第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告(全文)

1、第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（最全版）由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌（Helicobacter pylori , Hp）學(xué)組主辦，江西省醫(yī)學(xué)會(huì)協(xié)辦的"第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)會(huì)"于 2012年4月26至27日在江西井岡山召幵。我國Hp研究領(lǐng)域的專家和學(xué)組成員共40余人出席了會(huì)議。會(huì)議前，就Hp感染的檢測(cè)、根除治療適應(yīng)證及根除治療方案三大主 題撰寫討論稿，廣泛征求意見。會(huì)議中，分別進(jìn)行主題報(bào)告，提出有爭議 的問題和修改建議，參會(huì)專家發(fā)言討論、專家點(diǎn)評(píng)及主持人總結(jié)。會(huì)議后，聽取了未參會(huì)專家的意見，對(duì)一些問題進(jìn)行協(xié)商。會(huì)議最后達(dá)成以下共識(shí) 報(bào)告。第一部分：幽門

2、螺桿菌根除治療適應(yīng)證一、背景（一）根除Hp的益處1 .消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證，根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合、顯著降低潰瘍 復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、 復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈1 o2 .胃黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosal-associated lymphoid tissue ，MALT）淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤， 約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏 膜和黏膜下層）、低級(jí)別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但病灶深度超過黏膜下層者療效降低2。根除Hp已成為Hp陽性低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案3 o3 . Hp陽性慢性胃炎

3、伴消化不良：可等同于 Hp陽性非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia , NUD） 或功能性消化不良（functionaldyspepsia , FD），這是因?yàn)镠p感染者幾乎均有慢性胃炎。NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異（癥狀、病程），但在 臨床實(shí)踐中，常將NUD作為廣義FD,未嚴(yán)格區(qū)分。一些國際性共識(shí)多將 NUD作為根除指征4。根除Hp可使1/121/5的Hp陽性FD患者的 癥狀得到長期緩解5,6，這一療效優(yōu)于其他任何治療7。此外，根除Hp 還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。4 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：最終有1%的Hp感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性 胃炎向胃癌演

4、變過程中重要的病變階段8 o有腸化生者也可診斷為萎縮（化生性萎縮）9，異型增生多伴有萎縮和（或）腸化生。反復(fù)糜爛后可發(fā)生 萎縮、腸化。盡管根除 Hp預(yù)防胃癌的最佳時(shí)機(jī)是萎縮、腸化生發(fā)生前， 但在這一階段根除Hp仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能 使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)10 ,11 o5 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)12。不僅胃癌，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除Hp預(yù)防胃癌也是有益的。6 .長期服用質(zhì)子泵抑制劑 （proton pump

5、 inhibitor ， PPI）:Hp感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變13，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因?yàn)榉肞PI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸。胃體萎縮為主的低胃 酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率14o7 .胃癌家族史：除少數(shù)（約1%3%）遺傳性彌漫性胃癌外15，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是 Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果 8o胃癌患者一級(jí)親屬的 遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。8 .計(jì)劃長期服用

6、非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs ， NSAID）:Hp感染和服用 NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性潰瘍發(fā)病的 2 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素16 o Hp感染與服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）者發(fā) 生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；在長期服用NSAID和（包括低劑量阿司匹林）前，根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn) 17o然而，僅根除Hp不能降低已接受長期 NSAID治療患者胃十二指腸 潰瘍的發(fā)生率，除根除 Hp夕卜，還需要持續(xù)PPI維持3,17 o9 .其他：有更多證據(jù)表明，Hp感染與成人和兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)， 根除

7、Hp可增加血紅蛋白水平18;根除Hp可使50%以上特發(fā)性血小板 減少性紫癜患者血小板上升19。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，根除Hp對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎20、胃增生性息肉21有效。多項(xiàng)病例報(bào)道稱根除 Hp對(duì)M印etrier病治療有效。這些疾病臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除 Hp顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)性尚待更多研究證實(shí)。10.個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡<45歲，無報(bào)警癥狀（包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊 等）者，支持根除Hp ;但年齡45歲或有報(bào)警癥狀者則不予支持，需先行 內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋

