枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用

1、枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用內(nèi)容 1.CRRT1.CRRT中抗凝方式的選擇中抗凝方式的選擇 2.2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)局部枸櫞酸抗凝技術(shù) 3.3.抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測 4.4.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理CRRT中必須面臨抗凝問題有效的常用抗凝技術(shù)的對比肝素肝素u價格便宜，抗凝效果確切價格便宜，抗凝效果確切u臨床方案成熟，代謝快臨床方案成熟，代謝快u可靠檢測指標(biāo)可靠檢測指標(biāo)- -特異拮抗劑特異拮抗劑uCRRTCRRT過程中一般不被清除過程中一般不被清除u出血傾向出血傾向u血栓性血小板減少血栓性血小板減少u藥代動力學(xué)多變藥代動力學(xué)多變u白蛋白結(jié)合白蛋白結(jié)合低分子低分子肝素肝素uHIT/HIT/出血風(fēng)險降

2、低出血風(fēng)險降低u穩(wěn)定藥代動力，穩(wěn)定抗凝穩(wěn)定藥代動力，穩(wěn)定抗凝u半衰期長半衰期長- -拮抗劑不易中和拮抗劑不易中和u價格昂貴，監(jiān)測手段復(fù)雜價格昂貴，監(jiān)測手段復(fù)雜無肝素?zé)o肝素?zé)o抗凝劑無抗凝劑u出血風(fēng)險低出血風(fēng)險低u超濾未達(dá)標(biāo)超濾未達(dá)標(biāo)u血液丟失多血液丟失多u治療時間不能保證治療時間不能保證u護(hù)士工作強(qiáng)度大護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉u不易出血不易出血u抗凝效果穩(wěn)定持久抗凝效果穩(wěn)定持久u濾器管路壽命較長濾器管路壽命較長u抗凝監(jiān)測方便抗凝監(jiān)測方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作復(fù)雜操作復(fù)雜u代謝性堿中毒代謝性堿中毒u高鈉血癥高鈉血癥u枸櫞酸蓄積風(fēng)險枸櫞酸蓄積風(fēng)險肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofba

3、uer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass

4、M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney IntKDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推薦 對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，建議：抗凝治療的患者，建議： 1.對于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C1C 2.對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議局部枸櫞酸抗凝而非肝素-2B2B 3.對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期

5、間的抗凝，建議普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2CKDIGO的AKI指南的抗凝推薦 對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委煂τ诔鲅呶；颊?，如果未使用抗凝治療, ,推薦推薦CRRTCRRT期期間采取以下抗凝措施：間采取以下抗凝措施： 1.對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施-2C2C 2.對于出血高?；颊撸ㄗhCRRT期間避免使用局部肝素化-2C2CKDIGO的AKI指南的抗凝推薦英國ICS-ICU的RRT指南推薦 1、危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險時，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝、危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險時，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝 2、與

6、肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率、與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率C級級中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會RRT指南推薦 1、高出血風(fēng)險患者在接受、高出血風(fēng)險患者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝治療時，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝 2、推薦意見、推薦意見6：高出血風(fēng)險患者：高出血風(fēng)險患者CRRT可采用枸櫞酸鈉局部抗凝，并注意監(jiān)可采用枸櫞酸鈉局部抗凝，并注意監(jiān)測離子鈣濃度測離子鈣濃度-A級級擠壓綜合征診治方案的專家共識 擠壓綜合征傷員進(jìn)行擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT治療時，如果條件許可，推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝治療時，如果條件許可，推薦應(yīng)用

7、枸櫞酸局部抗凝內(nèi)容 1.CBP中抗凝方式的選擇 2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù) 3.抗凝監(jiān)測 4.并發(fā)癥及處理局部枸櫞酸抗凝的原理16 鈣在血漿的分布:總鈣 2.2 - 2.6 mmol/L離子鈣 (50%) 1.1 - 1.3 mmol/L蛋白結(jié)合鈣 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L結(jié)合鈣 (10%)(鈣鹽、磷酸鈣) 0.05 mmol/L參與凝血體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca+ mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制ACT延長1倍凝血不受影響0.250.45體外抗凝最佳Ca2濃度濃度依賴枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸 枸櫞酸鈣 肝

