第八版肺部感染性疾病

1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 概念：概念：u指終末氣道、肺泡、肺指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥間質(zhì)的炎癥u可由病原微生物、理化可由病原微生物、理化因素、免疫損害、過敏和因素、免疫損害、過敏和藥物引起；細(xì)菌性肺炎是藥物引起；細(xì)菌性肺炎是最常見肺炎最常見肺炎u(yù)臨床以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳臨床以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰為特征；胸片嗽、咳膿痰為特征；胸片至少見至少見1處不透光陰影處不透光陰影u抗生素的產(chǎn)生與發(fā)展，抗生素的產(chǎn)生與發(fā)展，曾一度使肺炎發(fā)病率下降曾一度使肺炎發(fā)病率下降u近年強(qiáng)力抗生素、疫苗近年強(qiáng)力抗生素、疫苗未使病死率下降，甚至有未使病死率下降，甚至有所上升所上升第一節(jié)

2、第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 流行病學(xué)流行病學(xué)u社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎以住院計(jì)，發(fā)病率分別社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎以住院計(jì)，發(fā)病率分別為為12/100012/1000和和5-10/10005-10/1000，近年發(fā)病率有增加趨勢(shì)，近年發(fā)病率有增加趨勢(shì)u門診患者病死率門診患者病死率1-5%1-5%，住院平均，住院平均12%12%u發(fā)病率、病死率升高，與人口老齡化、發(fā)病率、病死率升高，與人口老齡化、 吸煙、伴基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下（吸煙、伴基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下（COPDCOPD 糖尿病、大手術(shù)后、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病、大手術(shù)后、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)疾病 艾滋病、藥癮、器官移植等）有關(guān)艾

3、滋病、藥癮、器官移植等）有關(guān)u再之，病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、耐藥再之，病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、耐藥 菌，尤其多耐藥菌（菌，尤其多耐藥菌（MDRMDR）u空氣污染空氣污染第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 病理生理病理生理u呼吸道免疫防御：黏液呼吸道免疫防御：黏液- -纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞等防御纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞等防御機(jī)制機(jī)制,使隆突以下保持無菌使隆突以下保持無菌u發(fā)病取決于病原體和宿主兩因素；病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)發(fā)病取決于病原體和宿主兩因素；病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可發(fā)病或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可發(fā)病u社區(qū)獲得性肺炎的病原體侵入途經(jīng)：社區(qū)

4、獲得性肺炎的病原體侵入途經(jīng)：空氣吸入空氣吸入血行傳血行傳播播鄰近感染部位蔓延鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸上呼吸道定植菌誤吸u醫(yī)院獲得性肺炎還可通過胃管吸入消化道定植菌、人工氣醫(yī)院獲得性肺炎還可通過胃管吸入消化道定植菌、人工氣道吸入環(huán)境中致病菌道吸入環(huán)境中致病菌u病原菌直達(dá)下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛細(xì)血管充血水腫病原菌直達(dá)下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛細(xì)血管充血水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)，愈后一般不留瘢痕；除肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)，愈后一般不留瘢痕；除卻金葡、綠膿、肺炎克雷伯桿菌卻金葡、綠膿、肺炎克雷伯桿菌肺組織壞死、空洞肺組織壞死、空洞第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 肺炎分類肺

5、炎分類u解剖或影像學(xué)分類解剖或影像學(xué)分類l 相關(guān)解剖相關(guān)解剖 大葉：葉支氣管連同其分支至肺泡大葉：葉支氣管連同其分支至肺泡 小葉：細(xì)支氣管連同其分支至肺泡小葉：細(xì)支氣管連同其分支至肺泡 肺腺泡：呼吸性細(xì)支氣管所屬范圍肺腺泡：呼吸性細(xì)支氣管所屬范圍至肺泡至肺泡 肺間質(zhì)：支氣管、肺泡壁周圍的結(jié)肺間質(zhì)：支氣管、肺泡壁周圍的結(jié)締組織締組織 肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管及其分支及終肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管及其分支及終末大量肺泡末大量肺泡 小氣道：直徑小氣道：直徑2mm2mm的細(xì)小支氣管的細(xì)小支氣管第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 大葉性肺炎大葉性肺炎 病變始于肺泡病變始于肺泡，通過肺泡孔蔓延直至部分段或段或整個(gè)肺葉；，通

