中醫(yī)內科學《脅痛》

1、 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 內科教研室內科教研室 康善平康善平2014年12月1日中 醫(yī) 內 科 學 脅痛教學目的與要求教學目的與要求了解脅痛的相關西醫(yī)疾病，調攝預防與研了解脅痛的相關西醫(yī)疾病，調攝預防與研 究進展。究進展。熟悉脅痛的病因病機，辯證要點，與治療熟悉脅痛的病因病機，辯證要點，與治療 原則。原則。掌握脅痛的證侯特征，診斷，四個證型的掌握脅痛的證侯特征，診斷，四個證型的 辯證論治。辯證論治。一、概述一、概述 定義定義 脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。古稱季肋痛。古稱季肋痛。歷史源流歷史源流靈樞靈樞五邪

2、篇五邪篇云云:“邪在肝則兩脅中痛。邪在肝則兩脅中痛?！彼貑査貑柵K氣法時論臟氣法時論云云:“肝病者肝病者,兩脅痛引少腹，令兩脅痛引少腹，令 人善怒。人善怒?！?素問素問舉痛論篇舉痛論篇說說:“寒氣客于厥寒氣客于厥陰之脈，陰之脈，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！彼貑査貑柎虩崞虩崞f說:“肝熱病者，肝熱病者，脅滿痛，手足脅滿痛，手足 躁，不得安臥。躁，不得安臥。”靈樞靈樞五邪五邪篇說篇說:“邪在肝，邪在肝，則兩脅中痛則兩脅中痛惡血在內。惡血在內?！币?、概述一、概述景岳全書景岳全書：“脅痛有內傷外感之辨脅痛有內傷外感之辨有寒熱表有寒熱表 證者方是外感，如無表證悉

3、屬內傷。但內傷脅痛證者方是外感，如無表證悉屬內傷。但內傷脅痛 者十居八九，外感脅痛則間有之耳。者十居八九，外感脅痛則間有之耳?！弊C治匯補證治匯補脅痛脅痛:“因暴怒傷觸因暴怒傷觸,悲哀氣結，飲食過悲哀氣結，飲食過 度，風冷外侵，跌撲傷形度，風冷外侵，跌撲傷形或痰積流注，或瘀血或痰積流注，或瘀血 相搏，皆能為痛。相搏，皆能為痛。”一、概述一、概述 相當于西醫(yī)以下疾?。合喈斢谖麽t(yī)以下疾?。豪唛g神經痛、胸膜炎、膽道感染、膽石癥、膽道蛔肋間神經痛、胸膜炎、膽道感染、膽石癥、膽道蛔蟲、肝臟病（急慢性無黃疸型肝炎、肝硬化早期）蟲、肝臟?。甭詿o黃疸型肝炎、肝硬化早期）等。等。一、概述一、概述二、證候特征二

4、、證候特征一側或兩側脅肋部疼痛為主癥；一側或兩側脅肋部疼痛為主癥；疼痛性質不一：竄、脹痛為氣滯，刺、疼痛性質不一：竄、脹痛為氣滯，刺、 劇痛劇痛為血瘀。反復發(fā)作。為血瘀。反復發(fā)作。三、病因病機三、病因病機肝氣郁結肝氣郁結疏泄不利疏泄不利氣阻絡痹氣阻絡痹瘀血阻絡瘀血阻絡氣血不暢氣血不暢肝絡阻塞氣滯絡阻（不通）肝絡阻塞氣滯絡阻（不通） 濕熱蘊結濕熱蘊結脾失健運脾失健運肝失條達肝失條達 脅痛脅痛肝陰不足肝陰不足精血虧損精血虧損水不函木水不函木絡脈失養(yǎng)（不榮）絡脈失養(yǎng)（不榮）三、病因病機三、病因病機病位：脅，主要責之于肝膽（且與脾胃腎有關）病位：脅，主要責之于肝膽（且與脾胃腎有關）病性：虛證病性：虛證

5、多為精血不足多為精血不足 實證實證多為氣滯，血瘀，濕熱。多為氣滯，血瘀，濕熱。病因：外因病因：外因外感時邪、飲食不節(jié)，情志不隨外感時邪、飲食不節(jié)，情志不隨 內因內因 體虛久病，勞欲過度。體虛久病，勞欲過度?；静±恚翰煌▌t痛，不榮則痛?；静±恚翰煌▌t痛，不榮則痛。演變：虛實轉化，癥瘕，肝癰等。演變：虛實轉化，癥瘕，肝癰等。四、診斷要點四、診斷要點1以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。2疼痛性質可為刺痛、疼痛性質可為刺痛、 竄、脹痛或竄、脹痛或 隱痛。隱痛。3反復發(fā)作史。反復發(fā)作史。4血象、肝功、血象、肝功、B超等有助于診斷。超等有助于診斷。五、鑒別診斷五、鑒別診斷

