《肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防和治療中國專家共識（2020版）》要點(diǎn)匯總

1、肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防和治療中國專家共識（2020版）要點(diǎn)    肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率約84萬/年，位居各種惡性腫瘤發(fā)病率的第7位。我國為HCC高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率占全世界的50%以上。最新統(tǒng)計資料表明，HCC在我國的腫瘤相關(guān)性死亡中位居第二位，僅次于肺癌。肝切除術(shù)仍是目前HCC治療最常用的潛在根治性治療手段，但文獻(xiàn)報道的術(shù)后5年復(fù)發(fā)率>70%。有效預(yù)防與及時合理治療復(fù)發(fā)，對降低病死率，提高總體生存率具有重大意義。1  HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的定義HCC術(shù)后復(fù)發(fā)是指根治性肝切除術(shù)后HCC的再次發(fā)生。HCC復(fù)發(fā)的臨床診斷主要根據(jù)既往肝切

2、除治療史，以及再次發(fā)生腫瘤的臨床特征符合國家衛(wèi)健委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）（以下簡稱為2019規(guī)范）或歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）HCC診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。利用切除或穿刺獲得的腫瘤組織可做出病理學(xué)診斷。建議： （1）復(fù)發(fā)性HCC的診斷主要基于根治性肝切除術(shù)后再次發(fā)生腫瘤，如符合2019規(guī)范或EASL的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可做出臨床診斷；組織病理學(xué)檢查提供確定性診斷（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）HCC根治性切除定義為完全切除術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，肝切緣病理學(xué)檢查陰性，無大體血管和膽管侵犯，無淋巴結(jié)或肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)AFP陽性病人，術(shù)后2個月內(nèi)該標(biāo)記物降至

3、正常水平，影像學(xué)檢查無新發(fā)腫瘤（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。2  HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的類型多數(shù)（68%96%）病人肝切除術(shù)后HCC復(fù)發(fā)發(fā)生在肝內(nèi)，即肝內(nèi)復(fù)發(fā)；少數(shù)可轉(zhuǎn)移至肝外組織或臟器，即肝外轉(zhuǎn)移，但常同時合并有肝內(nèi)復(fù)發(fā)。建議： （1）HCC肝內(nèi)復(fù)發(fā)存在單中心和多中心兩種起源，分別與早期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)相關(guān)（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）臨床上一般可將術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)定義為早期復(fù)發(fā)，2年之后的復(fù)發(fā)定義為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。3  HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素3.1  腫瘤分期3.2  病人及肝臟相關(guān)特征3.3  外

4、科操作建議： （1）HCC肝切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的高危因素主要包括腫瘤直徑>5cm、多發(fā)性腫瘤（腫瘤結(jié)節(jié)2個或以上）或存在衛(wèi)星灶、腫瘤包膜侵犯或缺失、MVI、術(shù)前腫瘤破裂、腫瘤細(xì)胞低分化、術(shù)前AFP水平升高和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的危險因素主要包括男性、肝硬化、HBV-DNA高水平、HBeAg陽性、白蛋白45g/L、ICGR1513%等（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）早期 HCC的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可分為低、中、高三級。單發(fā)腫瘤直徑2cm，無MVI和衛(wèi)星灶為低風(fēng)險；單發(fā)腫瘤直徑2cm，腫瘤中或高分化，無MVI或衛(wèi)星灶為中度風(fēng)險；單發(fā)腫瘤伴有MVI、衛(wèi)

5、星灶或腫瘤低分化3個危險因素中的至少1個，或腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)為23個，每個結(jié)節(jié)直徑3cm為高風(fēng)險（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）；（3）鼓勵開展復(fù)發(fā)相關(guān)生物標(biāo)記物尤其是液態(tài)活檢研究，以建立更準(zhǔn)確和動態(tài)化的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測工具。4  HCC術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測建議：  （1）對于復(fù)發(fā)高風(fēng)險的病人，術(shù)后2年之內(nèi)每2個月復(fù)查1次超聲和 AFP，每3個月復(fù)查 1 次增強(qiáng)CT或MRI、胸部平片或CT平掃，2年之后時間可適當(dāng)延長；對于中、低風(fēng)險的病人，復(fù)查的時間間隔可適當(dāng)延長（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）對超聲、AFP或其他臨床征象懷疑的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，及時行增強(qiáng)CT或MRI或其他相關(guān)

6、影像學(xué)檢查（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）；（3）對AFP陰性者建議檢測PIVKA-等其它他標(biāo)記物（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。5  HCC肝切除的輔助治療5.1  新輔助治療5.1.1  經(jīng)動脈化療栓塞5.1.2  經(jīng)動脈放射栓塞5.1.3  放射治療5.1.4  系統(tǒng)治療5.2  降期治療建議：  （1）不推薦TACE作為可切除的初發(fā)和復(fù)發(fā)性HCC的新輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（2）有條件開展TARE的單位可考慮術(shù)前應(yīng)用該治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對可切除H

