臨床藥理學(xué) 心絞痛的臨床用藥

1、教案首頁第 6 次課 授課時間 2005.4.5 教案完成時間： 2005.3.20 課程名稱臨床藥理年 級2000專業(yè)、層次臨床藥理、本科授課教師張磊專業(yè)技術(shù)職 務(wù)講師授課方式（大、小班）大班學(xué)時2授課題目（章，節(jié)）第21章 心絞痛的臨床用藥基本教材或主要參考書臨床藥理 第二版 徐叔云主編 人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué) 第六版 楊寶峰主編 人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué) 第五版 陳灝珠主編 人民衛(wèi)生出版社網(wǎng)上資料教學(xué)目的與要求：1. 掌握抗心絞痛藥的類型和作用環(huán)節(jié)、作用機(jī)理以及臨床評價。2. 掌握心絞痛防治的選藥原則。3. 熟悉心絞痛的病理生理基礎(chǔ)，大體內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：1. 概述 5分鐘2. 心絞痛

2、的病理生理學(xué)10分鐘3. 硝酸酯類和亞硝酸酯類20分鐘4. 鈣通道阻滯藥20分鐘5.受體阻斷藥15分鐘6. 抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評價10分鐘教研室審閱意見： （教研室主任簽名） 年 月 日基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分 配第21章 心絞痛的臨床用藥【心絞痛】心絞痛（amgina pectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。【心絞痛分型】參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”的意見，可作如下歸類：(一)勞累性心絞痛  其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1穩(wěn)定型心絞痛，

3、最常見。2初發(fā)型心絞痛3惡化型心絞痛(二)自發(fā)性心絞痛  其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。包括：1臥位型心絞痛2變異型心絞痛3急性冠狀動脈功能不全4梗塞后心絞痛(三)混合性心絞痛  其特點(diǎn)是病人既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。為冠狀動脈狹窄使冠脈血流貯備量減少，而這一血流貯備量的減少又不固定，經(jīng)常波動性地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。5分鐘了解各類心絞痛的發(fā)病特點(diǎn)基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分 配【心絞痛治療】1. 對因治療：2. 對癥治療

4、（增加供氧、減少氧耗）：【抗心絞痛藥物分類】1. 硝酸酯類2. 受體阻斷藥3. 鈣拮抗藥第1節(jié)心絞痛的病理生理學(xué)一、心肌耗氧量的決定因素1. 主要因素：心室壁張力（心臟內(nèi)壓、心室容積、心壁厚度）心率心急收縮力2. 次要因素：活動時的能量消耗靜息狀態(tài)時的代謝二、冠脈血流量和氧供應(yīng)的決定因素三、血管張力的決定因素1. 升高cGMP2. 降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+3. 穩(wěn)定和防止血管平滑肌細(xì)胞膜除極化4. 升高血管細(xì)胞cAMP第2節(jié) 硝酸酯類和亞硝酸酯類【藥物】1. 硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）等2. 亞硝酸酯類：亞硝酸異戊酯了解，10分鐘20分鐘基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分 配【治療心絞

5、痛的機(jī)制】硝酸酯類基本的藥理作用是直接松弛血管肌，尤其是小血管的平滑肌，通過下列途徑達(dá)到緩解心絞痛：1. 擴(kuò)張容量和阻力血管，降低心臟前后負(fù)荷，使心肌耗氧量下降。2. 擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟射血阻抗；同時擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，使左心室舒張期末壓力和心室壁張力降低，有利于血流向心肌缺血區(qū)流動。3. 改善冠脈側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)血流量?！舅巹訉W(xué)】口服首過效應(yīng)明顯，急性發(fā)作多采用舌下給藥，緩解期也可口服?！九R床應(yīng)用】1. 緩解急性心絞痛癥狀。2. 預(yù)防心絞痛發(fā)作?！九R床評價】和受體阻斷藥與鈣拮抗藥比較，本類藥物無誘發(fā)哮喘和加重心力衰竭的危險?！静涣挤磻?yīng)和防治】1. 急性不良反應(yīng)：擴(kuò)張血管，可見

