老年呼吸系統(tǒng)疾病及康復(fù)

1、 COPD是指具有不可逆性的氣道阻塞 的慢性肺疾病的總稱。吸煙大氣污染遺傳因素：肺內(nèi)彈性蛋白酶/抑制因子失衡先天性遺傳性1胰蛋白酶缺乏腎上腺皮質(zhì)功能減退免疫功能低下呼吸道退行性變慢性支氣管炎及支氣管周圍炎；支氣管粘膜破壞，纖毛脫落炎細胞浸潤，纖維組織增生，支氣管腔狹窄或部分擴張；小葉中央型肺氣腫；全小葉型肺氣腫；混合型肺氣腫。呼吸困難更突出；機體反應(yīng)性差；免疫功能減退，易發(fā)生反復(fù)感染；并發(fā)癥多，易發(fā)生多器官功能衰竭。病史體征肺功能血氣分析 合理使用抗生素 注意心、肺、腎功能 兼顧其他并存疾病的治療 支持療法藥物治療營養(yǎng)支持康復(fù)治療肺減容手術(shù)家庭氧療接種流感和肺炎疫苗戒煙鍛煉防治心理精神障礙1、

2、老年社區(qū)獲得性肺炎2、老年醫(yī)院感染性肺炎3、非典型致病菌肺炎4、混合細菌感染和耐藥菌株感染肺炎5、超廣譜耐藥菌株感染的肺炎6、厭氧菌感染肺炎7、其他條件致病菌引起的肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎8、老年病毒性肺炎1、墜積性肺炎2、吸入性肺炎3、糖尿病合并肺炎4、肺癌致阻塞性肺炎5、肺的基礎(chǔ)病變合并肺炎（肺結(jié)核、支擴、COPD)6、其他慢性病合并肺炎7、放療、化療或使用免疫抑制劑后合并肺炎呼吸道癥狀可以不明顯非特異性中毒癥狀明顯臨床象復(fù)雜易合并多器官功能衰竭1、病史、癥狀、體征2、注意基礎(chǔ)病掩蓋肺炎3、注意原有的慢性肺部疾病，如：肺間質(zhì)病變 、COPD、肺癌、結(jié)核等。4、詢問原有用藥情況，如：免疫抑制劑

3、等。5、注意體征可以不典型，可與病情不一致。6、白血球可以升高或正常。7、注重查找病原學(xué)依據(jù)。抗生素選擇的原則：病因?qū)W依據(jù)：細菌種類、生物學(xué)特點、藥物敏感性 治療效果患者狀況：心臟、肺、肝臟、腎臟和免疫功能藥物特點：抗菌譜、藥代動力學(xué)特點、耐酶能力、 藥物相互作用1、社區(qū)獲得性肺炎： 新喹諾酮類、阿莫西林多西環(huán)素或大環(huán)內(nèi) 酯2、醫(yī)院獲得性老年肺炎： 經(jīng)驗用藥 根據(jù)藥敏選藥預(yù)防：接種流感疫苗和肺炎疫苗預(yù)后：高齡、基礎(chǔ)病、免疫功能低下、耐藥 菌感染 1、很少是初發(fā)，多是結(jié)核復(fù)發(fā)和內(nèi)源性復(fù) 燃；2、容易合并肺外結(jié)核；3、多種慢性病并存；4、耐多藥肺結(jié)核增多1、癥狀不典型2、容易被其他疾病癥狀所掩蓋3

4、、臨床表現(xiàn)和X線多樣性4、結(jié)核菌素試驗陽性率低1、病史、癥狀、體征2、X線3、痰菌檢查4、結(jié)核菌的藥敏試驗5、結(jié)核菌素試驗、纖維支氣管鏡檢查、結(jié)核抗體6、與其他肺部疾病鑒別1、吸煙2、職業(yè)接觸3、空氣污染4、射線5、慢性疾病根據(jù)細胞形態(tài)： 小細胞型 非小細胞型根據(jù)腫瘤部位： 中央型：段支氣管以上、鱗癌多 周圍型：段以下支氣管、腺癌多 結(jié)節(jié)型：來源于細支氣管和肺泡上皮，腺 癌或未分化癌1、呼吸道癥狀2、肺外表現(xiàn)可以是首發(fā)表現(xiàn)3、臨床分期1、注重評價器官功能2、治療的目的目的不同，選擇方案不同3、帶瘤生存可以作為治療目標(biāo)4、選擇治療方案應(yīng)尊重患者的選擇5、中藥也有毒性病因特點： 1、中樞性呼吸調(diào)節(jié)

5、障礙更常見 2、上氣道阻塞臨床要點： 鼾癥、憋醒、失眠、嗜睡、高血壓、冠心病 心律失常、心衰、高血糖、高血脂、胃食管 反流、性功能減退、頭痛、多尿診斷要點： 呼吸暫停和低通氣大于或等于10次改善呼吸困難癥狀，提高日常生活活動能力。 肺康復(fù)定義肺康復(fù)定義-1 肺康復(fù)是為慢性呼吸損傷患者而進行的、按照個體化原則設(shè)計的治療程序，其目的是為了更有效地利用患者自身的能力和社會的作用。 美國胸科學(xué)會 1998年11月 Am Respir Crit Care Med Vol 159 1666-16822006年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會共同發(fā)表了關(guān)于肺康復(fù)的聲明，聲明采用了下述定義： “肺康復(fù)是針對有癥狀的