6、過肺泡孔蔓延直至部分段或段或整個(gè)肺葉；X 線表現(xiàn)為線表現(xiàn)為 肺葉或段滲出性肺葉或段滲出性 實(shí)變陰影；有時(shí)實(shí)變陰影；有時(shí) 肺泡內(nèi)充滿滲出肺泡內(nèi)充滿滲出 液無氣體，唯支液無氣體，唯支 氣管清晰可見，氣管清晰可見， 呈現(xiàn)呈現(xiàn) “ 支氣管充支氣管充 氣征氣征 ” ；X X線線描述描述：充血期充血期-紋理增多；紋理增多；實(shí)變期實(shí)變期-肺葉或段一片均勻或欠均勻致密肺葉或段一片均勻或欠均勻致密陰影；陰影；消散期消散期：原陰影變稀疏、透亮度增加、不規(guī)則致密影，斑點(diǎn)或：原陰影變稀疏、透亮度增加、不規(guī)則致密影，斑點(diǎn)或條索狀陰影條索狀陰影第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 小葉性肺炎小葉性肺炎 又稱支氣管肺炎，又稱支氣

7、管肺炎，病變常起于支氣病變常起于支氣管或細(xì)支氣管管或細(xì)支氣管，繼而累及線腺泡或，繼而累及線腺泡或肺泡；多見于幼兒、老年人、長(zhǎng)期肺泡；多見于幼兒、老年人、長(zhǎng)期臥床的衰弱病人；臥床的衰弱病人；X X線體征線體征- 沿紋理沿紋理分布于兩肺下野內(nèi)中帶，大小不等分布于兩肺下野內(nèi)中帶，大小不等的小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影，密度的小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影，密度不均，邊緣淡而中心區(qū)略高；兩肺不均，邊緣淡而中心區(qū)略高；兩肺可對(duì)稱或不對(duì)稱；可融合成較大片可對(duì)稱或不對(duì)稱；可融合成較大片或聚集成大片狀，類似大葉性肺炎或聚集成大片狀，類似大葉性肺炎大小葉肺炎大小葉肺炎X線鑒別線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密：小

8、葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位，可資鑒別度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位，可資鑒別第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述間質(zhì)性間質(zhì)性粟粒狀粟粒狀間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 病變位于支氣管壁及其周病變位于支氣管壁及其周 圍組織圍組織，肺泡壁增生、間，肺泡壁增生、間 質(zhì)水腫；病變?cè)陂g質(zhì)，故質(zhì)水腫；病變?cè)陂g質(zhì)，故 呼吸道癥狀輕，呼吸困難呼吸道癥狀輕，呼吸困難 重；重；X X 線雙肺下部不規(guī)則線雙肺下部不規(guī)則 玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀 陰影，期間有高密度小點(diǎn)陰影，期間有高密度小點(diǎn)粟粒狀肺炎粟粒狀肺炎 近期有人提出的分類，指近期有人提出的分類，

9、指 來自血源播散性感染來自血源播散性感染形成形成 無數(shù)類似粟粒的結(jié)節(jié)陰影無數(shù)類似粟粒的結(jié)節(jié)陰影 肺不張肺不張第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述u病因分類病因分類 細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動(dòng)桿菌、流肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌等感嗜血桿菌等 非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等 病毒性肺炎：冠狀病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、病毒性肺炎：冠狀病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等

10、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等 肺真菌?。耗钪榫⑶?、隱球菌、肺孢子菌、毛菌等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌、毛菌等 寄生蟲肺炎：血吸蟲、阿米巴原蟲、弓形體、棘球絳蟲等寄生蟲肺炎：血吸蟲、阿米巴原蟲、弓形體、棘球絳蟲等 其它病原體所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化學(xué)性肺其它病原體所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化學(xué)性肺炎、外在或內(nèi)源性的類脂性肺炎等炎、外在或內(nèi)源性的類脂性肺炎等第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述u患病環(huán)境、宿主狀況分類患病環(huán)境、宿主狀況分類 病原體檢出陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因?qū)W診斷在臨床運(yùn)作困難人病原體檢出陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因?qū)W診斷在臨床運(yùn)作困難人們采取環(huán)境

