誤吸的預(yù)防與處理

1、南京市第一醫(yī)院ICU-12016.1.5誤吸的預(yù)防與處理誤吸的預(yù)防與處理何謂何謂“誤吸誤吸”？誤吸誤吸顯性誤吸顯性誤吸伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。呼吸困難呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)。隱性誤吸隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍等。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病誤吸有哪些后果？誤吸有哪些后果？誤吸劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡不同物體誤吸后的臨床表現(xiàn)不同物體誤吸后的臨床表現(xiàn)誤吸pH2.5的酸性液體量超過

2、0.4ml/kg后會(huì)立即引起肺泡容量銳減，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張，氣道內(nèi)阻力增加，從而發(fā)生缺氧。這些改變發(fā)生在誤吸后幾小時(shí)內(nèi)，最初是酸性物質(zhì)對肺的直接反應(yīng)，引起化學(xué)性肺炎，幾小時(shí)后演變成炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致呼吸衰竭。誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。誤吸固體食物導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道梗阻可導(dǎo)致機(jī)體缺氧和高碳酸血癥，如果混有酸性物質(zhì)，后果會(huì)更加嚴(yán)重。123誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸的危險(xiǎn)因素1)1)老年人誤吸的危險(xiǎn)因素老年人誤吸的危險(xiǎn)因素2)2)疾病的危險(xiǎn)因素疾病的危險(xiǎn)因素3)3)醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素老年人誤吸的危險(xiǎn)

3、因素老年人誤吸的危險(xiǎn)因素疾病的危險(xiǎn)因素疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉手術(shù)麻醉患者患者神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病疾病糖尿病糖尿病醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素 意識(shí)障礙 氣管切開與機(jī)械通氣 患者體位的因素 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 鼻飼喂養(yǎng)意識(shí)障礙 易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸氣管切開與機(jī)械通氣 通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時(shí)可刺激呼吸道分泌物增加； 持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸； 機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸患者體位因素顱腦損傷昏迷

4、病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45的半臥位是減少反流的最佳體位鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸這也是術(shù)前禁食禁飲 的原因之一鼻飼的喂養(yǎng) 胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者 意識(shí)狀態(tài)改變 持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng) 口腔衛(wèi)生不良 留置胃管對生理環(huán)境的改變?nèi)绾伟踩_地實(shí)施鼻飼管的如何安全正確地實(shí)施鼻飼管的喂養(yǎng)？喂養(yǎng)？喂養(yǎng)途徑的選擇喂養(yǎng)方式的選擇喂養(yǎng)部位的選擇喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測要點(diǎn)鼻胃管鼻腸管胃造口減少對鼻咽喉

5、、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管鼻腸管（ 4 4周）周）胃造口胃造口（ 4 4周）周）價(jià)格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)途徑途徑減少嘔吐、 誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長鼻胃管鼻胃管（ 4 4周）周）無創(chuàng)無創(chuàng) 簡便簡便 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成刺激鼻咽部、形成潰瘍、潰瘍、 出血、易脫出血、易脫出、堵塞、返流出、堵塞、返流間斷重力滴注一次注入營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)的方式喂養(yǎng)的方式輸注方式的比較輸注方式的比較方法方法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中，一次性投給150-200ml簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，

6、容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷重力滴注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250400ml，46次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注 使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制費(fèi)用增加喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭30-45喂養(yǎng)前喂養(yǎng)前的四的四步曲步曲喂養(yǎng)中喂養(yǎng)中的監(jiān)的監(jiān)測測喂養(yǎng)后喂養(yǎng)后給予給予全過程全過程監(jiān)測監(jiān)測SPO2、RR、HR的異?；颊叩拿嫔?、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估：病情、意識(shí)、配

7、合程度、吞咽功能該如何預(yù)防誤吸？該如何預(yù)防誤吸？誤吸的預(yù)防誤吸的預(yù)防評估患者的病情，體力，吞咽，咳嗽反射，咀嚼功能，意識(shí)狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼喂養(yǎng)給患者提供易吞咽的食物，食物應(yīng)從流質(zhì)向半流質(zhì)，普食過度，患者進(jìn)食時(shí)給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘再恢復(fù)體位護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，每日量不宜太多，給患者充足的時(shí)間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，不要講話洼田飲水試驗(yàn)（洼田俊夫提出）洼田飲水試驗(yàn)（洼田俊夫提出） 方法：患者取坐位或半坐臥位，按照患者習(xí)慣喝下30ml溫水 評定標(biāo)準(zhǔn)：正常-1級(jí)5秒以內(nèi)； 可疑-1級(jí)5秒以上或2級(jí)

8、；異常-35級(jí) 測試結(jié)果2級(jí)以上者可經(jīng)口進(jìn)食；3級(jí)及以下，說明患者存在吞咽功能障礙，為5級(jí)則存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙，應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食1級(jí)（優(yōu)） 能順利一次將水喝下（5秒鐘內(nèi)）2級(jí)（良） 分2次，能不嗆咳的咽下（5秒鐘內(nèi)）3級(jí)（中） 能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可） 分2次以上咽下，有嗆咳5級(jí)（差） 頻繁咳嗽，不能完全咽下GCS評分在12分以上的患者才可進(jìn)行此試驗(yàn)，并且應(yīng)在患者自然放松，不知是在給自己做實(shí)驗(yàn)的情況下進(jìn)行誤吸的預(yù)防誤吸的預(yù)防氣管插管拔除后6小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)食，進(jìn)食前先飲少許水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者咳嗽排痰和呼吸功能鍛煉，以增強(qiáng)保護(hù)性生理反射的恢復(fù)。協(xié)助患者排痰，預(yù)防誤吸發(fā)生有腦梗病

9、史的患者，術(shù)后需觀察神志瞳孔、四肢的活動(dòng)、肌力情況人工氣道患者誤吸的預(yù)防定時(shí)監(jiān)測囊內(nèi)壓，保證囊內(nèi)壓力在2530cmH2O保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)痰液和分泌物床頭至少抬高30躁動(dòng)或者嗆咳劇烈患者，合理地給予鎮(zhèn)靜及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道冷凝水，避免管道內(nèi)冷凝水進(jìn)入患者氣道引起嗆咳每天評估人工氣道的必要性，盡早撤除人工氣道人工氣道患者誤吸的預(yù)防對于氣管切開，尤其是經(jīng)口進(jìn)食的患者，注意觀察每次從氣道吸出、聲門下吸引的痰液是否帶有食物的殘?jiān)u估患者的吞咽功能進(jìn)食前可調(diào)整囊內(nèi)壓力聽診患者腸鳴音，詢問患者是否腹脹，保證患者消化功能良好發(fā)生誤吸時(shí)該如何處理？發(fā)生誤吸時(shí)該如何處理？誤吸的急救處理誤吸的急救處理患者一旦發(fā)生誤吸，立即取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，同時(shí)通知醫(yī)生有人工氣道的患者，先打足囊內(nèi)壓，再清理口腔，必要時(shí)吸引器吸引，然后再清理氣道無人工氣道患者，采取側(cè)臥位，輕扣背部，并利用吸引器清除異物甚至嘔吐物密切觀察生命體征，以及缺氧的狀況誤吸的急救處理誤吸的急救處理若誤