6、并伴有日常生活活動能力減退的慢性呼吸病患者，肺康復(fù)結(jié)合患者的個體化的治療方案，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對患者進行多學(xué)科的、全面的干預(yù)。肺康復(fù)的目標(biāo)是使患者減輕癥狀，達到最好的機能狀況，增加參與，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減少健康照顧的費用”。 1980年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了國際損害、弱能、殘障分類（International Classification of Impairment Disability and Handicap，ICIDH）。 損害損害（損傷、缺陷）（impairment）是指心理上、生理上或解剖上的結(jié)構(gòu)或功能的不同程度的喪失或異常； 弱能弱能（disability）是指

7、由于損害而造成的活動能力受限或缺乏，以至不能按人類正常的模式或范圍進行活動； 殘障殘障（handicap）是指由于損害或弱能而造成的個人在社會生活上的障礙，這種障礙限制了或妨礙了個人在社會上按其年齡、性別和社會文化背景而應(yīng)發(fā)揮的正常作用。 呼吸損害：呼吸損害：表現(xiàn)在肺功能檢查中FEV1降低或通氣受限或者周圍肌肉功能試驗中股四頭肌肌力下降。 呼吸弱能：呼吸弱能：是因呼吸疾病而無力完成在正常范圍內(nèi)的活動。包括活動減少、職業(yè)工作和體力活動受限。呼吸弱能是通過分鐘步行試驗、基線或變化的呼吸困難指數(shù)問卷（basical dyspnea index，BDI和transitional dyspnea ind

8、ex，TDI）來確定的。呼吸殘障：呼吸殘障：是指由于呼吸損害或弱能而導(dǎo)致患者在參與社會生活或達到期望活動的能力上的缺失。例如：步行距離減少是弱能，因此而導(dǎo)致不能維持職業(yè)是殘障。日常生活活動能力（Activity Of Diary Life，ADL）下降則介于弱能和殘障之間。1、呼吸功能評定2、運動心肺功能評定3、日常生活活動能力評定4、呼吸困難評分5、6分鐘步行試驗6、生活質(zhì)量評價：慢性呼吸病問卷 和圣喬治呼吸問卷（SGRQ）。 COPD臨床嚴重度分級（殘損分級）臨床嚴重度分級（殘損分級） 級別 分級標(biāo)準0級（高危） 具有罹患COPD的危險因素 肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級（輕度

9、） FEV1/FVC70 FEV1 80預(yù)計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級（中度） FEV1/FVC70 30FEV180預(yù)計值 （A級：50FEV180預(yù)計值 B級30FEV150預(yù)計值） 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀級（重度） FEV1/FVC70 FEV130預(yù)計值或FEV130預(yù)計值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象注注：2004版ATS和ERS聯(lián)合COPD指南把嚴重程度分級重新命名為級輕度、級中度、級重度、級極重度，取代了原來的級、A級和B級、級，0級則不變。1、胸部物理治療： （1）控制性呼吸技術(shù) （2）氣道分泌物廓清技術(shù)2、運動療法 （1）上肢運動訓(xùn)練 （2）下肢運動訓(xùn)練3、

10、精神心理治療4、患者教育1、目的：恢復(fù)膈肌的正常位置和功能，控制 呼吸頻率和改進呼吸方式減輕氣道 陷閉，調(diào)動呼吸潛力。2、對象：輕、中度呼吸功能損傷的患者 3、方法： 縮唇呼吸訓(xùn)練 腹式呼吸訓(xùn)練 放松技術(shù)訓(xùn)練 用力吸氣、呼氣訓(xùn)練1、目的：清理氣道分泌物2、對象：所有慢性呼吸道疾病患者3、方法：咳嗽訓(xùn)練 體位引流 叩擊震蕩 霧化吸入1、目的：提高運動能力和耐力2、對象：所有患有慢性呼吸疾病的患者， 特別是COPD患者。3、方法：彩帶操、步行、功率自行車、步行器 上肢運動 下肢運動 運動處方運動處方運動方式運動強度運動頻度運動持續(xù)時間運動周期運動方式：耐力運動運動方式：耐力運動耐力運動作為一種運動

11、形式等于力距離重復(fù)次數(shù)。也就是在一定強度下、一定的時間內(nèi)（不少于1530分鐘）周期性的反復(fù)運動。多采用大肌群運動，如步行、慢跑、游泳、滑雪、騎自行車等運動比較適宜。醫(yī)生可以根據(jù)COPD患者病期分級來決定運動方式。肌肉耐力訓(xùn)練可以采用彈力帶操、啞鈴操等分別鍛煉上、下肢的肌肉。運動強度： 1、常用最大攝氧量最大攝氧量和代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量作為表示運動強度的客 觀指標(biāo)。 2、由于心率和運動強度之間存在線性關(guān)系所以也可以 用心率作為強度指標(biāo)。 3、理想的運動強度應(yīng)設(shè)定在既能產(chǎn)生預(yù)期效果，又不 因強度過高而產(chǎn)生臨床癥狀、不適或厭倦。 4、運動強度并不是靜止的，體力活動的消耗每天都有 強度變化，因此在設(shè)置運動

