中醫(yī)內(nèi)科學(xué)《脅痛》

1、 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室 康善平康善平2014年12月1日中 醫(yī) 內(nèi) 科 學(xué) 脅痛教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求了解脅痛的相關(guān)西醫(yī)疾病，調(diào)攝預(yù)防與研了解脅痛的相關(guān)西醫(yī)疾病，調(diào)攝預(yù)防與研 究進(jìn)展。究進(jìn)展。熟悉脅痛的病因病機(jī)，辯證要點(diǎn)，與治療熟悉脅痛的病因病機(jī)，辯證要點(diǎn)，與治療 原則。原則。掌握脅痛的證侯特征，診斷，四個(gè)證型的掌握脅痛的證侯特征，診斷，四個(gè)證型的 辯證論治。辯證論治。一、概述一、概述 定義定義 脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。古稱季肋痛。古稱季肋痛。歷史源流歷史源流靈樞靈樞五邪

2、篇五邪篇云云:“邪在肝則兩脅中痛。邪在肝則兩脅中痛。”素問(wèn)素問(wèn)臟氣法時(shí)論臟氣法時(shí)論云云:“肝病者肝病者,兩脅痛引少腹，令兩脅痛引少腹，令 人善怒。人善怒?！?素問(wèn)素問(wèn)舉痛論篇舉痛論篇說(shuō)說(shuō):“寒氣客于厥寒氣客于厥陰之脈，陰之脈，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！彼貑?wèn)素問(wèn)刺熱篇刺熱篇說(shuō)說(shuō):“肝熱病者，肝熱病者，脅滿痛，手足脅滿痛，手足 躁，不得安臥。躁，不得安臥?！膘`樞靈樞五邪五邪篇說(shuō)篇說(shuō):“邪在肝，邪在肝，則兩脅中痛則兩脅中痛惡血在內(nèi)。惡血在內(nèi)?！币弧⒏攀鲆?、概述景岳全書(shū)景岳全書(shū)：“脅痛有內(nèi)傷外感之辨脅痛有內(nèi)傷外感之辨有寒熱表有寒熱表 證者方是外感，如無(wú)表證悉

3、屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛證者方是外感，如無(wú)表證悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛 者十居八九，外感脅痛則間有之耳。者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”證治匯補(bǔ)證治匯補(bǔ)脅痛脅痛:“因暴怒傷觸因暴怒傷觸,悲哀氣結(jié)，飲食過(guò)悲哀氣結(jié)，飲食過(guò) 度，風(fēng)冷外侵，跌撲傷形度，風(fēng)冷外侵，跌撲傷形或痰積流注，或瘀血或痰積流注，或瘀血 相搏，皆能為痛。相搏，皆能為痛?！币?、概述一、概述 相當(dāng)于西醫(yī)以下疾病：相當(dāng)于西醫(yī)以下疾?。豪唛g神經(jīng)痛、胸膜炎、膽道感染、膽石癥、膽道蛔肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、膽道感染、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、肝臟?。甭詿o(wú)黃疸型肝炎、肝硬化早期）蟲(chóng)、肝臟?。甭詿o(wú)黃疸型肝炎、肝硬化早期）等。等。一、概述一、概述二、證候特征二

4、、證候特征一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥；一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥；疼痛性質(zhì)不一：竄、脹痛為氣滯，刺、疼痛性質(zhì)不一：竄、脹痛為氣滯，刺、 劇痛劇痛為血瘀。反復(fù)發(fā)作。為血瘀。反復(fù)發(fā)作。三、病因病機(jī)三、病因病機(jī)肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié)疏泄不利疏泄不利氣阻絡(luò)痹氣阻絡(luò)痹瘀血阻絡(luò)瘀血阻絡(luò)氣血不暢氣血不暢肝絡(luò)阻塞氣滯絡(luò)阻（不通）肝絡(luò)阻塞氣滯絡(luò)阻（不通） 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié)脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)肝失條達(dá)肝失條達(dá) 脅痛脅痛肝陰不足肝陰不足精血虧損精血虧損水不函木水不函木絡(luò)脈失養(yǎng)（不榮）絡(luò)脈失養(yǎng)（不榮）三、病因病機(jī)三、病因病機(jī)病位：脅，主要責(zé)之于肝膽（且與脾胃腎有關(guān)）病位：脅，主要責(zé)之于肝膽（且與脾胃腎有關(guān)）病性：虛證病性：虛證