6、與胸痛及胃脘痛鑒別與胸痛及胃脘痛鑒別 脅痛脅痛 胸痛胸痛 胃脘痛胃脘痛 疼痛部位疼痛部位 一側或兩側脅肋一側或兩側脅肋 胸部胸部 胃脘部胃脘部疼痛性質疼痛性質 脹痛多見脹痛多見 竄痛多見竄痛多見 脹痛多見脹痛多見伴隨癥狀伴隨癥狀 口苦目?？诳嗄垦?心悸少寐心悸少寐 噯氣呃逆噯氣呃逆 胸悶不舒胸悶不舒 吞酸嘈雜吞酸嘈雜六、辨證論治六、辨證論治 （一）辨證要點（一）辨證要點 辨外感內傷辨外感內傷 (1)外感脅痛乃濕熱外邪侵犯肝膽，肝失疏泄條達。外感脅痛乃濕熱外邪侵犯肝膽，肝失疏泄條達。具有起病急驟、發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、目睛發(fā)黃、舌具有起病急驟、發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、目睛發(fā)黃、舌紅、苔黃膩、脈浮數(shù)。紅

7、、苔黃膩、脈浮數(shù)。 (2)內傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內阻，肝陰不足內傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內阻，肝陰不足所致。不具有發(fā)熱惡寒表證，且起病緩，病程長。所致。不具有發(fā)熱惡寒表證，且起病緩，病程長。 （一）辨證要點（一）辨證要點 辨在氣在血辨在氣在血 (1)在氣在氣：氣滯疼痛以脹痛為主，且痛無定處，游：氣滯疼痛以脹痛為主，且痛無定處，游走不定，時輕時重，每每與情緒變化有關。走不定，時輕時重，每每與情緒變化有關。 (2)在血在血：瘀血疼痛以刺痛為主，且痛處固定不移，：瘀血疼痛以刺痛為主，且痛處固定不移，局部局部按，入夜痛甚。按，入夜痛甚。六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治3辨虛實辨虛實

8、肝郁氣滯肝郁氣滯血瘀痹阻血瘀痹阻外感濕熱外感濕熱病程短來勢急病程短來勢急證見疼痛劇烈證見疼痛劇烈拒按拒按脈實有力脈實有力實實虛虛肝陰不足肝陰不足絡脈失養(yǎng)絡脈失養(yǎng)病程長來勢緩病程長來勢緩證見疼痛隱隱證見疼痛隱隱喜按，持久不解，喜按，持久不解，脈虛無力脈虛無力 （二）治療原則（二）治療原則 脅痛之病位在肝膽，循脅痛之病位在肝膽，循“通則不痛通則不痛”之理之理論，治療上以通為主。論，治療上以通為主。 實證脅痛以理氣活血為主，外感脅痛宜利實證脅痛以理氣活血為主，外感脅痛宜利濕清熱解毒。虛證脅痛則滋陰柔肝。濕清熱解毒。虛證脅痛則滋陰柔肝。六、辨證論治六、辨證論治（三）分證論治（三）分證論治1肝氣郁結肝氣

9、郁結2瘀血阻絡瘀血阻絡3濕熱蘊結濕熱蘊結4肝陰不足肝陰不足六、辨證論治六、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 1 肝氣郁結肝氣郁結癥狀：癥狀： (1)兩側脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸背；兩側脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸背； (2)每因情志激惹而痛劇，胸悶、噯氣、善太息每因情志激惹而痛劇，胸悶、噯氣、善太息; (3)舌苔薄白，脈弦。舌苔薄白，脈弦。六、辨證論治六、辨證論治 治法治法 ：疏肝理氣。：疏肝理氣。 方藥方藥 ：柴胡疏肝散：柴胡疏肝散 柴胡柴胡疏肝解郁疏肝解郁 香附、枳殼、陳皮香附、枳殼、陳皮理氣除脹理氣除脹 川芎川芎活血行氣通絡活血行氣通絡 白芍、甘草白芍、甘草緩急止痛緩急止痛

