頸椎病的社區(qū)治療與康復復習進程

1、頸椎病的社區(qū)治療與康復概 述頸椎病(Cervical spondylosis)，又稱頸椎綜合癥（Cervical Spine Syndrome)。頸椎病是嚴重的頸椎退變性疾病。頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓或血管及相關組織, 并引起與之相關的臨床癥狀和體征, 稱之為頸椎病。隨著人類生活方式和工作環(huán)境的巨大變化，頸椎病已成為一種臨床常見病、多發(fā)病，C5/6、C6/7、C4/5多見。頸椎病的社區(qū)防治日益重要。我國頸椎病的發(fā)病率高，全國約7%-10%的人罹患，40-65歲中、老年居多，女性多于男性，并出現(xiàn)低齡化趨勢，長期伏案工作者整體發(fā)病率高達15%。病因、病理與分型病 因 間

2、盤退變間盤退變 頸椎外傷頸椎外傷 頸椎勞損頸椎勞損 發(fā)育性狹窄發(fā)育性狹窄 炎癥和畸形炎癥和畸形 間盤破裂、脫出間盤破裂、脫出 鉤椎關節(jié)、小關節(jié)增生鉤椎關節(jié)、小關節(jié)增生 骨贅形成骨贅形成 節(jié)段失穩(wěn)節(jié)段失穩(wěn) 血循環(huán)障礙血循環(huán)障礙病 理分 型 椎動脈型椎動脈型 混合型混合型 食管型食管型 后縱韌帶骨化型后縱韌帶骨化型 椎間盤鈣化型椎間盤鈣化型 局部型局部型 神經(jīng)根型神經(jīng)根型 脊髓型脊髓型局限型 青壯年居多； 多與低頭、伏案作業(yè)有關； 局限于枕部、頸肩部不適； 影像學顯示頸椎退變較輕，生理曲度改變。神經(jīng)根型 根性痛； 感覺麻木、過敏，與脊神經(jīng)皮節(jié)分布區(qū)一致； 肌無力、肌萎縮； 無病理反射； 壓頸試驗、

3、臂叢牽拉試驗陽性； 頸椎退變明顯，間盤側方壓迫。脊髓型 40-60歲多見； 由遠及近，雙足協(xié)調能力差； 步行時踩棉花樣感覺； 雙手精細操作能力減退； 嚴重者有大小便功能障礙； 痙攣性癱瘓，有病理反射； 頸椎退變嚴重，間隙狹窄，脊髓前方壓迫，脊髓變性。椎動脈型 頭旋轉時眩暈發(fā)作，誘發(fā)猝倒； 患者常首先就診于神經(jīng)內科； 腦供血不足致頭痛、頭暈，站立不穩(wěn)； 同時伴有惡心、嘔吐及出汗等自主神經(jīng)癥狀； DSA顯示椎動脈受擠壓。食管型 臨床上少見； 咽痛、咽喉干澀、異物感以及吞咽不適是首診癥狀； 椎體前緣鳥喙樣增生； 食管質脆易穿孔造成食道漏； 食管鋇餐造影顯示食管形態(tài)。后縱韌帶骨化型 好發(fā)于50-60老

4、年人； 鈣質代謝異常； 可同時有脊柱其他部位的韌帶骨化； 癥狀與脊髓型頸椎病類似； 頸椎活動明顯受限，后仰時癥狀可突然加重； X線、CT及MRI均可明確診斷。椎間盤鈣化型案例：案例： 女性，19歲，湘繡工人； 從事刺繡工種7年余； 主訴：頸部疼痛，頸椎活動受限數(shù)年，加重一月； 影像學顯示C7/T1椎間盤鈣化； 兒童及青少年好發(fā)，部分可自愈； 與不良生物學應力有關。診 斷：頸椎病的癥狀與體征一般可以分為四類：u與脊柱本身有關的癥狀 u與神經(jīng)根受壓有關的癥狀 u與脊髓壓迫有關的癥狀u與椎動脈壓迫和交感激惹有關的癥狀 如頸、肩、肩胛骨內側酸、脹、疼痛等不適。頸部活動受限。多與椎間盤和脊柱的原發(fā)疼痛有

5、關，解剖研究表明椎間盤及韌帶有神經(jīng)支配，類似于腰椎的竇椎神經(jīng)。 根性痛常見，壓迫癥狀有臂和胸部放射痛和上肢肌力減退甚至肌萎縮，伴皮節(jié)支配區(qū)麻木、過敏及感覺減退。Spurning征（+）、Eaton征（+）。頸椎間盤也可出現(xiàn)與心臟病類似的癥狀，如胸痛和臂痛，但是，通常根性癥狀呈間歇性，常伴有更常見的頸部和肩部疼痛。 多為椎間盤脫出或骨贅引起的脊髓壓迫癥狀。常為多節(jié)段病變，因多無神經(jīng)根型痛苦，故多就診較晚。表現(xiàn)手足無力，下肢發(fā)緊行走不穩(wěn)，如踏棉花感，不能快步，握力差，持物易墜落。肌張力高，深反射亢進，病理征（+）。 椎動脈痙攣、壓迫致椎-基底動脈供血不足引起頭部旋轉時眩暈、猝倒、視物模糊和聽力減退