6、直立性低血壓、心動過速、頭痛。2. 耐受性：易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。采用間歇療法：補(bǔ)充巰基供體：避免大劑量無間歇地給藥：替代療法：硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應(yīng)用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥性。掌握，板書，10分鐘掌握，板書，8分鐘基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分 配【注意事項(xiàng)】1. 從小劑量開始。2. 顱內(nèi)高壓和青光眼患者禁用。3. 長期用藥應(yīng)在2周內(nèi)逐步減量停藥。4. 藥物相互作用：與抗高血壓藥合用降壓作用顯著增強(qiáng)；與阿司匹林合用硝酸甘油血藥濃度升高；靜脈使用硝酸甘油可減弱肝素的抗凝作用；與乙酰半胱氨酸合用可減少硝酸甘油的耐受性而提高療效。第3

7、節(jié)鈣通道阻滯藥【藥物】 1.二氫吡啶類：硝苯地平(心痛定)、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等 2.非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓 【抗心絞痛的機(jī)制】1. 通過阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。2. 通過阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。3. 通過阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降。4. 冠狀動脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)?！九R床應(yīng)用與評價】根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥1. 伴有房室傳導(dǎo)阻滯的患者，選用硝苯地平。 2. 伴有心衰的患者，要擴(kuò)血管治療，禁用鈣拮抗藥。 3. 血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進(jìn)一步

8、惡化，較少引起低血壓，且易被耐受。4. 房性心動過速，維拉帕米、地爾硫卓有明顯優(yōu)點(diǎn)。5. 洋地黃化的患者，慎用維拉帕米。熟悉，7分鐘20分鐘了解掌握，板書重點(diǎn)，掌握基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分 配【不良反應(yīng)】鈣通道阻滯藥的主要不良反應(yīng)來源于它們治療作用的延伸。1.主要是嚴(yán)重的心臟抑制。2.速釋硝苯地平可增加心梗的發(fā)生率。 【注意事項(xiàng)】1. 因鈣通道阻滯藥擴(kuò)張外周血管，監(jiān)測血壓 。2. 鈣拮抗藥與受體阻斷藥合用，兩者對心肌收縮力和傳導(dǎo)系統(tǒng)都有抑制作用，注意觀察心臟反應(yīng) 。3. 伴有心衰、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯禁用 第4節(jié) 受體阻斷藥【藥物】普萘洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等 【抗心

9、絞痛的機(jī)制】主要通過減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來降低心肌耗氧量?！九R床應(yīng)用及評價】1. 受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對運(yùn)動的耐受能力。2. 若基本的病理生理改變?yōu)楣跔钛墀d攣，硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用。3. 無內(nèi)在擬交感活性的受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾等可降低心肌梗死的死亡率，延長這類病人的存活時間，故心肌梗死的病人應(yīng)及早使用受體阻斷藥，且需繼續(xù)使用2-3年?！静涣挤磻?yīng)和防治】主要是嚴(yán)重的心臟抑制、支氣管痙攣等 【注意事項(xiàng)】1. 哮喘、心衰、冠脈痙攣不宜使用。2. 長期使用突然停藥，病情反跳。15分鐘掌握，板書基 本 內(nèi) 容輔助手段

10、和時間分 配第5節(jié)抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評價一、心絞痛的治療原則1消除誘因：消除引起冠狀動脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。2消除缺氧 ：藥物應(yīng)用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。二、各種類型心絞痛的治療1穩(wěn)定性心絞痛的治療：硝硝酸酯類、鈣拮抗藥、受體阻斷藥可推遲心絞痛發(fā)作，運(yùn)動時的ST低平獲得改善，雖然對運(yùn)動的耐受能力提高，但心絞痛的閾值不變。2血管痙攣性心絞痛的治療：硝酸酯類和鈣拮抗藥比受體阻斷藥能更有效緩解和消除變異性心絞痛者的心肌缺血性發(fā)作。3不穩(wěn)定性心絞痛的治療：對靜息時反復(fù)發(fā)作心肌缺血的不穩(wěn)定心絞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和受體阻斷藥作抗缺血治療，頑固性病人應(yīng)加用鈣拮抗藥。 三、抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用1. 硝酸酯類和受體阻斷藥 合用意義：普萘洛爾可取消硝酸酯類反射性引起的心率加快和心肌收縮力增加；硝酸酯類可緩解普萘洛爾引起的心室容積增加。合用注意：避免劑量過大導(dǎo)致血壓過低誘發(fā)心梗。2. 鈣拮抗藥和受體阻斷藥。3. 鈣拮抗藥和硝酸酯類。4.鈣拮抗藥、受體阻斷藥和硝酸酯類 熟悉，10分鐘小 結(jié)通過本章學(xué)習(xí)，熟悉心絞痛的病理生理基礎(chǔ)，掌握