11、和們采取環(huán)境和/ /或宿主因素分類，根據(jù)病原體分布，以供經(jīng)驗(yàn)治療或宿主因素分類，根據(jù)病原體分布，以供經(jīng)驗(yàn)治療 社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）：）： 最常見，最常見，20% 20% 需住院治療，其中需住院治療，其中1-2%1-2%為重癥，即院外罹患為重癥，即院外罹患的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明顯潛伏期的病原體感染，在入院的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明顯潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的后潛伏期內(nèi)發(fā)病的 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有癥狀加重，咳新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有癥狀加重，咳膿痰，有或無胸痛膿痰，有或無胸痛發(fā)熱發(fā)熱肺實(shí)變征或伴濕性羅音肺實(shí)變征或伴濕性羅音白細(xì)白細(xì)胞

12、胞101010109 9/L/L或或4 410109 9，或伴核左移，或伴核左移X X線：片狀、斑線：片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影，或見膿胸。片狀浸潤(rùn)陰影，或見膿胸。1-41-4任何一項(xiàng)任何一項(xiàng)+ 5+ 5項(xiàng)項(xiàng)，除外其它，除外其它疾病即可診斷疾病即可診斷 肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見病原體肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見病原體第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） 指入院時(shí)不存在、不在潛伏期，入院后指入院時(shí)不存在、不在潛伏期，入院后4848小時(shí)內(nèi)發(fā)病（包小時(shí)內(nèi)發(fā)?。òɡ夏曜o(hù)理院、康復(fù)院等）、包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）、

13、包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAPVAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAPHCAP） HAPHAP：CAP=1CAP=1：4 4，HAPHAP為醫(yī)院感染第為醫(yī)院感染第1 1、2 2位，具有高發(fā)病率、位，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點(diǎn)高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點(diǎn) 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：發(fā)熱發(fā)熱3838血白細(xì)胞增多或減少血白細(xì)胞增多或減少膿性氣膿性氣道分泌物，以上兩項(xiàng)加道分泌物，以上兩項(xiàng)加X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)- -新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影 鑒別疾?。鸿b別疾病：HAP HAP 表現(xiàn)、輔助檢查特異性差，故需與以下疾表現(xiàn)、輔助檢查特異性差，故需與以下疾病鑒別，肺不張、

14、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、基病鑒別，肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、肺栓塞、礎(chǔ)疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDSARDS等等第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 無感染高危因素的病原體依次為：肺炎鏈球菌、流感嗜血無感染高危因素的病原體依次為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌 有感染高危因素的常見病原體為：金黃色葡萄球菌、銅綠有感染高危因素的常見病原體為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等 MDRMDR耐甲氧西林

15、金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、銅綠假單胞菌、鮑曼不）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，所致動(dòng)桿菌，所致HAPHAP有增高趨勢(shì)有增高趨勢(shì) 健康護(hù)理相關(guān)肺炎（健康護(hù)理相關(guān)肺炎（HCAPHCAP） 其臨床表現(xiàn)、病原體介于其臨床表現(xiàn)、病原體介于CAPCAP、HAPHAP之間，美國(guó)疾病預(yù)防中之間，美國(guó)疾病預(yù)防中心提議專列，但界定和涵蓋范圍存在較大爭(zhēng)議心提議專列，但界定和涵蓋范圍存在較大爭(zhēng)議 美國(guó)指南界定：美國(guó)指南界定：近近3 3月住院月住院22次次長(zhǎng)期居住護(hù)理院或慢長(zhǎng)期居住護(hù)理院或慢病護(hù)理機(jī)構(gòu)病護(hù)理機(jī)構(gòu)近近3030天內(nèi)接受靜脈輸液、傷口處理天內(nèi)接受靜脈輸液、傷口處理接受透接受透析治療析治療第

16、一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 免疫低下宿主肺炎（免疫低下宿主肺炎（ICHPICHP） HIV/AIDSHIV/AIDS流行、器官移植流行、器官移植放化療、免疫抑制劑等，放化療、免疫抑制劑等，使免疫低下，病原體易感使免疫低下，病原體易感而而肺是最常見肺是最常見感染靶器官感染靶器官 ICHPICHP既可為既可為CAPCAP，亦可是，亦可是HAPHAP，但其診治尤其特殊性，但其診治尤其特殊性 尚有按年齡分為老年肺炎、尚有按年齡分為老年肺炎、兒童肺炎等兒童肺炎等過度疲勞過度疲勞免疫低下免疫低下第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u病史病史：“5W”5W”- -“WhoWho”:”:一般情

