臨床科室醫(yī)院感染迎檢要求終版

1、臨床科室醫(yī)院感染迎檢要求（終版）1、 科室有成立院感控制小組文件：由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成，成員注意更新。2、 科室有醫(yī)院感染病例監(jiān)測原始記錄：獲取路徑：進入住院醫(yī)師工作站，點擊院感上報，點擊統(tǒng)計分析，點擊住院患者感染統(tǒng)計，選擇統(tǒng)計時間，點擊提交，即可看到本科室院感率、院感部位構(gòu)成、病原體分布、高危因素，點擊新發(fā)醫(yī)院感染人數(shù)后面的藍色數(shù)字，即看到院感病例的具體信息并可導出病例。點擊菌檢出統(tǒng)計可查到多重耐藥菌檢出信息，點擊藍色的住院號可查到是否開隔離醫(yī)囑（院感管理小組成員須掌握）3、 多重耐藥菌管理：（1） 我院重點監(jiān)測的多重耐藥目標菌株（重點菌）：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、

2、耐萬古腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯/多耐泛耐鮑曼不動桿菌（CRAB、MDR/PDRAB）、耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）包括肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌、耐碳青霉烯/多耐泛耐銅綠假單胞菌（CRPA、MDR/PDRPA）（2） 多耐重點菌臨床處置要求：1）臨床發(fā)現(xiàn)多重耐藥重點菌后，及時開隔離醫(yī)囑，床頭、一覽表、腕帶。2）醫(yī)生床旁查看病人，根據(jù)病情進行鑒別診斷，確定是社區(qū)感染、醫(yī)院感染還是細菌定植。如為社區(qū)感染和醫(yī)院感染或疑似感染需報告院感辦進行現(xiàn)場指導，需請臨床藥學、微生物室、臨床感染專家進行會診，合理使用抗生素，必要時報醫(yī)務部請全院大會診。3）單間或分區(qū)隔離尤其是社區(qū)和醫(yī)院感染病例，遠離免疫力低下、

3、呼吸機等侵入性操作病人，條件不許可時定植病人可實行床旁隔離。所有檢出多耐菌重點菌的病例均需接觸隔離。4）科室所有醫(yī)務人員包括保潔員均需知曉哪些是多耐菌病人。5）聽診器、體溫表等診療用物專用。6）轉(zhuǎn)科和外出檢查時檢查申請單、轉(zhuǎn)科交接卡均需蓋“多耐菌”印章，并口頭告知，送檢科室提供一次性中單，接收科室應做好隔離與消毒。7）嚴格手衛(wèi)生和環(huán)境物表的消毒，多耐菌檢出高的科室需增加物表消毒的頻次（2-3次/日）。8）每周復查培養(yǎng)1次，如科室新檢出多耐菌需追蹤來源，對與病人接觸的人和環(huán)境進行采樣檢測。9）廢棄物按感染性廢物處理求an連個耐藥菌（3） 抽取多耐菌病歷2份，核查隔離醫(yī)囑、追蹤情況（感染源來源等流

4、行病學資料），評價聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等用藥指征掌握情況。培養(yǎng)結(jié)果需分析，如培養(yǎng)結(jié)果某抗生素耐藥，又未改抗生素，要分析不改抗生素的理由。（4） 現(xiàn)場查多重耐藥菌防控管理措施的落實和效果。（5） 查目標菌耐藥預警值的處置措施：某菌對抗生素耐藥性達40%，臨床盡量減少經(jīng)驗性使用抗生素，耐藥性達50%的抗生素，臨床須根據(jù)藥敏選藥，耐藥性達75%的抗生素，臨床須暫停使用該抗生素，待藥物敏感性恢復后再使用。（目標菌藥物敏感性及耐藥預警在院感通訊中可查閱）（6） 抽取2個手術(shù)科室已實施手術(shù)的在架住院病歷各2份，評價預防性抗菌藥物使用情況，符合率100%。（新規(guī)定：術(shù)前使用時間

5、提前到0.5-1h）4、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（多組專家都會查），如果未按要求洗手或不會洗手會追蹤手衛(wèi)生的培訓與考核。手衛(wèi)生設施清單，現(xiàn)場查設施配置情況、洗手圖、檫手紙等準備；會洗手，現(xiàn)場采樣5、 有科室監(jiān)測記錄：包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒劑滅菌劑監(jiān)測、無菌物品和滅菌器監(jiān)測、內(nèi)鏡監(jiān)測。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測重點部門和感染高風險部門每月監(jiān)測一次，其它每季度監(jiān)測一次。84等消毒液監(jiān)測每周1次。6、 有各類醫(yī)療廢物處理工作記錄。按要求進行垃圾源頭分類，垃圾袋顏色與標示正確，潔污不交叉。7、 消毒隔離制度準備：院感辦修改后的制度目錄先前已發(fā)到各位護士長郵箱，請下載保存在易于科內(nèi)人員查閱的電腦上，人人會查閱，方法是先登