6、，需與體位性低血壓及梅尼爾氏綜合征鑒別。自主神經(jīng)激惹表現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗及心跳過速等。診 斷正側位正側位斜位斜位屈伸位屈伸位頸椎的生理曲度前凸，頸曲是反映頸椎平衡的重要指標。維持脊柱穩(wěn)定的基本功能單元是運動節(jié)段，包括間盤、小關節(jié)及復合韌帶結構。其生物力學意義在于緩沖縱向壓力，支持頭部抬起和功能變化。在各型頸椎病中,頸部側位X線片中頸椎生理曲度的改變是最早也是最常見的影像學表現(xiàn)。普通平片上可發(fā)現(xiàn)鉤突增生，椎間孔狹窄最常見的原因是鉤突關節(jié)的骨質增生。頸曲改變及鉤突關節(jié)增生是頸椎病最早的頸部X線征象。學者認為壓迫與不穩(wěn)定是頸椎病發(fā)病的2個不可缺少的因素。相鄰兩椎體間滑移3mm，或動力位片上兩終板間夾

7、角活動度15，視為脊柱失穩(wěn)，可表現(xiàn)出進行性損害的臨床癥狀。診 斷 CT檢查可比較直觀的顯示頸椎病所致椎管狹窄原因,對頸椎病進行CT分型。 顯示鉤椎小關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)增生的骨贅、后韌帶骨化、椎間盤突出部位、間盤鈣化、椎管矢狀徑大小以及椎管內的情況。 CT對于術前評價及指導手術減壓、釘?shù)乐萌胗兄匾饬x。 三維CT可重建頸椎立體構象，判斷較為直觀和迅速。診 斷MRI對軟組織分辨率高，可在任意平面成像,成像范圍大,軟組織對比度好,目前在脊柱和脊髓方面的應用已十分普遍。顯示由于張力降低的黃韌帶或動力性纖維環(huán)膨出引起的脊髓受壓,也可顯示由于椎體后緣骨贅、椎間孔周邊骨贅以及肥厚的小關節(jié)的骨性變化。多節(jié)段脊髓

8、型頸椎病MRI矢狀面脊髓前方呈鋸齒狀，病程長者椎管后緣受壓迫，脊髓呈串珠樣改變。條件允許，行動力性MRI檢查可以顯示早期或潛在的脊髓壓迫性因素,對脊髓型頸椎病的早期診斷有極大幫助。診 斷 可顯示椎-基底動脈供血不足，特別是椎動脈痙攣，供血不對稱狀態(tài)，對椎動脈型頸椎病有診斷意義。 TCD DSA CTA MRA 幫助發(fā)現(xiàn)椎動脈的扭曲、狹窄和畸形，對一過性椎動脈痙攣診斷性較差。保守治療輕度椎間盤突出及頸型頸椎病；早期脊髓型頸椎??；頸椎病診斷尚未肯定需要邊治療邊觀察者；全身情況差難以耐受手術者；手術恢復期的康復患者；神經(jīng)根型頸椎病。適應證：規(guī)范規(guī)范適度適度持續(xù)持續(xù)保守治療 制動 牽引 理療 藥物 中

9、醫(yī) 維持頸椎正常體位，避免屈伸、旋轉過度引起進一步損傷，同時可以輔助手術治療，利于術后康復。通常以頸圍、頸托或支架制動。輕度頸部不適，用塑料頸圍或頸托制動即可；術后康復患者通常以頭頸胸支具保持較長時間的相對制動。頸圍頸圍頸托頸托支架支架 通過牽引頸椎緩解間盤壓力負荷，解除肌肉痙攣，恢復椎體序列和小關節(jié)功能?？刹捎米换蚺P位牽引，重量通常不超過3kg，持續(xù)時間不超過6小時/次。牽引時下頜及頰部墊以棉墊解除壓迫。臥位時抬高床頭對抗牽引，小兒及年邁體弱者持續(xù)牽引時須密切觀察。 理療方法較多，如音樂電治療儀、短波療法、磁療儀、低頻電刺激療法和功能性電刺激療法等，通常與其他非手術療法合并應用。主要作用在

