臨床護(hù)理教學(xué)查房記錄

1、臨床護(hù)理教學(xué)查房記錄科室： 一病區(qū) 日期：2013年11月15號 主持人： 賀成城 參加人員： 王華萍、唐歡、張卿、歐陽梅、周倩、李敏、胡宇凌、劉小紅、 譚飛蘭、鄧云分、許佳、鄒盛玉、 李葉 病人姓名:許尚文 性別: 男 年齡：81歲 床號：32床 診斷：腰痛?。ㄑ鲎C） 內(nèi)容：賀成城護(hù)士長：大家下午好！今天，我們選擇的案例是一位腰椎間盤突出癥的病人。現(xiàn)在請李敏老師組織。李敏護(hù)士：大家好，今天我們查的是一位腰椎間盤突出癥的患者，我們今天重點(diǎn)查的是腰椎間盤突出癥的中醫(yī)有關(guān)知識，現(xiàn)在請他的責(zé)任護(hù)士王華萍及鄧云分實(shí)習(xí)同學(xué)給我們匯報病史。鄧云分同學(xué)：患者，許尚文，男，81歲，因右下肢脹痛麻木1天于20

2、13年11月13號由門診以“腰椎間盤突出癥”收治入院?，F(xiàn)癥見：右下肢脹痛麻木，右臀部脹痛，行走不便，彎腰轉(zhuǎn)側(cè)困難，納可，寐安，小便可，二便可，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。入院四測;T36.5 P 80次/分 R20次/分 BP110/60mmHg。?？茩z查腰4/腰5，腰5/骶1棘間壓痛，直腿抬高試驗(yàn)右（-）左（-）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，4字征陽性，遵醫(yī)囑予以靜滴血栓通以活血，腺苷鈷胺肌注營養(yǎng)神經(jīng)，中藥補(bǔ)腎壯筋湯加減。李敏護(hù)士:謝謝鄧云分同學(xué)的匯報，現(xiàn)在我們?nèi)ゲ∪舜差^收集資料。攜帶用具有查房本，血壓計，聽診器，手電筒，記錄本，筆，專項(xiàng)檢查物品。 接著責(zé)任護(hù)士王華萍給患者進(jìn)行體檢：檢查者的一般情

3、況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)狀況良好，生命體征正常。舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦。右腿直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），曲頸屏氣挺腹試驗(yàn)（+），頸靜脈壓迫試驗(yàn)（）。護(hù)士李敏和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。并詢問患者護(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何進(jìn)行功能鍛煉？患者回答道：有,平臥在床上，雙膝彎曲把腳放在床上，然后用力將臀部抬起，離開床面約10公分，這時你會感到腰背肌在用力。堅(jiān)持約3-5 秒鐘放下，如此反復(fù)10下，依此方法每天做3次。收集資料完畢，返回醫(yī)生辦公室。李敏護(hù)士;今天我們要重點(diǎn)學(xué)習(xí)的是腰椎間盤突出癥的中醫(yī)相關(guān)知識，現(xiàn)在我就提出幾個問題大家討論下。問題一：腰椎

4、間盤突出癥的中醫(yī)常見證候？許佳同學(xué)：（一）血瘀氣滯證：腰腿痛劇烈，痛有定處，腰部僵硬，俯仰活動艱難，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃。（二）寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，雖靜臥亦不減或反而加重，遇寒痛增，得熱則減，伴下肢活動受限，舌質(zhì)胖淡，苔白膩。（三）濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，活動受限， 口渴不欲飲，苔黃 膩。     （四）肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。 陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，舌質(zhì)淡胖。