17、況，如性別、職業(yè)、接觸一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；史等；“WhenWhen”：暴露、發(fā)病時(shí)間，是否疫時(shí)；：暴露、發(fā)病時(shí)間，是否疫時(shí)；“WhereWhere” 在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“WhyWhy”和和“HowHow”詢問病因、發(fā)病詢問病因、發(fā)病方式、自覺癥狀與特征方式、自覺癥狀與特征u癥狀：癥狀輕重取決于病原體和宿主狀態(tài)；常見癥狀：咳癥狀：癥狀輕重取決于病原體和宿主狀態(tài)；常見癥狀：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難u體征：重癥見鼻翼煽動(dòng)、呼

18、吸頻率加快、發(fā)紺；體征：重癥見鼻翼煽動(dòng)、呼吸頻率加快、發(fā)紺；典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩為：叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳⒄Z顫及呼吸音減弱濁（或?qū)崳?、語顫及呼吸音減弱第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷u診斷程序包括（確診、評(píng)估、確定病原體）診斷程序包括（確診、評(píng)估、確定病原體） 確定肺炎診斷確定肺炎診斷：即：即區(qū)別肺炎與呼吸道區(qū)別肺炎與呼吸道感染，呼吸道感染無感染，呼吸道感染無肺實(shí)變浸潤(rùn)，肺實(shí)變浸潤(rùn)，X X線鑒別；其次，線鑒別；其次，區(qū)別其它區(qū)別其它疾?。杭膊。?肺結(jié)核：多有午后低熱、乏力、消瘦等全身

19、中毒癥狀，女肺結(jié)核：多有午后低熱、乏力、消瘦等全身中毒癥狀，女性可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，性可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，X X 線：原發(fā)綜合癥，肺尖部、鎖線：原發(fā)綜合癥，肺尖部、鎖骨上下密度不均、散在陰影；痰檢骨上下密度不均、散在陰影；痰檢+ +，一般抗生素?zé)o效，一般抗生素?zé)o效 肺癌：多無急性感染癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)，可見肺部肺癌：多無急性感染癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)，可見肺部陰影，抗炎治療后腫瘤陰影逐漸明顯，或伴肺門淋巴結(jié)腫陰影，抗炎治療后腫瘤陰影逐漸明顯，或伴肺門淋巴結(jié)腫大；有時(shí)炎癥不消散或消散后同一部位又重新出現(xiàn)，需隨大；有時(shí)炎癥不消散或消散后同一部位又重新出現(xiàn)，需隨訪；年齡大、吸煙者，作訪；年齡大、

20、吸煙者，作CTCT、MRIMRI、痰細(xì)胞學(xué)檢查等、痰細(xì)胞學(xué)檢查等第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 確定肺炎診斷確定肺炎診斷：區(qū)別其它區(qū)別其它疾病疾病 肺血栓栓塞癥：多有肺血栓栓塞癥：多有靜脈危險(xiǎn)因素靜脈危險(xiǎn)因素，血栓性靜脈炎、心肺，血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難明顯；難明顯；X X 示：示：區(qū)域性區(qū)域性肺血管紋理減少，或可見肺血管紋理減少，或可見尖端指向尖端指向肺門的楔形陰影；肺門的楔形陰影；動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥；另分析：低氧、低碳酸血癥；另外，放射性核素肺通氣外，放射性核素肺通氣 / /

21、灌注掃描、灌注掃描、D-D-二聚體、二聚體、CTCT肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈造影可資鑒別造影可資鑒別 非感染性肺部浸潤(rùn)：需排除這類疾病非感染性肺部浸潤(rùn)：需排除這類疾病間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張、肺血管炎等水腫、肺不張、肺血管炎等第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度：對(duì)安排治療（門診、住院、：對(duì)安排治療（門診、住院、ICUICU）很重要）很重要 其嚴(yán)重性其嚴(yán)重性取決于取決于局部炎癥程度、炎癥播散、全身炎癥反應(yīng)局部炎癥程度、炎癥播散、全身炎癥反應(yīng) 無普認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，需通氣支持、循環(huán)支持、加強(qiáng)護(hù)理與治療者無普認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，需通氣支持、循環(huán)支持、加強(qiáng)護(hù)理與治療者視為重癥；美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)視為

22、重癥；美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì) / /美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，20072007成人成人CAPCAP處理共識(shí)指南處理共識(shí)指南：l 主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：需有創(chuàng)機(jī)械通氣需有創(chuàng)機(jī)械通氣休克需使用血管收縮劑休克需使用血管收縮劑l 次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸呼吸3030次次/ /分分氧合指數(shù)氧合指數(shù)250250多肺葉浸潤(rùn)多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)或定向障礙意識(shí)或定向障礙氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（BUN 7mmol/LBUN 7mmol/L）白細(xì)白細(xì)胞胞4.04.010109 9/L/L血小板血小板 101010109 9/L /L T T 3636 低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇l 符合符合1 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或項(xiàng)主要

