隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術、131I等）手術131I治療或其他處理手段“熱結節(jié)”非“熱結節(jié)”596061特點描述惡性結節(jié)比例惡性結節(jié)比例達20%惡性結節(jié)性質(zhì)多灶性，伴淋巴轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移幾率高惡性結節(jié)預后DTC長期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上復發(fā)率10%35%62 對兒童甲狀腺結節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。兒童甲狀腺結節(jié)中的“熱結節(jié)”要進一步評估。 甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。63評估 慎行頸部CT檢查 甲狀腺核素顯像的“熱結節(jié)”要進一步評估 有M

15、TC或MEN2型家族史者建議進行RET基因突變檢測處理 惡性結節(jié)的治療宜選擇：全/近全甲狀腺切除術+術后131I治療 RET基因突變陽性者：可考慮預防性全甲狀腺切除649.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（5）：354-371.評估 妊娠期間甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)處理基本相同 妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和131I治療處理 如結節(jié)為惡性，在妊娠36個月做手術較為安全，否則應在產(chǎn)后擇期進行65u 兒童甲狀腺結節(jié)中的“熱結節(jié)”要進一步評估。u 甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。u 妊娠期間禁止甲狀

16、腺核素顯像檢查和131I治療。u 妊娠婦女如結節(jié)為惡性，在妊娠36個月做手術較為安全，否則應在產(chǎn)后擇期進行。66u 甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。 所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平、行頸部超聲檢查。 術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，可行FNAB。 結節(jié)直徑1cm和血清TSH降低時可行核素顯像。u 多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療或非手術治療。676869TSH（mU/L）PTC（%）3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 11341145. 共分析9886名甲狀腺結節(jié)患者穿刺活檢后PTC檢出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）?；颊邤?shù)70純囊性結節(jié)結節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結節(jié)71u 所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。u 超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。u 對觸診懷疑，或是X線、CT、MRI或PET檢查中提示的“甲狀腺