產(chǎn)前診斷知情同意書模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上產(chǎn)前篩查知情同意書經(jīng)醫(yī)生說明，我們已了解產(chǎn)前篩查的目的和意義，即根據(jù)孕周選擇測定母血中PAPP-A、AFP、Free -HCG、E3等不同指標(biāo)組合，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險評估，得出胎兒罹患唐氏綜合征、18三體和開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險度，并不是確診，是一種無創(chuàng)的檢查。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)陰性的報告，只表明胎兒發(fā)生該種先天異常的機(jī)會很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴：Y查不是確診，如結(jié)果為高風(fēng)險，則需

2、要進(jìn)一步檢查以明確診斷。本院采用的產(chǎn)前篩查母血清指標(biāo)的組合為： ；篩查的疾病為： 。根據(jù)本院現(xiàn)采用的產(chǎn)前篩查技術(shù)和篩查指標(biāo)的組合，產(chǎn)前篩查能夠達(dá)到的檢出率為 。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實(shí)提供產(chǎn)前篩查所需資料，愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。孕婦簽字： 醫(yī)生簽字： 日 期： 日 期： 羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書孕婦 ， 歲，因 需要作羊膜腔穿刺術(shù)，抽取一定量羊水進(jìn)行產(chǎn)前診斷胎

3、兒有無異常。羊膜腔穿刺術(shù)是一項(xiàng)相對安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，存在但不局限于以下醫(yī)療風(fēng)險： 1 孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產(chǎn)的可能。2 穿刺有損傷胎兒的可能性。3 因子宮畸形、胎盤位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能發(fā)生羊水穿刺失敗。4 如術(shù)前孕婦存在隱性感染或術(shù)后衛(wèi)生條件不佳，有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。5 疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，上述風(fēng)險仍有可能發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上

4、述風(fēng)險的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。孕婦簽字： 醫(yī)生簽字： 孕婦丈夫簽字： 日 期： 日 期： 絨毛取材術(shù)知情同意書孕婦 ， 歲，因 需要作絨毛取材術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。絨毛取材術(shù)是一項(xiàng)相對安全的早孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，存在但不局限于以下醫(yī)療風(fēng)險： 1. 孕婦有發(fā)生出血、流產(chǎn)的可能。2. 穿刺有損傷胎兒的可能

5、性。3. 因子宮畸形、腹壁太厚、胎盤位于后壁、胎盤太薄等原因，可能發(fā)生絨毛取材失敗。4. 如術(shù)前孕婦存在隱性感染，絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。5. 如術(shù)前孕婦存在隱性感染或術(shù)后衛(wèi)生條件不佳，有發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)之可能。6. 疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦有出現(xiàn)心腦血管意外之可能。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，上述風(fēng)險仍有可能發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述風(fēng)險的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)

6、、合理的與其目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。孕婦簽字： 醫(yī)生簽字： 孕婦丈夫簽字： 日 期： 日 期： 臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書孕婦 ， 歲，因 需要作臍靜脈穿刺術(shù)，抽取一定量的臍血進(jìn)行產(chǎn)前診斷。臍靜脈穿刺是一項(xiàng)相對安全的中孕期有創(chuàng)性介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，存在但不局限于以下醫(yī)療風(fēng)險： 1. 孕婦可能發(fā)生出血、胎盤出血、血腫、胎盤早剝、羊水滲漏、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、晚期流產(chǎn)等手術(shù)并發(fā)癥。2. 胎兒并

7、發(fā)癥包括感染、出血、嚴(yán)重的心動過緩、臍帶壓塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎兒損傷。3. 因子宮畸形、胎盤位于后壁、腹壁太厚、臍靜脈異常等原因，可能發(fā)生穿刺失敗。4. 如術(shù)前孕婦存在隱性感染，臍血細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。5. 如術(shù)前孕婦存在隱性感染或術(shù)后衛(wèi)生條件不佳，有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。6. 疼痛、緊張等刺激有誘導(dǎo)孕婦有出現(xiàn)心腦血管意外之可能。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，上述風(fēng)險仍有可能發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努

8、力減少上述風(fēng)險的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。孕婦簽字： 醫(yī)生簽字： 孕婦丈夫簽字： 日 期： 關(guān)于胎兒染色體檢測的說明胎兒細(xì)胞培養(yǎng)制備胎兒染色體是進(jìn)行產(chǎn)前診斷的一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，在培養(yǎng)、分析過程中可能出現(xiàn)以下情況：1、培養(yǎng)失?。河捎诨罴?xì)胞數(shù)量少、質(zhì)量差或?qū)m內(nèi)感染等原因?qū)е录?xì)胞生長較差或不生長，致使培養(yǎng)失敗。2、 影響檢測結(jié)果：細(xì)胞生長較差以及染色體可分析核型過少或形態(tài)較差時，影響分析結(jié)果。3、常規(guī)染色體檢查不能診斷染色體微小結(jié)構(gòu)改變、單基因遺傳病、多基因遺傳病、環(huán)境以及藥物導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常。如因細(xì)胞培養(yǎng)失敗而無法得到結(jié)果，則有再次取材的可能。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，上述情況仍有可能發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述情況的發(fā)生。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)，對其中的疑問