5、多為精血不足多為精血不足 實(shí)證實(shí)證多為氣滯，血瘀，濕熱。多為氣滯，血瘀，濕熱。病因：外因病因：外因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)，情志不隨外感時(shí)邪、飲食不節(jié)，情志不隨 內(nèi)因內(nèi)因 體虛久病，勞欲過(guò)度。體虛久病，勞欲過(guò)度。基本病理：不通則痛，不榮則痛。基本病理：不通則痛，不榮則痛。演變：虛實(shí)轉(zhuǎn)化，癥瘕，肝癰等。演變：虛實(shí)轉(zhuǎn)化，癥瘕，肝癰等。四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)1以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。2疼痛性質(zhì)可為刺痛、疼痛性質(zhì)可為刺痛、 竄、脹痛或竄、脹痛或 隱痛。隱痛。3反復(fù)發(fā)作史。反復(fù)發(fā)作史。4血象、肝功、血象、肝功、B超等有助于診斷。超等有助于診斷。五、鑒別診斷五、鑒別診斷

6、與胸痛及胃脘痛鑒別與胸痛及胃脘痛鑒別 脅痛脅痛 胸痛胸痛 胃脘痛胃脘痛 疼痛部位疼痛部位 一側(cè)或兩側(cè)脅肋一側(cè)或兩側(cè)脅肋 胸部胸部 胃脘部胃脘部疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì) 脹痛多見(jiàn)脹痛多見(jiàn) 竄痛多見(jiàn)竄痛多見(jiàn) 脹痛多見(jiàn)脹痛多見(jiàn)伴隨癥狀伴隨癥狀 口苦目?？诳嗄垦?心悸少寐心悸少寐 噯氣呃逆噯氣呃逆 胸悶不舒胸悶不舒 吞酸嘈雜吞酸嘈雜六、辨證論治六、辨證論治 （一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn) 辨外感內(nèi)傷辨外感內(nèi)傷 (1)外感脅痛乃濕熱外邪侵犯肝膽，肝失疏泄條達(dá)。外感脅痛乃濕熱外邪侵犯肝膽，肝失疏泄條達(dá)。具有起病急驟、發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、目睛發(fā)黃、舌具有起病急驟、發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、目睛發(fā)黃、舌紅、苔黃膩、脈浮數(shù)。紅

7、、苔黃膩、脈浮數(shù)。 (2)內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，肝陰不足內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，肝陰不足所致。不具有發(fā)熱惡寒表證，且起病緩，病程長(zhǎng)。所致。不具有發(fā)熱惡寒表證，且起病緩，病程長(zhǎng)。 （一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn) 辨在氣在血辨在氣在血 (1)在氣在氣：氣滯疼痛以脹痛為主，且痛無(wú)定處，游：氣滯疼痛以脹痛為主，且痛無(wú)定處，游走不定，時(shí)輕時(shí)重，每每與情緒變化有關(guān)。走不定，時(shí)輕時(shí)重，每每與情緒變化有關(guān)。 (2)在血在血：瘀血疼痛以刺痛為主，且痛處固定不移，：瘀血疼痛以刺痛為主，且痛處固定不移，局部局部按，入夜痛甚。按，入夜痛甚。六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治3辨虛實(shí)辨虛實(shí)

8、肝郁氣滯肝郁氣滯血瘀痹阻血瘀痹阻外感濕熱外感濕熱病程短來(lái)勢(shì)急病程短來(lái)勢(shì)急證見(jiàn)疼痛劇烈證見(jiàn)疼痛劇烈拒按拒按脈實(shí)有力脈實(shí)有力實(shí)實(shí)虛虛肝陰不足肝陰不足絡(luò)脈失養(yǎng)絡(luò)脈失養(yǎng)病程長(zhǎng)來(lái)勢(shì)緩病程長(zhǎng)來(lái)勢(shì)緩證見(jiàn)疼痛隱隱證見(jiàn)疼痛隱隱喜按，持久不解，喜按，持久不解，脈虛無(wú)力脈虛無(wú)力 （二）治療原則（二）治療原則 脅痛之病位在肝膽，循脅痛之病位在肝膽，循“通則不痛通則不痛”之理之理論，治療上以通為主。論，治療上以通為主。 實(shí)證脅痛以理氣活血為主，外感脅痛宜利實(shí)證脅痛以理氣活血為主，外感脅痛宜利濕清熱解毒。虛證脅痛則滋陰柔肝。濕清熱解毒。虛證脅痛則滋陰柔肝。六、辨證論治六、辨證論治（三）分證論治（三）分證論治1肝氣郁結(jié)肝氣

9、郁結(jié)2瘀血阻絡(luò)瘀血阻絡(luò)3濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié)4肝陰不足肝陰不足六、辨證論治六、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 1 肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié)癥狀：癥狀： (1)兩側(cè)脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸背；兩側(cè)脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸背； (2)每因情志激惹而痛劇，胸悶、噯氣、善太息每因情志激惹而痛劇，胸悶、噯氣、善太息; (3)舌苔薄白，脈弦。舌苔薄白，脈弦。六、辨證論治六、辨證論治 治法治法 ：疏肝理氣。：疏肝理氣。 方藥方藥 ：柴胡疏肝散：柴胡疏肝散 柴胡柴胡疏肝解郁疏肝解郁 香附、枳殼、陳皮香附、枳殼、陳皮理氣除脹理氣除脹 川芎川芎活血行氣通絡(luò)活血行氣通絡(luò) 白芍、甘草白芍、甘草緩急止痛緩急止痛