7、CC合并PVTT，可考慮行術(shù)前三維適形放射治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（4）對不可切除HCC可嘗試使腫瘤降期或增加剩余肝臟體積，方法包括TACE、TARE、PVE、TACE聯(lián)合PVE和ALPPS（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（5）鼓勵開展靶向藥物聯(lián)合免疫檢測點(diǎn)抑制劑，以兩種藥物聯(lián)合其他治療用于HCC的新輔助或降期治療的多中心臨床研究。5.3  術(shù)后輔助治療 主要指HCC根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)防措施。5.3.1  經(jīng)肝動脈化療栓塞5.3.2  內(nèi)照射治療5.3.3  肝動脈或門靜脈灌注化療5.3.4  放射治療5.3.5 &

8、#160;靶向藥物治療5.3.6  免疫治療5.3.7  系統(tǒng)性化療5.3.8  抗病毒治療5.3.9  維生素類化合物5.3.10  中藥和其他輔助性治療建議：  （1）推薦TACE用于復(fù)發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療，例如合并MVI、多發(fā)性腫瘤、腫瘤直徑5cm，尤其是兩種以上因素合并存在者（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）；有條件的單位可行輔助性內(nèi)照射治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（2）推薦核苷類藥物或干擾素用于HBV相關(guān)性 HCC術(shù)后抗病毒治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）；尚不推薦DAAs用于HCV相關(guān)性HCC術(shù)

9、后抗病毒治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）推薦槐耳顆粒用于 HCC術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（4）推薦放療用于肝切緣較窄合并MVI病人的術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（5）推薦胸腺肽或過繼性免疫治療用于HCC術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（6）推薦 HAIC、PVC和系統(tǒng)性化療用于復(fù)發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（7）尚不推薦索拉非尼和維生素類化合物用于術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。鼓勵開展靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、系統(tǒng)性化療、HCV相關(guān)性HCC的DAAs抗病毒治

10、療等的輔助治療研究。6  HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的治療6.1  局部或區(qū)域性治療6.1.1  再次肝切除和消融治療6.1.2  補(bǔ)救性肝移植6.1.3  經(jīng)動脈化療栓塞6.1.4  放射治療建議：  （1）以國家衛(wèi)健委2019規(guī)范相關(guān)內(nèi)容作為復(fù)發(fā)性HCC治療選擇的基礎(chǔ)。（2）對同時適合肝切除和消融治療的病人，推薦再切除用于復(fù)發(fā)性 HCC直徑>3cm，AFP>200ug/L，肝切除技術(shù)上可行，剩余肝體積足夠的病人；消融治療用于復(fù)發(fā)性HCC直徑3cm的病人（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（3）推薦消融治療聯(lián)合TACE用

11、于復(fù)發(fā)性HCC分期相對較晚但仍直徑5cm的病人（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（4）對不適合再切除、消融等治療，或其他治療失敗的、腫瘤分期相對較早的復(fù)發(fā)性HCC，推薦補(bǔ)救性肝移植（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（5）對不適合再切除、消融治療或補(bǔ)救性肝移植的復(fù)發(fā)性HCC病人，推薦TACE或TARE治療（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（6）對不適合再切除和消融治療，或TACE 不能控制的復(fù)發(fā)性HCC，可考慮放射治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（7）對復(fù)發(fā)性HCC伴門靜脈或下腔靜脈癌栓，或肝外轉(zhuǎn)移者，放射治療可緩解癥狀和延長生存（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。6.2

12、  系統(tǒng)性治療6.2.1  靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療6.2.2  系統(tǒng)性化療6.2.3  中藥和姑息性治療建議：  （1）索拉非尼和侖伐替尼用于分期較晚的復(fù)發(fā)性HCC；對于一線靶向藥物治療后疾病進(jìn)展者，推薦瑞戈非尼治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）對全身情況和肝功能較好的病人，推薦靶向藥物與TACE等的聯(lián)合治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對全身情況和肝功能較好的病人，系統(tǒng)性化療如使用FOLFOX4方案對部分晚期復(fù)發(fā)性 HCC具有較好療效（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（4）抗病毒藥物、中藥制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑等治療可改善預(yù)后（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。目前的相關(guān)證據(jù)較多來自于初發(fā)性HCC，多種治療對復(fù)發(fā)性HCC的有效性證據(jù)尚不充分。鼓勵對復(fù)發(fā)性HCC進(jìn)行靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、系統(tǒng)性化療、中藥制劑和其它