8、臟、肌肉、腎臟皮質(zhì) 三羧酸循環(huán) 碳酸氫根 Ca2+枸櫞酸鈉(Na3Ci）在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對禁忌危險區(qū)域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血壓90/60mmHg不可逆的低氧血癥60mmHg局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要游離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣, 補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù) 枸櫞酸鈣在體內(nèi)可經(jīng)有氧代謝為能被CRRT清除的HCO3- 血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在RRT時進(jìn)行局部抗凝: 血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣 體外循環(huán)對血液進(jìn)行抗凝,

9、 體內(nèi)血液正常 通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝局部枸櫞酸抗凝的適應(yīng)征 主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具體如下：主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具體如下： 1. 有活動性出血或有出血高危傾向的患者，如：重要臟器的出血（如腦出血、肺出血、血性胸水或心包積液、消化道出血、眼底出血、深部血腫等）、近期手術(shù)（手術(shù)后37天內(nèi)）、非消耗性的血小板減低（ 60 109/L）、凝血功能障礙等； 2. 肝素過敏的患者； 3. 肝素誘導(dǎo)的血小板減低（HIT）的患者。局部枸櫞酸抗凝的禁忌征 1. 肝功能衰竭失代償?shù)幕颊?2. 肌肉容量明顯減少的患者 3. 血游離鈣低下、嚴(yán)重高鈉血癥或嚴(yán)重代謝性堿中毒患者 4. 體外循環(huán)血流

10、量不穩(wěn)定的患者局部枸櫞酸抗凝方案局部枸櫞酸抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣局部枸櫞酸抗凝方案 血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖 肝素鹽水 根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式 CVVH CVVHD CVVHDF局部枸櫞酸抗凝方案 枸櫞酸鈉抗凝劑（枸櫞酸鈉抗凝劑（4%） 主要成分：枸櫞酸鈉主要成分：枸櫞酸鈉 規(guī)格：規(guī)格：200ml：8g 四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股 份有限公司份有限公司局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接最接近患者處(血泵前)根據(jù)患者病情, 設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣局部枸

11、櫞酸抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144-180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣局部枸櫞酸抗凝方案基于實驗：1.2Ca+3Na3Ci 0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+ Ca+2.5即可能存在枸櫞酸根的蓄積，目標(biāo)2.5 枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）抗凝效果監(jiān)測指標(biāo) 全血凝血時間 (WBCT) 體外循環(huán)動脈端(11.43.0)min；

12、靜脈端(2411)min 全血活化凝血時問(ACT) 體外循環(huán)動脈端90-120s；靜脈端延長1倍 體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平 理想范圍0.25-0.35mmol/L 活化部分凝血活酶時間（APTT） 較少用 評價抗凝效果的最終指標(biāo)是濾器使用時間局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h局部枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標(biāo)本動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈外周靜脈或動脈游離鈣游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20 0.40 mmol/L靜脈標(biāo)本抽血處局部

13、枸櫞酸抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血ACD-AACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變維持不變0.90 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 10 mmol/L 需要確認(rèn) ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入

14、患者體內(nèi) 降低ACD-A泵速25% 2 4小時后測定HCO3- 若測定結(jié)果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥-Citrate Lock 表現(xiàn)表現(xiàn) 即使增加補(bǔ)鈣后持續(xù)游離鈣降低，總鈣增加，枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力 不明原因的心律失常 治療治療 降低或停止枸櫞酸10 30分鐘 然后按照之前70%的速度開始 注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負(fù)荷枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥-高鈉血癥 若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L 需要確認(rèn)需要確認(rèn) ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi) 降低ACD-A泵速25% 2 2 4 4小時后測定血小時后測定血NaNa 若

15、測定結(jié)果仍不正常 輸注5%GS總 結(jié) 1.充分抗凝是保證CRRT療效的重要措施 2.局部枸櫞酸抗凝有效, 安全, 禁忌癥少 3.局部枸櫞酸抗凝過程中注意抗凝效果及安全性的監(jiān)測 4.充分認(rèn)識枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥，防治電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂擠壓綜合征診治方案的專家共識 擠壓綜合征傷員進(jìn)行擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT治療時，如果條件許可，推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝治療時，如果條件許可，推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝內(nèi)容 1.CBP中抗凝方式的選擇 2.局部枸櫞酸抗凝技術(shù) 3.抗凝監(jiān)測 4.并發(fā)癥及處理枸櫞酸鈉(Na3Ci）在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)局部枸櫞酸抗凝方案置換液配方局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4