10、六、辨證論治六、辨證論治臨床加減：臨床加減： (1) 脅痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索脅痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索; (2) 若氣郁化火：加丹皮、梔子、黃連、龍膽草等清肝之品；若氣郁化火：加丹皮、梔子、黃連、龍膽草等清肝之品； (3) 若肝氣橫逆，脾運失常而見脅痛、腸鳴腹瀉者：可加白若肝氣橫逆，脾運失常而見脅痛、腸鳴腹瀉者：可加白 術、苡術、苡 米、云苓、澤瀉以健脾止瀉米、云苓、澤瀉以健脾止瀉; (4) 若肝胃不和，胃失和降，證見惡心嘔吐者：可加半夏、陳若肝胃不和，胃失和降，證見惡心嘔吐者：可加半夏、陳 皮皮 、 生姜、砂仁等以和胃止嘔。生姜、砂仁等以和胃止嘔。六、辨證論治六、

11、辨證論治 2瘀血阻絡瘀血阻絡 癥狀：癥狀： (1)脅肋刺痛，痛有定處脅肋刺痛，痛有定處; (2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗拒按，入夜更甚，或面色晦暗; (3)舌質紫暗，脈沉弦。舌質紫暗，脈沉弦。六、辨證論治六、辨證論治治法治法 祛瘀通絡，理氣止痛。祛瘀通絡，理氣止痛。方藥方藥 血府逐瘀湯。血府逐瘀湯。 柴胡柴胡行氣疏肝行氣疏肝; 枳殼枳殼行氣寬中行氣寬中; 桃紅四物桃紅四物活血化瘀通絡養(yǎng)血活血化瘀通絡養(yǎng)血; 牛膝牛膝通利血脈，引血下行通利血脈，引血下行 桔梗桔梗宣開肺氣，載藥上行宣開肺氣，載藥上行; 此方活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣此方活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣。六、辨證論治六、

12、辨證論治臨床應用臨床應用 有外傷或瘀血重者用復元活血湯；有外傷或瘀血重者用復元活血湯； 痛劇者加三七粉吞服。痛劇者加三七粉吞服。六、辨證論治六、辨證論治3濕熱蘊結濕熱蘊結證證癥狀：癥狀：(1) 脅肋脹痛，甚則牽引肩背，觸痛明顯，拒按脅肋脹痛，甚則牽引肩背，觸痛明顯，拒按;(2) 口苦口干，惡心納呆，或見黃疸口苦口干，惡心納呆，或見黃疸;(3) 舌苔黃膩，脈弦滑。舌苔黃膩，脈弦滑。六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治六、辨證論治治法治法 ：清熱化濕，理氣通絡。清熱化濕，理氣通絡。方藥方藥 ：龍膽瀉肝湯。龍膽瀉肝湯。 柴胡柴胡疏肝理氣疏肝理氣; 梔子、黃芩梔子、黃芩清熱瀉火清熱瀉火; 龍膽草龍膽草

13、清瀉肝膽濕熱清瀉肝膽濕熱; 木通、澤瀉、車前木通、澤瀉、車前清熱利濕清熱利濕; 生地、當歸生地、當歸養(yǎng)血益肝。養(yǎng)血益肝。六、辨證論治六、辨證論治臨床應用：臨床應用：(1) 可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃， 理氣止痛理氣止痛;(2) 發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸：加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。六、辨證論治六、辨證論治4肝陰不足肝陰不足癥狀：癥狀：(1) 脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重;(2) 口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，兩目干澀口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，兩目干澀;(3) 舌紅少苔，脈弦細數(shù)。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。六、辨證論治六、辨證論治治法治法 ：養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)血通絡。養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)血通絡。方藥方藥 ： 一貫煎。一貫煎。 生地、枸杞生地、枸杞滋養(yǎng)肝腎滋養(yǎng)肝腎; 沙參、麥冬、當歸沙參、麥冬、當歸養(yǎng)陰柔肝養(yǎng)陰柔肝; 川楝子川楝子疏肝理氣止痛。疏肝理氣止痛。六、辨證論治六、辨證論治臨床應用：臨床應用：頭暈目眩甚者：加菊花、黃精、女貞子、頭暈目眩甚者：加菊花、黃精、女貞子、 天麻以益腎清肝天麻以益腎清肝; 目澀、視物昏花：加草決明、谷精草、女貞子。目澀、視物昏花：加草決明、谷精草、女貞子。七、預防