頭暈的診斷流程建議

1、頭暈的診斷流程建議頭暈的診斷流程建議內(nèi)耳迷路：橢圓囊、球囊（耳石）+半規(guī)管（壺腹嵴）前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核腦干內(nèi)有關(guān)纖維（前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束 ）丘腦的腹后外側(cè)核大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部 ）周圍性眩暈中樞性眩暈前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)眩暈常見(jiàn)病因眩暈常見(jiàn)病因周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Menire 病迷路瘺中樞性腦干 TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold - Chiari 畸形顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓眩暈的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的45倍。在

2、前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃?。?0-15%）是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134眩暈的主要病因u 前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)前庭中樞性眩暈的病因則多

3、樣但均少見(jiàn)，包括血，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。u 除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)表現(xiàn)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等. 中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Rana

4、lli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160非眩暈性頭暈的病因 慢性、持續(xù)性： 精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫、軀體化障礙） 多感覺(jué)缺失綜合癥 發(fā)作性、短暫的頭暈： 系統(tǒng)疾?。w位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）良性陣發(fā)性位置性眩暈 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV BPPV的臨床表現(xiàn)有5個(gè)特征：（1）潛伏期：頭位變化后14秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明

5、顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。概念：前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些變性的顆粒就會(huì)撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。良性陣發(fā)性位置性眩暈 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV 診斷典型的臨床表現(xiàn)：某一頭位誘發(fā)的短暫（持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘）突發(fā)性眩暈和眼震，病程為數(shù)小時(shí)或數(shù)天。從頭位到位置眩暈發(fā)作和眼震出現(xiàn)有數(shù)秒鐘的潛伏期。可伴有惡心

6、、嘔吐，但一般無(wú)聽(tīng)力障礙和耳鳴。無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。緩解期可無(wú)任何不適。DixHallpike測(cè)試：患者坐于檢查臺(tái)上，檢查者雙手扶其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45，并協(xié)助其迅速取仰臥懸頭位，PC-BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。 良性陣發(fā)性位置性眩暈 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV 治療：A圖是改良的Epley手法，用于治療左耳后半規(guī)管耳石,右側(cè)耳石方向相反。(1)端坐床上頭左轉(zhuǎn)45度,枕頭放于背后,便于躺下時(shí)墊于肩下；(2)快速躺下,伸頸,頭支于床上,此時(shí),患耳在下,等30秒；3,頭右轉(zhuǎn)90度

7、(不抬頭) 等30秒.4 .向右同時(shí)轉(zhuǎn)軀體和頭90度,再等30秒.5.向右側(cè)坐起.此法每日3次,堅(jiān)持到癥狀停止發(fā)作超過(guò)24小時(shí).B圖是改良的Semont手法，用于用于治療左耳后半規(guī)管耳石,右側(cè)耳石方向相反。1.端坐床上,頭右轉(zhuǎn)45度.2.快速向左傾倒,頭后與左耳接觸床面,等30秒.3,快速移動(dòng)頭和軀干向相反方向,直立位不停.,用頭的前額支撐于床面,等30秒,再次坐起.此法每日3次,堅(jiān)持到癥狀停止發(fā)作超過(guò)24小時(shí). 前庭神經(jīng)元炎 青年、成年人多見(jiàn) 首次發(fā)作常在上呼吸道病毒感染后數(shù)日； 炎癥局限于前庭系統(tǒng)，耳蝸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常 為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無(wú)聽(tīng)力減退。眩暈常持續(xù)15d左右。

8、 變溫試驗(yàn)顯示病側(cè)前庭功能受損，有時(shí)為雙側(cè)。 可自行緩解，很少?gòu)?fù)發(fā)。美尼爾病 多發(fā)于青壯年或40歲以后 突發(fā)性眩暈 其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。 耳聾、聽(tīng)力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。 頭腦脹滿感 自發(fā)性眼震 變溫試驗(yàn)顯示前庭功能減退或消失 中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 既往有偏頭痛病史 易誘發(fā)的因素有疲勞、應(yīng)激反應(yīng)、飲酒等 急性、突發(fā)性、持續(xù)性（數(shù)分鐘至24小時(shí)）的眩暈，頭位（變換）性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周 不伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀 溫度眼震正常 女性多，兒童也可見(jiàn)到 不伴有惡心等的癥狀良性再發(fā)性（偏頭性）眩暈新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究（NEMC-PCP）和研究技術(shù)的發(fā)

9、展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞，動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn) 。（3）無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。后循環(huán)缺血u PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。 u 常見(jiàn)的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死。u 腦干結(jié)構(gòu)

10、的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如在NEMC-PCR中，僅不到1的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。后循環(huán)缺血臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮PCI：u 年齡50歲u 眼底、身體周圍血管有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)u 有頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病等危險(xiǎn)因素u 起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi)u 如有輕微的腦干、小腦癥狀，體征在24小時(shí)之

11、內(nèi)恢復(fù)更 有力支持VBI 后循環(huán)缺血 血流速度快=VBI？頭暈/眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎? ?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸

12、椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有顱外椎動(dòng)脈 ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial

13、 vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847區(qū)分前庭周圍性和中樞性區(qū)分前庭周圍性和中樞性周圍性Romberg 陽(yáng)性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒眼震方向不受凝視方向影響眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無(wú)垂直眼震發(fā)生可有潛伏期嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震頭位活動(dòng)加重癥狀嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者有瀕死感病側(cè)冷熱反應(yīng)下降中樞性Romberg 陽(yáng)性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒眼震方向可以變化垂直眼震或分離性眼震肯定不是周圍性眩暈多沒(méi)有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感自主神經(jīng)癥狀少或無(wú)伴隨神經(jīng)體征：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)區(qū)分前庭周圍性和中樞性區(qū)分

14、前庭周圍性和中樞性區(qū)別中樞性或周圍性：區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNEDSPINNED S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐漸慢，逐漸P Positionalositional是是無(wú)無(wú)I Intensityntensity嚴(yán)重嚴(yán)重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出汗出汗頻繁頻繁少見(jiàn)少見(jiàn)N Nystagmusystagmus眼震眼震旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有無(wú)無(wú)D Durationuration發(fā)作性發(fā)作性持續(xù)性持續(xù)性CNS signsCN

15、S signs無(wú)無(wú)多有多有周圍性周圍性中樞性中樞性Carvalho et al. CTU , 2004眩暈時(shí)程眩暈時(shí)程時(shí)間時(shí)間周圍性周圍性中樞性中樞性秒秒BPPVBPPVVB-TIA, VB-TIA, 癲癇先兆癲癇先兆分分迷路瘺迷路瘺VB-TIA, VB-TIA, 偏頭痛先偏頭痛先兆兆（半）小時(shí)（半）小時(shí)MeniMeni re re 病病偏頭痛偏頭痛天天前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物MS,MS,小腦小腦 變性變性重要的臨床經(jīng)驗(yàn)重要的臨床經(jīng)驗(yàn) 癥狀重于體征，多為周圍性 體征重于癥狀，多為中樞性 前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷 奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致眩暈常用藥物擴(kuò)張血管藥：敏使朗、血栓通等。 鈣離子通道阻滯劑：尼莫通、西比靈、腦益嗪。 改善微循環(huán)藥：如低分子右旋糖酐、銀杏葉制劑、已酮可可堿抗組織胺藥：如敏可靜、倍他啶等。 改善腦代謝藥：