10、六、辨證論治六、辨證論治臨床加減：臨床加減： (1) 脅痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索脅痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索; (2) 若氣郁化火：加丹皮、梔子、黃連、龍膽草等清肝之品；若氣郁化火：加丹皮、梔子、黃連、龍膽草等清肝之品； (3) 若肝氣橫逆，脾運(yùn)失常而見(jiàn)脅痛、腸鳴腹瀉者：可加白若肝氣橫逆，脾運(yùn)失常而見(jiàn)脅痛、腸鳴腹瀉者：可加白 術(shù)、苡術(shù)、苡 米、云苓、澤瀉以健脾止瀉米、云苓、澤瀉以健脾止瀉; (4) 若肝胃不和，胃失和降，證見(jiàn)惡心嘔吐者：可加半夏、陳若肝胃不和，胃失和降，證見(jiàn)惡心嘔吐者：可加半夏、陳 皮皮 、 生姜、砂仁等以和胃止嘔。生姜、砂仁等以和胃止嘔。六、辨證論治六、

11、辨證論治 2瘀血阻絡(luò)瘀血阻絡(luò) 癥狀：癥狀： (1)脅肋刺痛，痛有定處脅肋刺痛，痛有定處; (2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗拒按，入夜更甚，或面色晦暗; (3)舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。六、辨證論治六、辨證論治治法治法 祛瘀通絡(luò)，理氣止痛。祛瘀通絡(luò)，理氣止痛。方藥方藥 血府逐瘀湯。血府逐瘀湯。 柴胡柴胡行氣疏肝行氣疏肝; 枳殼枳殼行氣寬中行氣寬中; 桃紅四物桃紅四物活血化瘀通絡(luò)養(yǎng)血活血化瘀通絡(luò)養(yǎng)血; 牛膝牛膝通利血脈，引血下行通利血脈，引血下行 桔梗桔梗宣開(kāi)肺氣，載藥上行宣開(kāi)肺氣，載藥上行; 此方活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣此方活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣。六、辨證論治六、

12、辨證論治臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 有外傷或瘀血重者用復(fù)元活血湯；有外傷或瘀血重者用復(fù)元活血湯； 痛劇者加三七粉吞服。痛劇者加三七粉吞服。六、辨證論治六、辨證論治3濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié)證證癥狀：癥狀：(1) 脅肋脹痛，甚則牽引肩背，觸痛明顯，拒按脅肋脹痛，甚則牽引肩背，觸痛明顯，拒按;(2) 口苦口干，惡心納呆，或見(jiàn)黃疸口苦口干，惡心納呆，或見(jiàn)黃疸;(3) 舌苔黃膩，脈弦滑。舌苔黃膩，脈弦滑。六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治治法治法 ：清熱化濕，理氣通絡(luò)。清熱化濕，理氣通絡(luò)。方藥方藥 ：龍膽瀉肝湯。龍膽瀉肝湯。 柴胡柴胡疏肝理氣疏肝理氣; 梔子、黃芩梔子、黃芩清熱瀉火清熱瀉火; 龍膽草龍膽草

13、清瀉肝膽濕熱清瀉肝膽濕熱; 木通、澤瀉、車(chē)前木通、澤瀉、車(chē)前清熱利濕清熱利濕; 生地、當(dāng)歸生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益肝。養(yǎng)血益肝。六、辨證論治六、辨證論治臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：(1) 可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃， 理氣止痛理氣止痛;(2) 發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸：加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。六、辨證論治六、辨證論治4肝陰不足肝陰不足癥狀：癥狀：(1) 脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重;(2) 口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，兩目干?(3) 舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。六、辨證論治六、辨證論治治法治法 ：養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)血通絡(luò)。養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)血通絡(luò)。方藥方藥 ： 一貫煎。一貫煎。 生地、枸杞生地、枸杞滋養(yǎng)肝腎滋養(yǎng)肝腎; 沙參、麥冬、當(dāng)歸沙參、麥冬、當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝養(yǎng)陰柔肝; 川楝子川楝子疏肝理氣止痛。疏肝理氣止痛。六、辨證論治六、辨證論治臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：頭暈?zāi)垦Ｉ跽撸杭泳栈?、黃精、女貞子、頭暈?zāi)垦Ｉ跽撸杭泳栈?、黃精、女貞子、 天麻以益腎清肝天麻以益腎清肝; 目澀、視物昏花：加草決明、谷精草、女貞子。目澀、視物昏花：加草決明、谷精草、女貞子。七、預(yù)防