枸櫞酸抗凝在CRRT中應(yīng)用

1、枸櫞酸抗凝在枸櫞酸抗凝在CRRT中應(yīng)用中應(yīng)用重癥的病人5為什么我們需要抗凝血劑?持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持續(xù)腎臟替代治療管路壽命v滿足治療要求滿足治療要求v降低治療費用降低治療費用v減少重新安裝管路的護理時間減少重新安裝管路的護理時間18 30 hr Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement

2、 circuits. Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55. Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205. Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Art

3、if Organs 1996; 19: 100-5. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.u濾器管路凝血是濾器管路凝血是CRRTCRRT暫停和劑量不能完成主要原因！暫停和劑量不能完成主要原因！抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRTCRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑

4、，保證CRRTCRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。局部抗凝治療的優(yōu)點手術(shù)后的患者手術(shù)后的患者HIT ，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)，延長濾器壽命穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)，延長濾器壽命 出血的患者出血的患者u1000ml生理鹽水50mg肝素鈉預(yù)充30min，u間隔15-30min阻斷動脈端。u100-200ml生理鹽水在濾器前沖洗。u首劑量1000U-3000U。u經(jīng)動脈管路，以后持續(xù)注入5-15U/(kg.h) 。u每4小時檢測APTT，兩倍正常值抗凝充分。u濾器前持續(xù)注入4%

5、 枸櫞酸鈉180-220 ml/h u控制濾器后Ca2+濃度0.25 - 0.35 mmol/L；u靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h；u控制體內(nèi)Ca2+濃度1.25 -1.35 mmol/L；療效明顯療效明顯價格低廉價格低廉監(jiān)測方便監(jiān)測方便代謝速度較快代謝速度較快可被魚精蛋白中和可被魚精蛋白中和HITHIT出血發(fā)生率高出血發(fā)生率高藥代動力學(xué)多變藥代動力學(xué)多變受受AT IIIAT III水平干擾水平干擾 u肝素是目前最為常用經(jīng)典的抗凝方式uICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果uAPTT/ACT并不能準(zhǔn)確預(yù)測抗凝效果u局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量

6、魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。u濾器壽命理想（30h）三分之一HITHIT發(fā)生率低發(fā)生率低較穩(wěn)定藥代動力學(xué)較穩(wěn)定藥代動力學(xué)較穩(wěn)定的抗凝效果較穩(wěn)定的抗凝效果代謝時間較長代謝時間較長潛在出血風(fēng)險較大潛在出血風(fēng)險較大不易被魚精蛋白中和不易被魚精蛋白中和抗凝活性不易檢測抗凝活性不易檢測 u與肝素相比，并未體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢u對于合并低蛋白血癥的重癥患者，優(yōu)于肝素抗凝u僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達(dá)4h。出血風(fēng)險低出血風(fēng)險低超濾未達(dá)標(biāo)超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多血液丟失多凝血幾乎是必然的凝血幾乎是必然的護士工作量增大護士工作量增大還有別的優(yōu)勢嗎？ u適用

7、于合并出血或存在出血風(fēng)險的高危人群。u推薦前稀釋法及足夠的血流速度。u凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情。u前稀釋靜脈壺和后稀釋濾器都容易凝血。不易出血不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性增加生物相容性操作復(fù)雜操作復(fù)雜需要豐富臨床操作經(jīng)驗需要豐富臨床操作經(jīng)驗 u是CRRT最理想的抗凝選擇；u與傳統(tǒng)肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風(fēng)險小、濾器管路壽命長的優(yōu)勢； u對于具有出血風(fēng)險的患者尤為適用； u操作復(fù)雜，需要醫(yī)護人員具有熟練的實踐經(jīng)驗。 延長濾器的壽命延長濾器的壽命減少出血并發(fā)癥減少輸血需求減少輸血需求Gabutti et

8、 al.擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿）擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿） -全軍血液凈化治療學(xué)專業(yè)委員會 -解放軍總醫(yī)院全軍腎臟病研究所CCRTCCRT治療中的抗凝方案選擇：治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優(yōu)先應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝！條件允許下，推薦優(yōu)先應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝！ 英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦 美國美國KDIGOKDIGO指南推薦指南推薦 全軍血液凈化專家共識推薦全軍血液凈化專家共識推薦 國內(nèi)多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選國內(nèi)多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選枸櫞酸是什么？ Ca2+uCaCa2+2+參與凝血機制完成過程參與凝血機制完成過程局部枸櫞酸抗凝的原理v凝血過程需要凝血過程需要

9、i Ca2+參與參與v枸櫞酸絡(luò)合枸櫞酸絡(luò)合i Ca2+, 補充補充iCa2+可以恢復(fù)可以恢復(fù)v血庫使用枸櫞酸保存血液血庫使用枸櫞酸保存血液v枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。v采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充i Ca2+體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過測定i Ca2+監(jiān)測抗凝枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸 枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣 肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì) 三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán) 碳酸氫根碳酸氫根 Ca2+蛋白鈣主要與白蛋白結(jié)合無法被透析器清除u占血清總鈣40%u無生理活性u占血