6、錄網(wǎng)上辦公系統(tǒng)，再打開院感制度鏈接目錄，單擊你需要的制度目錄，即可查閱到文件具體內(nèi)容。重點部門建議打印與本科室密切相關(guān)的院感制度，如科內(nèi)需重新制定院感制度不能與院感辦制定的制度相沖突。組織院感制度培訓，熟悉制度核心和操作性內(nèi)容。8、 診療用物、床單位、潔具等的消毒請查閱院感辦下發(fā)的相應制度（PCI-23、PCI-40等）。9、 風險管理與臨床科室專（兼）職監(jiān)控人員的檢查記錄。（1） 自查內(nèi)容：消毒隔離、診療用物消毒、無菌操作、廢棄物管理等，每月檢查中必須查深靜脈置管、呼吸機、導尿管相關(guān)感染、手衛(wèi)生、多重耐藥菌防控、手術(shù)部位感染防控（核心條款）。（2） 手術(shù)部位、呼吸機、中心動靜脈置管、導尿管、

7、多重耐藥菌感染病人，科室要有防控措施、有落實記錄、有每月檢查記錄、有整改追蹤，每季度還要有總結(jié)分析（3） 院感高危科室（ICU、新生兒、血液內(nèi)科、手術(shù)室）每月進行院感風險因素評價（核心條款）：1） 風險評估：科室風險因素由院感監(jiān)控小組組織全科討論確定，院感小組以本科室醫(yī)院感染的監(jiān)測資料、平時督查發(fā)現(xiàn)的問題及循證資料為依據(jù)，根據(jù)風險因素發(fā)生的可能性、發(fā)生后的結(jié)果的嚴重性及應對風險的準備程度進行評價。2） 風險分析與防范：對新發(fā)現(xiàn)、有改變的風險因素及長時間居高不下的風險因素，每月在院感總結(jié)中，進行風險分析，制定整改措施，提醒科內(nèi)人員加強風險防范落實。3） 風險上報：如風險因素增加、新發(fā)風險因素，科

8、內(nèi)難控制，或需多部門協(xié)調(diào)，或其它科室也可能存在，且未引起全院重視的風險因素需口頭或書面上報院感辦（辦公網(wǎng)不良事件-院感不良事件中報告）。下面的風險評價表供感染高風險部門參考。4） 各科室的風險因素的確定參見PCI-31-醫(yī)院感染風險管理流程中的“風險評估清單及評估表”。高?？剖以焊酗L險評價（新生兒科）風 險 因 素1月2月3月風險評價風險評價風險評價未變改變新發(fā)未變改變新發(fā)未變改變新發(fā)使用中心靜脈插管使用呼吸機多耐菌感染或定值手衛(wèi)生依從性低早產(chǎn)、低體重設備設施配備不到位消毒設施維護不到位通風、溫度、濕度難達到隔離病人落實不到位無菌技術(shù)操作不規(guī)范引流管沐浴環(huán)節(jié)污染氣溶膠及管道冷凝水污染呼吸器械污

9、染暖箱清潔與消毒奶瓶、奶液污染探視者多入病房注：1、科室每月進行風險評價，已有風險如未改變在未變欄打“”，如有改變在改變欄內(nèi) 標明上升或下降或消失，如新發(fā)現(xiàn)的風險因素在風險因素欄填寫名稱，在新發(fā)欄內(nèi)打“” 2、對新發(fā)現(xiàn)、有改變的風險因素及長時間居高不下的風險因素，每月在院感總結(jié)中， 進行風險分析，制定整改措施并落實，提醒科內(nèi)人員加強風險防范 3、如風險因素增加、新發(fā)風險因素，科內(nèi)難控制，或需多部門協(xié)調(diào)，或其它科室也可能 存在，且未引起全院重視的風險因素需上報院感辦（4）院感小組每月組織全科討論，對科室院感發(fā)生情況、督查問題進行總結(jié)分析、整改追蹤。詢問主任、護士長及醫(yī)務人員本科室院感發(fā)生情況、主

10、要感染部位、高危因素。每月對院感通訊公布的院感數(shù)據(jù)及質(zhì)量問題的分析、整改、追蹤每月底發(fā)到院感辦郵箱（院感通訊公布后一周內(nèi)）。格式見下表。醫(yī)院感染病例報告與督查問題分析、整改、追蹤表月份科 室反饋人 院感辦當月本科室院感病例發(fā)生情況（按住院病人統(tǒng)計）院感總?cè)藬?shù)： 院感發(fā)生率： 上月院感發(fā)生率 本科室前5位的院感病原體：VAP發(fā)生率 ： 上月VAP發(fā)生率：CRBSI發(fā)生率： 上月CRBSI發(fā)生率：CAUTI發(fā)生率： 上月CAUTI發(fā)生率：多重耐藥菌檢出數(shù)： 多耐菌院感數(shù)：上月多重耐藥菌檢出數(shù)： 多耐菌院感數(shù)：具體感染部位例數(shù)：上呼吸道下呼吸道泌尿道胃腸道切口VAPCRBSICAUTI血液皮膚軟組織