23、標(biāo)準(zhǔn)或3 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥，考慮項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥，考慮ICUICU第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 確定病原體確定病原體 痰：痰：l 下呼吸道標(biāo)本最常用；采集后室溫下下呼吸道標(biāo)本最常用；采集后室溫下2 2小時(shí)小時(shí)送檢；每低倍送檢；每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞視野鱗狀上皮細(xì)胞 1010個(gè)，白細(xì)胞個(gè)，白細(xì)胞2525個(gè)，個(gè)，或鱗狀上皮或鱗狀上皮細(xì)胞細(xì)胞 ：白細(xì)胞：白細(xì)胞=1 =1 ：2.52.5，視為污染小，視為污染小“合格合格”可培養(yǎng)可培養(yǎng)l 痰定量培養(yǎng)痰定量培養(yǎng)分離致病菌或條件致病菌濃度分離致病菌或條件致病菌濃度10107 7cfu/ml,cfu/ml,半半定量培養(yǎng)定量培養(yǎng)4+4+，視為肺部感染致

24、病菌，視為肺部感染致病菌， 10104 4cfu/mlcfu/ml為污染菌為污染菌（二者間當(dāng)復(fù)查）；連續(xù)分離出相同細(xì)菌，（二者間當(dāng)復(fù)查）；連續(xù)分離出相同細(xì)菌，10105-65-6cfu/mlcfu/ml連連續(xù)兩次，視為致病菌；續(xù)兩次，視為致病菌；l 痰液易為口腔正常菌群所污染，應(yīng)避免；慢性、老年、危痰液易為口腔正常菌群所污染，應(yīng)避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明顯增加，易污染；應(yīng)在抗生素使重患者其呼吸道定植菌明顯增加，易污染；應(yīng)在抗生素使用前采集，以免影響結(jié)果用前采集，以免影響結(jié)果第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 下呼吸道標(biāo)本直接采樣：受口腔細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較小下呼吸道標(biāo)本直接采樣：受口腔細(xì)

25、菌污染機(jī)會(huì)較小l 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TIATIA）、經(jīng)人工氣道或纖維支氣）、經(jīng)人工氣道或纖維支氣管鏡內(nèi)吸引（管鏡內(nèi)吸引（ETAETA）：培養(yǎng)濃度）：培養(yǎng)濃度10105 5cfu/ml,cfu/ml,為致病菌，低為致病菌，低于該濃度為污染于該濃度為污染l 防污染樣本毛刷（防污染樣本毛刷（PSBPSB）: : 10 103 3cfu/ml,cfu/ml,視為致病菌視為致病菌l 支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALBAL）：細(xì)菌）：細(xì)菌10104 4cfu/mlcfu/ml，或者防污染，或者防污染BALBAL細(xì)菌細(xì)菌10103 3cfu/ml,cfu/ml,視為致病菌視為

26、致病菌l 經(jīng)胸壁穿刺吸引（經(jīng)胸壁穿刺吸引（LALA）或開胸肺活檢：有創(chuàng)傷、并發(fā)癥，）或開胸肺活檢：有創(chuàng)傷、并發(fā)癥，其它取證方法指導(dǎo)無效時(shí)，用之其它取證方法指導(dǎo)無效時(shí)，用之第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng)l 血和痰培養(yǎng)分離出相同細(xì)菌，可確定為肺炎病原菌血和痰培養(yǎng)分離出相同細(xì)菌，可確定為肺炎病原菌l 僅為血培養(yǎng)陽性，用其它原因（如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相僅為血培養(yǎng)陽性，用其它原因（如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染等）又不能解釋的菌血癥，可視為肺炎病原菌關(guān)感染等）又不能解釋的菌血癥，可視為肺炎病原菌l 血液培養(yǎng)陽性率低，特異性高；無論血液培養(yǎng)陽性率低，特異性高；無論CAPCA