10、清總鈣10%u無生理活性u占血清總鈣50%u具有鈣的生理活性u枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣。此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，凝絡(luò)合物枸櫞酸鈣。此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝的禁忌癥枸櫞酸抗凝的禁忌癥v嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥v嚴(yán)重肝功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙v嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1 枸櫞酸鈉抗凝的操作要點2u1分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫鈉u10ml枸櫞酸鈉（4%）相當(dāng)于7ml碳酸氫鈉（5%）u血流量越低抗凝效果越好（100

11、-180ml/min）u外周血Ca2+反應(yīng)安全性，濾器后Ca2+反應(yīng)有效性u抗凝效果欠佳時，可降低血流量/增加枸櫞酸量u對PT/APTT并無影響，ACT明顯延長1u治療起始階段至枸櫞酸代謝達(dá)穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補充經(jīng)濾器清除的鈣及與枸櫞酸結(jié)合的鈣u而枸櫞酸濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)(第二階段),為防止補鈣過多,僅需補充經(jīng)濾器清除的鈣2u主要兩大因素影響鈣的內(nèi)穩(wěn)定，一方面是濾器對鈣的清除，另一方面則是體內(nèi)枸櫞酸濃度的增加。u枸櫞酸蓄積，螯合鈣沒有代謝，碳酸氫鈉沒有代謝出來。3u電解質(zhì)紊亂，必然再導(dǎo)致繼發(fā)性堿中毒。枸櫞酸抗凝的注意事項-不良反應(yīng)低鈣血癥代謝性酸中毒繼發(fā)性堿中毒枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥枸櫞酸抗凝的并發(fā)

12、癥: 高鈉高鈉若患者血若患者血Na上升上升10 mmol/L或或 155 mmol/Lv需要確認(rèn)需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內(nèi)v降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小時后測定血Nav若測定結(jié)果仍不正常若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒代謝性堿中毒若若HCO3增加增加 10 mmol/Lv需要確認(rèn)需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內(nèi)v降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小時后測定HCO3v若測定結(jié)果仍不正常若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒代謝

13、性堿中毒v主要原因主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)v次要原因次要原因溶液含有35 mmol/L HCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPNv治療方法是增加酸負(fù)荷治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH 5.4)枸櫞酸抗凝透析液配方v Na 133 mmol/lv K 2-4 mmol/lv Mg 0.75 mmol/lvHCO3 20 mmol/lv Cl 116.5 mmol/lv Ca 0 mmol/lvGlu 8-10 mmol/LOGOLOGO枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2

14、Q 6 8 h枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測v每次更換輸液部位或管路后每次更換輸液部位或管路后1 2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣v若血泵停止數(shù)分鐘以上若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進入患者體內(nèi))v若因病情需要停止血濾若因病情需要停止血濾(如診斷如診斷, 更換導(dǎo)管更換導(dǎo)管, 手術(shù)手術(shù), 凝血或更換管路凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開始血濾時按照應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置停止前

15、的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速及葡萄糖酸鈣泵速病例報告（一）病例報告（一）v患者羅某某，男，患者羅某某，男，56歲歲v維持性血液透析維持性血液透析1年，黑便年，黑便1天入院天入院v給予枸櫞酸抗凝的原因給予枸櫞酸抗凝的原因1.患者入院后出現(xiàn)血便、嘔血等消化道活動性出血的表現(xiàn)患者入院后出現(xiàn)血便、嘔血等消化道活動性出血的表現(xiàn)2.因靜脈營養(yǎng)入量過多患者出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，需要大量脫水因靜脈營養(yǎng)入量過多患者出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，需要大量脫水3.普通血液透析對心衰的糾正不及普通血液透析對心衰的糾正不及CRRT，而，而CRRT治療時間長，抗凝要求高治療時間長，抗凝要求高未選擇我科常用的無肝素抗凝，選擇枸櫞酸抗凝未選擇我科常用的無肝素抗凝，選擇枸櫞酸抗凝 傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝輸液泵：枸櫞酸輸液泵：枸櫞酸 微量泵：葡糖鈣微量泵：葡糖鈣病例報告（二）病例報告（二）v患者徐某某，男，患者徐某某，男，67歲歲v維持性血液透析維持性血液透析7年，右膝關(guān)節(jié)腫痛年，右膝關(guān)節(jié)腫痛1周入院周入院v給予枸櫞酸抗凝的原因給予枸櫞酸抗凝的原因1.患者入院后確診右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，骨科給予切開沖洗患者入院后確診右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，骨科給予切開沖洗2.手術(shù)部位持續(xù)沖洗液為