食管癌病人的護理(3)教案資料

1、食管癌病人的護理(3)病因病因 和和誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 在吞咽粗硬食物時有在吞咽粗硬食物時有不適感。食物通過緩不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異慢，并有停滯感或異物感物感典型癥狀典型癥狀 進行性吞咽困難進行性吞咽困難聲音嘶啞、嘔血、聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進食時食管氣管瘺、進食時嗆咳及肺部感染嗆咳及肺部感染輔助檢查輔助檢查治療原則治療原則患者的基本情況： 姓名：姓名：唐承極 出生地：出生地：湖南省衡南縣 性別：性別：男 民民 族：族：漢 年齡：年齡：53歲 職職 業(yè)：業(yè)： 農(nóng)民 婚姻：婚姻：已婚 住住 址：址：衡南縣近 尾洲鎮(zhèn)泥潭村 入院時間：入院時間：2012年05月10日10時

2、11分 主訴：主訴：吞咽困難5月余 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者自訴約5月前進食藥丸時出現(xiàn)哽噎、吞咽困難，后尤以進食粗糙、干燥食物及進食速度增快時癥狀明顯，伴反酸、呃逆，無胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹等不適；半月前患者自覺喉部不適，進食有哽噎感，左胸及胸骨后疼痛放射痛 。 既往史既往史：20余年前有“胃出血”病史，已治愈，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”等病史；否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史；無外傷手術(shù)史及輸血史；無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 家族史家族史：否認家族遺傳病史及特殊傳染病史，家族中無特殊病史可詢 體格檢查： T37.2， P89次/分， R22次/分， Bp123

3、/80mmHg ?？魄闆r：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及變窄，胸壁靜脈無曲張，未觸及明顯包塊，無壓痛。雙肺呼吸運動對稱，無三凹征，雙側(cè)觸覺語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫，心率89次/分，律齊，心音可，未聞及雜音及其他異常心音，無心包摩擦音。 診療經(jīng)過： 入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能基本正常，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖未見明顯異常；抗-HIV、梅毒、乙丙肝均為陰性；尿常規(guī)正常。腹部肝膽、脾、胰、腺、腎彩超示：膽囊息肉；胸部CT平掃：右肺上葉病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核（以纖維化鈣化為主）。心電圖示：

4、正常心電圖 診療經(jīng)過： 于2012年5月16日在全麻插管下行食管癌根治術(shù)，術(shù)中探查見腫塊位于主動脈弓隆突處，長約8厘米，與周圍稍粘連，并外侵右側(cè)胸膜。手術(shù)順利，術(shù)后予監(jiān)測生命體征，ICU監(jiān)護 ，予一系列對癥處理。診療經(jīng)過： 2012-05-18患者呼吸困難，自右側(cè)胸腔抽出血性液體，考慮右側(cè)胸腔積液，予行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出部分血性液體后呼吸好轉(zhuǎn) ，復(fù)查血常規(guī)：Hb 119g/L,N 91.84%,WBC不高。 診療經(jīng)過： 2012-5-20發(fā)現(xiàn)頸部傷口敷料滲濕，傷口周圍腫脹，稍紅，拆開一針見傷口內(nèi)流出淡黃色有臭味的分泌物約20ml，考慮吻合口瘺可能，予加強換藥，留置紗布條引流。左胸壁傷口滲

5、液予部分拆開并留置引流。 術(shù)后病檢回報：食管中分化鱗癌，侵犯肌層達外膜，手術(shù)切緣無癌侵犯，外膜及游離淋巴結(jié)均見癌轉(zhuǎn)移。 2012-5-21頸部傷口換藥時出現(xiàn)出血，量較大，出血速度快，提示為膿液腐蝕周圍組織，可能為左側(cè)頸內(nèi)動脈裂口或周圍器官滋養(yǎng)血管出血，壓迫止血效果不佳，需急 診手術(shù)止血，于2012年5月21日在全麻插管下行吻合口出血、止血、修補、加固吻合口漏術(shù)。術(shù)中探查見甲狀腺營養(yǎng)血管2支活動性出血，予縫合止血 2012-6-1于晨7:50突發(fā)頸部吻合口大出血，活動性鮮血，并從口腔內(nèi)嗆出，神志模糊，血壓下降，心率減慢，立即紗布按壓頸部吻合口并清理口腔內(nèi)血塊，即予呼吸球囊輔助呼吸，并請麻醉科急行