10、于消除頸部肌肉痙攣，改善局部循環(huán)，減輕炎性水腫和充血，調節(jié)小關節(jié)功能。各種理療須間斷應用，不宜長時間使用造成頸肌勞損。一般2周療程治療后，休息1周再進行下一療程治療。 消炎鎮(zhèn)痛類：塞來昔布（西樂葆）、美洛昔康（莫比可）、雙氯芬酸鈉、曲馬多緩釋片； 肌肉松弛類：乙哌立松（妙納）； 神經(jīng)營養(yǎng)類：VitB1、VitB12、CH3-B12(彌可保)； 消腫活血類：七葉皂甙鈉（邁之靈）、復方丹參、三七片； 抗骨質疏松類：阿倫膦酸鈣、鮭魚降鈣素 推拿按摩、穴位針灸，以疏通經(jīng)絡，松弛機體，調節(jié)功能，緩解疲勞。手術治療頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根或椎動脈損害，經(jīng)非手術治療無效；原有頸椎病患者，在外傷或其

11、他原因的作用下癥狀突然加重者；伴有頸椎間盤突出癥經(jīng)非手術治療無效者；頸椎病患者，頸痛明顯，并出現(xiàn)節(jié)段失穩(wěn)，經(jīng)正規(guī)非手術治療無效，即使無四肢感覺運動障礙，亦可考慮手術治療以終止可以預見的病情進展。適應證：嚴重心血管疾病或肝腎功能不全者；頸部術區(qū)皮膚感染、破潰者；有嚴重神經(jīng)官能癥和精神病者；病程長，病情重，廣泛肌萎縮，估計術后脊髓損害不能恢復，手術對改善生活質量沒有幫助。禁忌證：手術治療前路減壓、植骨融合、鈦板系統(tǒng)內固定術 近年來,隨著頸前路內固定系統(tǒng)(AnteriorCervical Plate System ,ACPS)和技術的不斷問世和改進,在行頸前路減壓、植骨的同時行ACPS 內固定已被業(yè)

12、內認可。不少生物力學實驗和臨床研究證實ACPS具有顯著的優(yōu)越性。目前,臨床上應用的ACPS種類很多。近年來,我們探討了Orion、Secuplate、Zephir 等ACPS在頸椎病手術中的應用價值。結果表明,這些ACPS具有操作簡單,可達到術后即刻穩(wěn)定,防止植骨塊移位,術后無需行石膏外固定,可顯著提高植骨融合率等優(yōu)點。頸椎后路減壓、植骨、側塊內固定手術頸椎椎板切除減壓術；頸椎椎板成形術；椎板減壓、椎骨融合、側塊螺釘內固定術； 后路手術治療屬于間接減壓，多應用于存在前路手術禁忌癥時或作為前路手術的補充。后路側塊螺釘使得后路手術可提供較好的穩(wěn)定性，植骨融合率也較高。但減壓后脊髓向后移位造成脊髓二

13、次受壓，且這一術式在損傷血管神經(jīng)方面仍有較大風險，因此術者必須有熟練的局部解剖技術。 為減少頸椎體間融合術后頸椎活動度減少，鄰近節(jié)段負荷增加，退變加速，頸椎人工椎間盤置換術不失為一種新的良好的選擇。它保持前路減壓的良好效果，保持頸椎活動度，并減少相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變，提高了患者的生活質量。適合于單節(jié)段或雙節(jié)段間盤病變伴有明顯的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者。不適于明顯的頸椎失穩(wěn)及廣泛椎管狹窄患者。頸人工椎間盤置換術椎動脈型頸椎病手術治療 一般說來非手術療法為基本療法,大多數(shù)患者都能得到緩解,下列情況則適于手術治療：有明顯頸性眩暈或猝倒發(fā)作,至少2 次以上;嚴格的非手術治療無效,且又影響正常工作和生活;DSA 或椎動脈造影或MRA(磁共振血管造影) 證實椎動脈受壓迫的。 手術方法有：橫突孔切開椎動脈減壓術、鉤椎關節(jié)切除術、鉤椎關節(jié)切除術及橫突孔減壓術、椎間隙植骨融合術、顱外椎動脈重建術等。近年來,椎動脈支架植入已用于椎動脈型頸椎病的治療,并取得較好療效。術后康復術后常規(guī)治療： 內固定患者術后獲得即刻的穩(wěn)定，術后鼓勵早期坐位或下床活動； 強化心理治療，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心； 積極防治并發(fā)癥，如壓瘡、感染、靜脈血栓形成等； 康復器材輔助下訓練殘余肌群功能。其他治療： 護胃 脫水 激素 營養(yǎng)神經(jīng) 監(jiān)護 給氧 制動 抗炎 止血家庭預防保持良好的睡眠姿勢（仰臥或側臥，不宜俯臥）；糾正工作