27、P或或HCPHCP均取兩處?kù)o均取兩處?kù)o脈血標(biāo)本脈血標(biāo)本l 胸腔積液亦屬無污染標(biāo)本，應(yīng)盡量診斷性穿刺獲??；培養(yǎng)胸腔積液亦屬無污染標(biāo)本，應(yīng)盡量診斷性穿刺獲?。慌囵B(yǎng)出的細(xì)菌一般視為致病菌出的細(xì)菌一般視為致病菌 尿抗原試驗(yàn)?zāi)蚩乖囼?yàn)l 軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌肺炎的尿抗原軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌肺炎的尿抗原第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 血清學(xué)（免疫學(xué)）檢測(cè)血清學(xué)（免疫學(xué)）檢測(cè)l 用已知抗原或抗體與待檢標(biāo)本發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，以肉眼用已知抗原或抗體與待檢標(biāo)本發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，以肉眼和熒光或核素標(biāo)記方法，進(jìn)行定性或定量分析，簡(jiǎn)便、快和熒光或核素標(biāo)記方法，進(jìn)行定性或定量分析，簡(jiǎn)便、快速、不受抗生素治療影響速、不受抗生素

28、治療影響l 特異性特異性IgMIgM滴度，在急性期與恢復(fù)期間滴度，在急性期與恢復(fù)期間4 4倍增高，可用于衣倍增高，可用于衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒的診斷，因原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒的診斷，因IgM IgM 在感染在感染后后7-107-10天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，IgG 4-6IgG 4-6周達(dá)高峰，故多為回顧性診斷周達(dá)高峰，故多為回顧性診斷 分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)l 有有DNADNA探針、體外擴(kuò)增法；后者常用聚合酶聯(lián)反應(yīng)（探針、體外擴(kuò)增法；后者常用聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCRPCR）l 標(biāo)本包括液體、分泌物、組織，用于特殊病原體感染診斷標(biāo)本包括液體、分泌物、組織，用于特殊病原體感染診斷p

29、 注：仍有注：仍有40-50%40-50%肺炎終為確定病原體，多為經(jīng)驗(yàn)性治療肺炎終為確定病原體，多為經(jīng)驗(yàn)性治療肺炎常見病原體及其檢測(cè)（肺炎常見病原體及其檢測(cè)（表表1 1）病原體病原體常用檢測(cè)方法常用檢測(cè)方法標(biāo)標(biāo) 本本涂涂 片片培養(yǎng)培養(yǎng)病理病理免疫免疫 基因基因細(xì)細(xì) 菌菌需氧需氧/兼性兼性厭氧菌厭氧菌厭氧菌厭氧菌胸腔積液、胸腔積液、PLRTSPLRTS痰、痰、PLRTSPLRTS、血清血清胸腔積液胸腔積液革蘭氏革蘭氏革蘭氏革蘭氏+ + +軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌痰、痰、PLRTSPLRTS、血清、血清胸腔積液胸腔積液熒光染色等熒光染色等+ + + + + + 結(jié)核及其它結(jié)核及其它 分支桿菌分支桿菌痰液、組織

30、、血清痰液、組織、血清胸腔積液胸腔積液抗酸或熒光抗酸或熒光+ + + +p注：注：“+ +”為常用；為常用；“”不常用；不常用；PLRTSPLRTS為防污染下呼吸道標(biāo)本為防污染下呼吸道標(biāo)本肺炎常見病原體及其檢測(cè)（表肺炎常見病原體及其檢測(cè)（表2 2）常用檢測(cè)方法常用檢測(cè)方法病原體病原體標(biāo)標(biāo) 本本涂涂 片片培養(yǎng)培養(yǎng)基因基因免疫免疫病理病理真真 菌菌念珠菌念珠菌曲菌等曲菌等PLRTSPLRTS、組織組織濕片、濕片、HEHE銀染銀染 組織胞漿菌組織胞漿菌PLRTSPLRTS、組織、血清、組織、血清同上同上 肺孢子菌肺孢子菌PLRTSPLRTS、組織、痰、組織、痰吉薩母、銀染吉薩母、銀染衣原體衣原體血清

31、、痰液、組織血清、痰液、組織 支原體支原體痰液、血清、鼻咽拭痰液、血清、鼻咽拭病原體病原體常用檢測(cè)方法常用檢測(cè)方法標(biāo)標(biāo) 本本涂涂 片片培養(yǎng)培養(yǎng)病理病理 免疫免疫病病 毒毒咽拭、組織、血清咽拭、組織、血清熒光、電鏡熒光、電鏡巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒同上同上同上同上原原 蟲蟲肺吸蟲肺吸蟲血清、痰液、組織血清、痰液、組織 直接直接/ /相差顯鏡相差顯鏡肺炎常見病原體及其檢測(cè)（表肺炎常見病原體及其檢測(cè)（表3 3）基因基因流感、腺病毒流感、腺病毒常見肺炎癥狀、體征、常見肺炎癥狀、體征、X X線線表現(xiàn)（表表現(xiàn)（表4 4）病原體病原體病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征X線征象線征象肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)