12、強度時應(yīng)上下浮動10% 的范圍。 最大攝氧量與運動強度最大攝氧量與運動強度使用運動心肺功能儀通過測定運動中最大攝氧量和呼出氣體的二氧化碳濃度可以計算呼吸商和代謝當(dāng)量。由于運動強度小于70%最大攝氧量時血液中的乳酸不增高，腎上腺素和去甲腎上腺素水平不增高。1、高強度運動高強度運動：大于70%最大攝氧量的運動量，高強度的 運動易出現(xiàn)乳酸血癥；2、中等強度運動中等強度運動：50%70%最大攝氧量的運動量，中等 強度的運動處于有氧運動，對慢性病患者最有利；3、低強度運動低強度運動：低于50%最大攝氧量的運動量，對于改善 心肺耐力 的作用不肯定，但是對于沒有運動基礎(chǔ)的患 者，從低強度運動開始，逐漸加大強

13、度也可以達到目的。 代謝當(dāng)量（代謝當(dāng)量（METs） 1、最大攝氧量除以3.5即為代謝當(dāng)量。 2、用代謝當(dāng)量來計算運動量是一個直接和簡單 的方法。 3、要得出在運動平板上運動的負荷量可以通過下 面的公式計算：代謝當(dāng)量速度（m/min）0.1+坡度速度（m/min）1.8+3.5/3.5踏車負荷量（kpm/min）（代謝當(dāng)量3.5體重3.5體重）/2 4、代謝當(dāng)量的指標(biāo)是以耗能為指標(biāo)，所以多用于 指導(dǎo)日常生活活動。 心率心率： 1、心率與運動強度呈線性關(guān)系，也與最大攝氧量 和代謝當(dāng)量相關(guān)，因此采用以心率代表運動強 度是一個簡便的方法。 2、通常把運動中應(yīng)達到的心率稱為靶心率（或目 標(biāo)心率）。 Ju

14、ngmann法：靶心率180年齡 Karvonen法：（220年齡）安靜心率 （6080）安靜心率根據(jù)心率確定運動強度的方法有三種：根據(jù)心率確定運動強度的方法有三種： 1、按照預(yù)先測定的運動代謝當(dāng)量消耗計算目標(biāo) 心率。 2、根據(jù)最大攝氧量百分比與最大心率百分比之 間的相對穩(wěn)定的關(guān)系確定運動強度。最大心率 70%85%相當(dāng)于最大攝氧量的60%80%。 3、應(yīng)用Karvonen法計算，心率與攝氧量百分比 之間幾乎呈1：1的關(guān)系。 例如： 如果病人安靜心率為70次/分，最大心率是160次/分，目標(biāo)運動強度為60%，那么要達到目標(biāo)運動強度時的心率應(yīng)是：心率儲備160次/分70次/分90次/分目標(biāo)心率9

15、0次/分60（運動強度）70次/分 124次/分對于心房纖顫病人、病竇綜合癥病人安裝起搏器的病人不適于用目標(biāo)心率確定運動強度。運動持續(xù)時間：運動持續(xù)時間： 1、一般可采用1560分鐘的持續(xù)時間，為了改善功 能儲備最少需要15分鐘有氧運動。 2、運動持續(xù)時間與運動強度可以調(diào)節(jié)，例如運動 強度較大 時可以縮短運動時間，運動強度較小 時可以適當(dāng)延長運動時間。 3、采用間斷的運動方案：用于有明顯間歇性跛行、 功能儲備量很低、體質(zhì)衰弱的患者。運動頻度運動頻度： 1、如果每次運動保證足夠的運動強度和持續(xù) 時間則運動效應(yīng)可以維持23天，理論上 運動頻度一般是每周23次即可。 2、COPD患者，特別是老年患者一般采用較 低強度運動，所以我們要求每周至少運動 35次以上。 運動周期：運動周期： 住院或門診運動周期多數(shù)是68周。運動程序：運動程序： 1）預(yù)備運動 2）運動訓(xùn)練 3）整理運動注意事項：注意事項： 1、衣著適當(dāng) 2、沒有急性狀況 3、并存疾病穩(wěn)定 4、進餐后1-2小時之間進行運動 5、了解病人用藥情況 6、除外其他不適于運動的情況針對抑郁、焦慮的治療個體的、集體的治療教育內(nèi)容：對于疾病的正確理解 戒煙指導(dǎo) 正確使用口服藥物和氣霧劑 認識疾病加重期的表現(xiàn) 性生活指導(dǎo) 營養(yǎng)指導(dǎo) 必須進行氧療的指征：