5、問題二：該患者屬于哪一型的？ 鄒盛玉同學(xué)：該患者屬于血瘀證，患者一般可有明顯外傷史。傷后即感腰部不能活動，疼痛難忍，脊柱側(cè)彎，腰4.5或腰5骶1一側(cè)有明顯壓痛點(diǎn)，并向下肢放射，咳嗽加重。腰腿痛劇烈，痛有定處，腰部僵硬，俯仰活動艱難，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃。此為受傷后，氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。問題三：各分型怎樣護(hù)理？李葉同學(xué)：1氣滯淤血 ：（1）病室環(huán)境清靜、整潔、舒適、空氣清新（2）飲食以清淡、素食、易消化為主，多食蔬菜水果等。忌油膩、辛辣刺激之品。（3）幫助病人消除焦慮、恐懼等情緒，使其心情舒暢配合治療和護(hù)理（4）注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度之變化，有無麻木、腫脹

6、感。觀察牽引對病人緩解疼痛有無效果。（5）腰痛明顯者，可用推拿或輕叩法以緩解其疼痛?；蛴眉t花注射液24ml，在椎旁壓痛點(diǎn)、環(huán)跳穴、承山穴等部位注射，每周兩次。也可濕熱敷。（6）服用身痛逐瘀湯以活血行氣化瘀。（7）功能鍛煉：急性期嚴(yán)格臥床三周，每次按摩推拿前后亦臥床休息，一個療程后一般臥床兩周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護(hù)下床活動。（8）病人應(yīng)注意勞逸適度，避免閃、挫等誘發(fā)因素。2寒濕痹阻證：（1）注意保暖，天氣變化則及時增減衣被，避免受涼。（2）寒冷陰雨天慎外出，保持居室溫暖干爽.（3）宜進(jìn)溫經(jīng)通絡(luò)食物，如當(dāng)歸、生姜、羊肉湯、狗肉湯等，中藥宜空腹溫?zé)岱?濕熱痹阻證:（1）保持居室床鋪干燥平整，

7、汗出及時擦干并更換衣服。（2）多食蔬菜水果，多飲茶水或清涼飲料，保持二便通暢。（3）中藥湯劑宜涼服.4肝腎虧虛證：（1）病室保持安靜舒適，室溫適宜，陽光充足，空氣新鮮流通。（2）飲食要富于營養(yǎng)，易于消化，以清淡為宜。忌食辛辣、肥膩、酒及興奮性飲料，如濃茶、咖啡等。可多食動物內(nèi)臟和溫腎補(bǔ)氣之藥膳。(3）因久病纏綿，不易治愈，病人往往會產(chǎn)生消極、焦慮情緒。故應(yīng)做好耐心細(xì)致的護(hù)理，使其情情志舒暢，積極配合治療。（4）久病因下肢乏力痿軟，囑其動靜結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，并加強(qiáng)背部和腰部的保暖。出院后，要飲食有節(jié)，保持心情舒暢。問題4：腰突病人各中醫(yī)分型的飲食護(hù)理？鄧云分同學(xué)：1血瘀氣滯型：飲食宜進(jìn)行氣活血化瘀

8、之品，如黑木耳、金針菇、桃仁等。 2.寒濕痹阻型：飲食宜進(jìn)溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)之品，如砂仁、羊肉、蛇酒等，藥膳方：肉桂瘦肉湯、鱔魚湯、當(dāng)歸紅棗煲羊肉。忌涼性食物及生冷瓜果、冷飲。 3.濕熱痹阻型：飲食宜清熱利濕通絡(luò)之品，如絲瓜、冬瓜、赤小豆、玉米須等。藥膳方：絲瓜瘦肉湯。忌辛辣燥熱之品，如蔥、蒜、胡椒等。 4.肝腎虧虛型：1）肝腎陰虛者宜進(jìn)食滋陰填精、滋養(yǎng)肝腎之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等。藥膳方：蓮子百合煲瘦肉湯。忌辛辣香燥之品。（2）肝腎陽虛者宜進(jìn)食溫壯腎陽，補(bǔ)精髓之品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等。李敏護(hù)士： 腰椎間盤突出癥病程長，癥狀明顯，給病人帶來極大的不便和痛苦。護(hù)理人員應(yīng)以病人為中心，在護(hù)理過程中實(shí)施辨證施護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)。同時，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，特別是學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識和中醫(yī)技能操作，不斷提高專業(yè)知識和自我素質(zhì)，在工作中規(guī)范行為、語言，改善病