8、清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括 漏檢上消化道腫瘤、掩蓋病情和藥物不良反應(yīng)等。（二）尚存在爭議的問題1 . Hp "檢測(cè)和治療"策略：不少Hp感染處理的共識(shí)推薦對(duì)新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實(shí)施1檢測(cè)和治療"策略3,22。具體方法為年齡<45歲（年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣舷?道腫瘤發(fā)病率調(diào)整），且無報(bào)警癥狀的患者可先用非侵入性方法（尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原試驗(yàn)）檢測(cè)Hp，如陽性即行根除治療。這一策略的益處是 可以減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高、上消化道 腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)。 但我國的現(xiàn)況是內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實(shí)施這

9、一策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大23，因此不予推薦。，GERD):2 .胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease根除Hp是否增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性的問題尚有爭議，東、西方國家的研究結(jié)果存在差異。在西方國家，根除Hp不增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性，也不加重已存在的 GERD24,25;但在東方國家（中國、韓國和日本等）中,根除Hp可能會(huì)增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性26,27。推測(cè)其原因可能是：這些 東方國家胃癌發(fā)病率高，因此以胃體為主胃炎的發(fā)病率也比西方國家人群 高，胃體胃炎者根除 Hp后，胃酸分泌從低酸恢復(fù)至正?；蛟黾?，從而增加GERD危險(xiǎn)性。以胃體為主胃炎者根除 Hp可能會(huì)增

10、加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性，不根除Hp長期PPI治療會(huì)增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性。"兩害相權(quán)取其輕"，長期服用PPI者還是應(yīng)該根除Hp o、根除Hp治療適應(yīng)證表1為推薦的根除Hp適應(yīng)證。fl - Li p 審山 .TF.- .X +； riit TT-ttftirie 塀a：鼻器j "并卿己肝由酹下n除 l £|比十£樂4訃燈Ml削刊，卻叢總丹騎夕JKM*rah推薦的根除幽門螺桿菌適應(yīng)證和推薦強(qiáng)度 三、實(shí)施中需注意的問題"治療所有Hp陽性者，但如無意治療，就不要進(jìn)行檢測(cè) "。這是世界胃腸病組織制定的"發(fā)展中國家Hp感染臨床指南

11、"中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)（good practice point）28。因此應(yīng)該根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行Hp檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。第二部分：Hp感染的檢測(cè)一、背景（一）Hp感染的檢測(cè)方法包括侵入性和非侵入性 2類。侵入性方法依賴胃鏡活組織檢查，包括快速尿素酶試驗(yàn)（rapid urease test， RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（如HE染色、Warth in-Starry 銀染、改良吉姆薩染 色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組織化學(xué)染色等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測(cè)（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等 ）。非侵入性 檢測(cè)方法不依賴胃鏡檢查，包括 1

12、3C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（urea breath test， UBT）、糞便 Hp 抗原（Hp stool antigen ，HpSA）檢測(cè)（依檢測(cè)抗體 分為單克隆和多克隆抗體檢測(cè) 2類）和血清Hp抗體檢測(cè)等。（二）各種檢測(cè)方法的特點(diǎn)1 . RUT:檢測(cè)結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各1塊），可以提高檢測(cè)敏感性。本方法檢測(cè)快速、方便；應(yīng)用良好試劑檢測(cè)，準(zhǔn)確性 高?；颊呓邮芪哥R檢查時(shí)，建議常規(guī)行RUT o2 .組織學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)Hp的同時(shí)，可對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行診斷 （HE染色）o不同染色方法的檢測(cè)結(jié)果存在一定差異。 免

13、疫組織化學(xué)染色特異性高， 但費(fèi)用較高；HE染色可同時(shí)作病理診斷；熒光原位雜交檢測(cè)Hp感染具有較高敏感性，也被用于Hp對(duì)克拉霉素耐藥的檢測(cè)29o3 .細(xì)菌培養(yǎng)：復(fù)雜、耗時(shí)，需一定實(shí)驗(yàn)室條件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需特定的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測(cè)特異性高，可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。4 . UBT:檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作；可反映全胃 Hp感染狀況，克服因細(xì)菌呈" 灶性"分布而造成的RUT假陰性。但UBT檢測(cè)值處于臨界值附近時(shí)， 結(jié)果 不可靠30，可間隔一段時(shí)間后再次檢測(cè)或用其他方法檢測(cè)。5 .糞便Hp抗原檢測(cè)：經(jīng)過驗(yàn)證的單克隆抗體法檢測(cè)具有較好的敏感度和特異度；可用于Hp治療前診斷