11、其他院感辦督查問題點包括院感問題點與傳染病問題點：原因分析包括院感發(fā)生率高危因素分析及院感問題點原因分析：科室負責人： 責任人：持續(xù)改進措施擬訂人： 日期：效果追蹤 追蹤人： 日期：填報說明：（1）院感辦督查問題點包括1）院感通訊中的預警處理的及時性、抗生素合理使用問題、治療性使用抗生素送檢率、多重耐藥菌防控執(zhí)行情況、手衛(wèi)生、疫情報告問題、細菌耐藥預警等。2）平時督查中反饋的問題點。（2）原因分析：1）院感部位構(gòu)成、主要病原及高危因素分析，院感發(fā)生情況趨勢分析。2）院感問題點發(fā)生原因分析。（3）科室每月需向全科通報院感相關(guān)數(shù)據(jù)。組織討論分析，進行院感高危因素的防控預警。10、 院感培訓資料：有

12、計劃、講稿和考核資料。內(nèi)容包括院感相關(guān)法律法規(guī)、院感相關(guān)制度規(guī)范、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、院感暴發(fā)防控與應急處置、消毒隔離知識、醫(yī)療廢棄物管理、職業(yè)暴露與個人防護、疫情報告與傳染病防治知識、抗生素合理使用等，至少每季度一次。知曉全院學習方式：如集中授課、院感通訊、網(wǎng)上辦公系統(tǒng)、院感實施監(jiān)測系統(tǒng)等。（操作包括洗手、戴手套、穿脫隔離衣，有考核），11、 現(xiàn)場查科室相關(guān)的消毒記錄、消毒設備使用和維護保養(yǎng)記錄：每臺消毒設備有使用記錄、紫外線燈管有累計時間、壁掛式每周清潔、移動式和柜式根據(jù)環(huán)境區(qū)域風險程度每天或每周清潔，設備科維護保養(yǎng)每半年1次，重點部門每季度維護保養(yǎng)1次，科內(nèi)有記錄或留存設備維護保養(yǎng)原

13、始記錄，燈管更換有記錄，保證消毒設施有效運行。12、 抽取2個重點部門，現(xiàn)場查消毒與隔離制度與措施落實情況：科室布局分區(qū)、手衛(wèi)生、無菌操作、病人隔離、地面物表消毒、診療用物消毒、床單位消毒、拖把抹布的消毒等落實到位并知曉操作方法，尤其是保潔員要按要求做才能正確回答。13、 消毒防護：（感染科、手術(shù)室、供應室、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡、口腔、檢驗、放射須有防護用品清單）（1） 現(xiàn)場查醫(yī)務人員的防護用品的數(shù)量與質(zhì)量，有防護用品清單，抽查3個防護用品，符合率100%。（2） 現(xiàn)場查消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級標準，且配置完整、充足，獲取和使用方便，防護物品準備完整率100%。（3） 觀察2名醫(yī)務人員使用防

14、護用品的情況，使用率與使用規(guī)范率為100%；（4） 隨機查2名接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)的工作人員的戴手套率，符合規(guī)范要求。14、 病案室抽取評審當年度出院病例中患有傳染病的病歷（10例），核對傳染病報告報告率與及時率，均為100%。15、 消毒供應中心：（1） 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果判定標準、監(jiān)測程序與規(guī)范；相關(guān)培訓資料；監(jiān)測檢驗報告單；消毒供應中心的日常工作記錄。（2） 現(xiàn)場核查消毒供應中心的原始記錄與監(jiān)測報告；核查職能部門提出的整改措施的整改效果。（3） 現(xiàn)場查看信息化管理系統(tǒng)，能隨時調(diào)取所有物品的收發(fā)、消毒、檢測等方面的信息。（4） 抽查采

15、取機械熱力消毒的器械包5件，檢查消毒效果，合格率100%。16、 理論考試：（1） 抽20人人機對話考試（三基題庫院感題目）；現(xiàn)場抽問與崗位相關(guān)的院感制度和要求；合格率與合格分與三基考試同17、 現(xiàn)場提問（未標明的是全體員工需知曉的內(nèi)容）1) 院感暴發(fā)報告流程與處置預案2) 手衛(wèi)生知識，抽1-2人考核洗手3) 知曉消毒與隔離相關(guān)制度4) 熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求5) 知曉醫(yī)院重點監(jiān)測的多重耐藥目標菌株（重點菌），多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施6) 知曉抗生素的分級使用與授權(quán)相關(guān)規(guī)定（醫(yī)師）7) 知道手術(shù)預防性使用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定與可以使用的情形與品種（外科醫(yī)師）8) 知曉醫(yī)院近半年前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率（重點部門的主要負責人）-院感