32、高熱、鐵銹色痰起病急、寒戰(zhàn)高熱、鐵銹色痰胸痛、肺實(shí)變征胸痛、肺實(shí)變征肺葉或段實(shí)變，無空洞肺葉或段實(shí)變，無空洞可伴胸腔積液可伴胸腔積液金葡萄球菌金葡萄球菌肺炎或小葉浸潤(rùn)，早期空洞、肺炎或小葉浸潤(rùn)，早期空洞、膿胸、可見液氣囊腔膿胸、可見液氣囊腔起病急、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、起病急、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、氣急、毒血癥、休克氣急、毒血癥、休克肺炎克雷伯肺炎克雷伯桿菌桿菌起病急、寒戰(zhàn)高熱、全身衰竭起病急、寒戰(zhàn)高熱、全身衰竭磚紅色膠凍狀痰磚紅色膠凍狀痰肺葉或段實(shí)變，蜂窩狀膿肺葉或段實(shí)變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜腫、葉間隙下墜曲曲 霉霉免疫抑制宿主，發(fā)熱干咳、或免疫抑制宿主，發(fā)熱干咳、或棕黃色痰、胸痛咯血、喘息棕黃色

33、痰、胸痛咯血、喘息以胸膜為基底的楔形影、結(jié)節(jié)或以胸膜為基底的楔形影、結(jié)節(jié)或團(tuán)狀影，空洞、暈輪征、新月征團(tuán)狀影，空洞、暈輪征、新月征念珠菌念珠菌慢性病史，畏寒高熱、粘痰慢性病史，畏寒高熱、粘痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤(rùn)，可有空洞或大片浸潤(rùn)，可有空洞常見肺炎癥狀、體征、常見肺炎癥狀、體征、X X線表現(xiàn)（表線表現(xiàn)（表5 5）病原體病原體病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征X X線征象線征象銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌毒血癥明顯，膿痰或綠毒血癥明顯，膿痰或綠彌漫支氣管炎，早期肺膿腫彌漫支氣管炎，早期肺膿腫大腸埃希菌大腸埃希菌慢病史，發(fā)熱膿痰，慢病史，發(fā)熱膿痰，呼吸困難呼吸困

34、難支氣管肺炎、膿胸支氣管肺炎、膿胸流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞厭氧菌厭氧菌吸入史，高熱腥臭痰，吸入史，高熱腥臭痰，毒血癥明顯毒血癥明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸多發(fā)性肺膿腫多發(fā)性肺膿腫軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈高熱、肌痛、相對(duì)緩脈下葉斑片浸潤(rùn)、進(jìn)展快、無空洞下葉斑片浸潤(rùn)、進(jìn)展快、無空洞支原體支原體起病緩，可小流行，頭痛起病緩，可小流行，頭痛乏力、肌痛乏力、肌痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3-43-4可自行消散可自行消散第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述n 治療治療

35、u抗微生物化學(xué)治療的一般原則抗微生物化學(xué)治療的一般原則 抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分經(jīng)驗(yàn)治療、抗病原抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分經(jīng)驗(yàn)治療、抗病原體治療（靶向治療）體治療（靶向治療） 經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位肺炎病原譜：根據(jù)本地區(qū)、本單位肺炎病原譜流行病學(xué)流行病學(xué)資料資料結(jié)合某種病原體結(jié)合某種病原體危險(xiǎn)因素、臨床、影像體征危險(xiǎn)因素、臨床、影像體征，選擇可能覆，選擇可能覆蓋病原體的抗生素蓋病原體的抗生素 抗病原體治療抗病原體治療：根據(jù)：根據(jù)病原學(xué)病原學(xué)培養(yǎng)、肺組織培養(yǎng)、肺組織標(biāo)本標(biāo)本培養(yǎng)、培養(yǎng)、病理病理及及藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)等結(jié)果，選擇等結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感體外試驗(yàn)敏感的抗