14、和治療后復(fù)查；操作安全、簡便；不需要口服任何試劑，適用 于所有年齡和類型的患者。國際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與UBT媲美3，但國內(nèi)目前尚缺乏相應(yīng)的試劑。6 .血清抗體檢測(cè)：檢測(cè)的抗體是IgG，反映一段時(shí)間內(nèi) Hp感染情況，部分試劑盒可同 時(shí)檢測(cè)CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測(cè)的準(zhǔn)確性差異較大；與其他 細(xì)菌抗原有一定交叉反應(yīng)。Hp根除后血清抗體，尤其是 CagA抗體可以 維持很久（數(shù)月至數(shù)年），因此不能用于治療后復(fù)查。本方法主要適用于流 行病學(xué)調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃 MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診 斷手段。7 .分子生物學(xué)檢測(cè)：可用于檢測(cè)糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。適用于標(biāo)本中Hp含量

15、過少或因含大量其他細(xì)菌干擾 Hp檢測(cè)的情況，還可用于 Hp分型和耐藥基因突 變的檢測(cè)。目前國際上已有用于檢測(cè)Hp對(duì)克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內(nèi)研究和幵發(fā)了可檢測(cè)耐藥基因突變的基因芯 片，已幵始在臨床試用。（三）Hp耐藥性檢測(cè)的主要方法1 .通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和 E-test法等。2 .分子生物學(xué)檢測(cè)：對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測(cè)等。二、Hp感染的檢測(cè)1 . Hp感染的診斷：符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為 Hp現(xiàn)癥感染。胃黏膜組織 RUT、組 織切片染色或培養(yǎng)3項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；13C或14C-UBT陽性；HpSA 檢測(cè)（

16、經(jīng)過臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp抗體檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證、 準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。2 . Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少 4周后進(jìn)行，首選UBT。符合下述3項(xiàng)之一者 可判斷為Hp根除：13C或14C-UBT陰性；HpSA檢測(cè)陰性；基 于胃竇、胃體2個(gè)部位取材的RUT均陰性。三、實(shí)施中需注意的問題1.不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過驗(yàn)證。2 .檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作方法差異的影響。3. 避免某些藥物對(duì)檢測(cè)的影響。應(yīng)用抗箘藥物、鉍劑和某些有抗菌作用中藥者，應(yīng)在停藥至少 4周后進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至

17、少2周后進(jìn)行檢測(cè)。4. 不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán) 重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)假陰性。不同時(shí) 間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié) 果。5 .殘胃者用UBT檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠31，推薦用RUT、組織切片 方法或HpSA方法。6 .胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動(dòng)性炎癥高度提示有Hp感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性95% o因此，在上述情況下，如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。第三部分：Hp根除治療一、背景1 .流行病學(xué)和

18、耐藥率調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá)到40%60% 32o推薦的用于根除治療的 6種抗菌藥物中，甲硝唑耐 藥率達(dá)到60%70% 33,34 ,克拉霉素達(dá)到20%38% 33,34 ,35 ,左氧氟 沙星達(dá)到30%38% 34，耐藥顯著影響根除率36;阿莫西林、咲喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%5%） 33,34,352 .標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)療法的根除率:隨著Hp耐藥率上升，報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI +克拉霉素+阿莫西林 或PPI +克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于 80% 37,38,39。標(biāo)準(zhǔn) 三聯(lián)療法的療程從7 d延長至10 d或14 d，根除率僅能提

19、高約 5%3。3 .國際上新推薦的根除方案以及在我國的根除率：為了提高Hp根除率，近些年來國際上又推薦了一些根除方案3，包括序貫療法（sequential therapy）（ 前5 d PPI +阿莫西林，后5 d PPI +克 拉霉素+甲硝唑，共 10 d）、伴同療法（concomitant therapy）（同時(shí)服用PPI +克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI +左氧氟沙星+阿莫西林）。在我國多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢(shì)37。伴同療法缺乏我國的資料，鉍劑四聯(lián)療法的療 效可以與伴同療法媲美40，而后者需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可 能增