6、氣管內(nèi)插管，腎上腺素、多巴胺升壓，胸外心臟按壓、除顫等一系列搶救措施，患者血壓、心率逐漸恢復(fù)，呼吸機輔助呼吸，但患者神志昏迷不醒，觀察雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射消失，送病人入我科ICU繼續(xù)搶救治療，但搶救效果不佳，心臟未能復(fù)跳，于14:00宣告臨床死亡。 護理診斷及措施 術(shù)前 術(shù)后護理診斷 1營養(yǎng)失調(diào)，體液不足低于機體需要量 2恐懼與焦慮 3清理呼吸道無效護理措施營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 經(jīng)口進食：高熱量，高蛋白，豐富經(jīng)口進食：高熱量，高蛋白，豐富 維生素流質(zhì)或半流質(zhì)維生素流質(zhì)或半流質(zhì) 不能經(jīng)口進食：靜脈高營養(yǎng)不能經(jīng)口進食：靜脈高營養(yǎng) 低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血漿或白蛋白給予糾正。護理措施 1

7、心理護理，加強與病人及家屬的溝通，仔細了解病人及家屬對疾病和手術(shù)的認知程度，實施耐心的心理疏導(dǎo)。 2為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠，必要時遵醫(yī)囑用藥。 3爭取親屬在心理上，經(jīng)濟上的積極配合，解除病人的后顧之憂。護理措施 1戒煙酒 2指導(dǎo)有效咳嗽咳痰和腹式呼吸是指在深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部不動，呼氣時，最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動，循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。呼吸要深長而緩慢，用鼻呼吸而不是用口，一呼一吸掌握在15秒左右。護理診斷 1營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量 2清理呼吸道無效-與切口

8、疼痛，懼怕疼痛及呼吸道分泌物增加有關(guān) 3有感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降及留置引流管有關(guān) 4疼痛：與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān) 5潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，出血，乳糜胸等。 6舒適度改變：與術(shù)后創(chuàng)傷及留置各種引流管有關(guān)護理措施 禁飲禁食3-4天，持續(xù)胃腸減壓期間，靜脈補充營養(yǎng)； 停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始逐漸進食。 避免進食生，冷，硬之類的食物，避免導(dǎo)致吻合口瘺。1營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量護理措施 插管者，及時吸痰，保持氣道通暢，痰多且稠者，可行翻身拍背及霧化吸入稀釋痰液。 痰多，咳痰無力的病人若出現(xiàn)淺快呼吸，發(fā)紺等現(xiàn)象時，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時

9、行纖維支氣管鏡吸痰。 若因懼怕疼痛而致咳痰無力者，可遵醫(yī)囑安裝鎮(zhèn)痛泵或用止痛藥。 指導(dǎo)有效咳嗽和深呼吸。護理措施 各項操作嚴格遵循無菌原則。 保持各引流管通暢，防止逆行性感染 加強營養(yǎng)的攝入，促進傷口愈合護理措施 保持口腔清潔：口腔內(nèi)的細菌可隨唾液進入食管，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合。護理措施 1心理護理，消除患者對疼痛的恐懼和焦慮，對患者表達的疼痛表示關(guān)懷。 2安排舒適的體位。 3藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。 4有效排痰減緩傷口疼痛。吻合口瘺吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后多發(fā)生在術(shù)后5-105-10天天原因：原因：1 1食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺

10、血2 2吻合口張力太大吻合口張力太大3 3感染，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等感染，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等吻合口瘺吻合口瘺臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液和呼吸困難，胸腔積液和全身中毒癥狀，全身中毒癥狀，如高熱，寒顫如高熱，寒顫WBC上升上升甚至休克甚至休克吻合口瘺吻合口瘺立即禁飲禁食立即禁飲禁食行胸腔閉式引流行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持嚴密觀察病情，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備嚴密觀察病情，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備乳糜胸乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后多發(fā)生在術(shù)后2-102-10天天臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，心悸，甚至臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，心悸，甚至BPBP下降下降乳糜

11、胸乳糜胸嚴密觀察病情嚴密觀察病情行胸腔閉式引流行胸腔閉式引流腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)護理措施出血出血原因：1，術(shù)中止血不完善2原先痙攣的小動脈端舒張3結(jié)扎線脫落或凝血機制障礙4感染后膿液腐蝕周圍組織，導(dǎo)致動脈裂口而出血1 1密切觀察引流管內(nèi)引流液密切觀察引流管內(nèi)引流液的性狀，量，及顏色。的性狀，量，及顏色。2 2評估有無低血容性休克評估有無低血容性休克的早期表現(xiàn)。的早期表現(xiàn)。3 3少量出血時及時更換傷口少量出血時及時更換傷口敷料或遵醫(yī)囑用藥敷料或遵醫(yī)囑用藥4 4出血量較大時，加快輸液出血量較大時，加快輸液（或輸血，輸血漿）（或輸血，輸血漿）擴充血容量擴充血容量并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備出院指導(dǎo) 1保持樂觀開朗的情緒，堅定信念，積極配合治療。 2飲食：少量多餐，由稀到干(術(shù)后一個月左右可過渡到軟食乃至普食)。 避免進食刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快過量過硬食物，以免導(dǎo)致吻合口瘺。 進食后取半臥位，以防食物反流出院指導(dǎo) 3活