36、生素的抗生素 其它其它：年齡、基礎(chǔ)疾病、病程（住院）長(zhǎng)短、有否誤吸、：年齡、基礎(chǔ)疾病、病程（住院）長(zhǎng)短、有否誤吸、嚴(yán)重程度、嚴(yán)重程度、ICUICU？普通病房？普通病房？、療效等，選擇抗生素和給、療效等，選擇抗生素和給藥途徑藥途徑第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述u熟悉、掌握藥理學(xué)知識(shí)是抗生素合理治療的基礎(chǔ)熟悉、掌握藥理學(xué)知識(shí)是抗生素合理治療的基礎(chǔ) 每種抗菌藥具有每種抗菌藥具有不同的不同的抗菌活性、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)/ /藥效學(xué)（藥效學(xué)（PK/PDPK/PD）參數(shù)、組織穿透力（組織屏障）、在肺泡上皮及呼吸道的參數(shù)、組織穿透力（組織屏障）、在肺泡上皮及呼吸道的濃度、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等，這些是濃

37、度、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等，這些是治療安排治療安排的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) PK/PDPK/PD理論具有指導(dǎo)抗菌藥合理應(yīng)用的重要意義理論具有指導(dǎo)抗菌藥合理應(yīng)用的重要意義 -內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）：為內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）：為時(shí)間依賴時(shí)間依賴性性，半衰期多較短，后效應(yīng)時(shí)間亦短甚或沒有，須按半衰，半衰期多較短，后效應(yīng)時(shí)間亦短甚或沒有，須按半衰期折算的給藥間歇時(shí)間，每天期折算的給藥間歇時(shí)間，每天多次規(guī)則多次規(guī)則給藥給藥 氨基糖甙類和喹諾酮類：為氨基糖甙類和喹諾酮類：為濃度依賴性濃度依賴性，前者要求前者要求血藥峰血藥峰值濃度與最低抑菌濃度比達(dá)值濃度與最低抑菌濃度比達(dá)8-108-10倍，

38、采取一日兩次劑量集倍，采取一日兩次劑量集中一次使用；中一次使用；或者要求或者要求10-1210-12倍，采取治療嚴(yán)重倍，采取治療嚴(yán)重G G- -感染、綠感染、綠膿桿菌感染，膿桿菌感染，400mg/400mg/次，每日兩次給藥，須注意次，每日兩次給藥，須注意不良反應(yīng)不良反應(yīng)第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述u重視、遵循治療指南重視、遵循治療指南 CAPCAP患者患者： 年輕、無基礎(chǔ)病，選用青霉素類、第一代頭孢類年輕、無基礎(chǔ)病，選用青霉素類、第一代頭孢類 我國(guó)耐我國(guó)耐大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌多，故肺炎鏈球菌多，故不單用不單用，可選呼吸喹，可選呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）諾酮類（

39、莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星） 老年人、基礎(chǔ)疾病、住院者老年人、基礎(chǔ)疾病、住院者，選用呼吸喹諾酮類、第二三，選用呼吸喹諾酮類、第二三代頭孢類、代頭孢類、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、力偉持（厄內(nèi)酰胺酶抑制劑、力偉持（厄他培南），可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類他培南），可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 HAPHAP患者患者： 選用選用第二三代頭孢類、第二三代頭孢類、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、碳青霉烯類（厄他培南、美洛培南等）氟喹諾酮類、碳青霉烯類（厄他培南、美洛培南等）第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 重癥肺炎重癥肺炎 足量、聯(lián)合選用強(qiáng)力抗生素，初始治療不佳死亡

40、率高足量、聯(lián)合選用強(qiáng)力抗生素，初始治療不佳死亡率高 重癥重癥CAPCAP：內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類+ +大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類或或+ +喹諾酮類；青霉素過喹諾酮類；青霉素過敏使用呼吸喹諾酮類和敏使用呼吸喹諾酮類和氨曲南氨曲南（第一個(gè)全合成的單環(huán)（第一個(gè)全合成的單環(huán)-內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌幾乎無活性；酰胺類抗生素，對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌幾乎無活性；0.5/0.5/支，支，0.5-1.0/0.5-1.0/次）次） 重癥重癥HAPHAP：選用抗假單胞菌的：選用抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/ / -內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類任何一種任何一種+ +呼吸喹諾呼吸喹諾酮類酮類或或+ +氨基糖甙類氨基糖甙類 懷疑懷疑MDRMDR球菌感染球菌感染可選用萬古霉素（可選用萬古霉素（1.01.0，q12hq12h，