20、加抗菌藥物不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減少。因此，除非有鉍劑禁忌，不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國多中心隨 機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)41 ，這與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。4 .在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+ PPI +四環(huán)素+甲硝唑）的療效再次得到確 認(rèn)38,39。在最新的Maastricht W共識(shí)中3，一線方案在克拉霉素高耐 藥率（15%20%）地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫 療法或伴同療法；在克拉霉素低耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，也推 薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案?？傊?，面對(duì)抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn), 鉍

21、劑四聯(lián)療法再次受到重視42。我國仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用這 一優(yōu)勢(shì)。5 .鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得單獨(dú)的鉍劑（因劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應(yīng)率而退出市場(chǎng)），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中，商品名為Pylera）又在試驗(yàn)和推廣中39,43 o鉍劑安全性的Meta分析表明44，在根除Hp治療中， 含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期服用（12周）鉍劑有相對(duì)高的安全性。臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意 鉍劑劑量、療程和禁忌證。6 .根除Hp抗菌藥物的選擇：在根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、咲喃

22、唑酮和四環(huán)素的 耐藥率仍很低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、 PPI與抗 菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可在較大程度上克服Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素耐藥45,46，但是否可克服氟喹諾酮類藥物耐藥，尚不清楚。7 .經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入PPI +阿莫西林+克拉霉素，或PPI +阿莫西林+咲喃唑酮，或PPI +阿莫西林+氟喹諾酮類藥物，組成四聯(lián)方案。方案和有加與不加鉍劑的直接對(duì)照研究， 加入鉍劑后可使根除率提高約 8%14% 47

23、 ,48 ,49 ,50,鉍劑+方案2周療程的方案可在較大程度上克服克拉霉素耐藥46 o方案缺乏加和不加鉍劑的直接對(duì)照研究，但方案+鉍劑四聯(lián)方案作為補(bǔ)救治療，已在多項(xiàng)研究中顯示安全、有效51,52,53 o二、根除方案推薦1 .根除方案組成：推薦鉍劑+ PPI + 2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法 （劑量及用法見 表2）o抗菌藥物組成方案有4種：阿莫西林+克拉霉素；阿莫西林+左 氧氟沙星；阿莫西林+咲喃唑酮；四環(huán)素+甲硝唑或咲喃唑酮。這4種抗菌藥物組成的方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林和咲 喃唑酮有重復(fù)。這些方案的優(yōu)點(diǎn)是：

24、均有相對(duì)較高的根除率；任何一 種方案治療失敗后，不行藥物敏感試驗(yàn)，也可再選擇另一方案治療。方案和療效穩(wěn)定，廉價(jià)，但潛在的不良反應(yīng)率可能稍高；方案不良反應(yīng) 率低，費(fèi)用取決于選擇的克拉霉素；方案費(fèi)用和不良反應(yīng)率取決于選擇的左氧氟沙星。Txn盧nw ft J tri<w» I：" 武弋“弘 RK* JgAH» t .J. ! ft J!屯也n t V- Rtf A4 & I£廠 mt I A il吒呻IKW底異氐d H* >-* e* i JJEilt d叫*劇”工nt" 2喪ill It卸貝札巾祁卉h扈訓(xùn) F噸黑H的h t M

25、t le :尢 d.“ i. :N常Win*I* jMuZncJ 律明Ktf跌庖定堆*1 3" inVb1" BW，沖招理嶺 耐 F-青霉素過敏者的推薦方案為：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+咲喃唑酮；四環(huán)素+甲硝唑或咲喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。方案 中抗菌藥物的劑量和用法同含阿莫西林的方案(見表2)。需注意的是，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治 療根除率。對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí) Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法或伴同療法。2 .一線和二線治療方案問題：上述4種方案均有較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、 二線方案。具體操作可根據(jù)藥品獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合 考慮，選擇其中的1種方案作為初次治療(initial therapy)。如初次治療失 敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療(rescue therapy)。3 .根除治療的療程：鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效46,49，推薦的療程為10 d或14 d，