重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎

1、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑（2009年版）一、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10:M17）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生生版社），骨關節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關節(jié)外科學（人民衛(wèi)生生版社）1 .病史：膝關節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2 .體檢有明確體征：膝關節(jié)腫脹、生現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3 .輔助檢查：膝關節(jié)負重位X線片可見明顯的旗股關節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關節(jié)間隙

2、明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生生版社），骨關節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關節(jié)外科學（人民衛(wèi)生由版社）1 .無全身或局部的近期感染。2 .無嚴重的合并癥。3 .術前生活質(zhì)量及活動水平評估。(四)標準住院日為14-20天。(五)進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10:M17重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎疾病編碼。2 .當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；(3)血沉

3、、C反應蛋白；(4)凝血功能；(5)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(6)胸片、心電圖；(7)雙側(cè)膝關節(jié)正側(cè)位X線片及骸骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：(1)必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；(2)超聲心動圖、血氣和肺功能；(3)腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查(病史或體檢提示有脊柱病變者)(4)術前配血；(5)有相關疾病者及時請相關科室會診。(七)選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行。(八)手術日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2 .手術方式：全膝關節(jié)置換術。3 .手術內(nèi)植物：人工膝關節(jié)假體、骨水

4、泥。4 .輸血：視術中放松止血帶后由血情況而定。(九)術后住院恢復10-14天。1 .必須復查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。2 .必要時查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPAo3 .術后處理：(1)抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行；(2)術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南；(3)術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；(4)術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議c(十)由院標準。1 .體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常（血沉、CRP除外）。2 .傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象

5、（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3 .膝關節(jié)功能改善。4 .無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎疾病，圍手術期需要詳細檢查內(nèi)科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。2 .圍手術期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關節(jié)炎病變的嚴重程度差異，有可能由現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。3 .人工膝關節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節(jié)假體較多，適用于不同類型的關節(jié)病損，可導致住院

6、費用存在差異。二、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10:M17）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年齡:門診號：住院號：住院日期：年月曰出院日期：年月曰標準住院日1420天時間住院第1天住院第2天（術前日）住院第3-5天（手術日）主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫口完善術前檢查口上級醫(yī)師查房與術前評估口初步確定手術方式和日期口上級醫(yī)師查房口完成必要的相關科室會診口完成術前準備與術前評估口根據(jù)癥狀、體檢、膝美節(jié)X線片及術前各項化驗，行術前討論，確7E手術方殺口元成術前小結、

7、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交待病情和圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等口可口術者完成手術記錄口向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項口完成術后病程口上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口二級護理口飲食口腳癬患者每日碘酊涂患處臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口凝血功能口感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂口血沉、CRP口胸片、心電圖口雙膝負重止側(cè)位片及骸骨軸位片口肺功能、超聲心動（視患者情況而定）口必要時行腰椎或頸椎MRI長期醫(yī)囑：（增加）口患者既往內(nèi)科疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑：口術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在©神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全

8、麻下行人工全膝關節(jié)置換木口術前禁食水口抗生素（視病情）口術前留置導尿管口術前備皮口術前灌腸口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口明日普食口引流管記引流量口尿管記尿量臨時醫(yī)囑：口今日在神經(jīng)阻滯麻椎管內(nèi)麻醉全麻卜進行人工全膝關節(jié)置換術口心電監(jiān)護、吸氧口補液（視病情）口胃粘膜保護劑口抗生素口術后抗凝主要護理工作口入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備口入院護理評估口宣教、備皮等術前準備口提醒患者明晨禁水口觀察患者病情變化口術后心理與生活護理病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術后第1-2日）住院第6-8天（術后第3

9、-4日）住院第8-20天術后第5-14天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口完成常規(guī)病程記錄口注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管口觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況復查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血口開始CPM等功能康復練習口上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定后尢手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等口向患者交代出院后的注點事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口一/二級護理口普食口引流管記引流量尿管記尿量口抗生素口術后抗凝臨時醫(yī)囑：口止吐口鎮(zhèn)痛口傷口換藥（必要時長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口普食口二級護理口停引流記量口拔除尿管口術后抗凝臨時醫(yī)囑：口傷口換藥口抗生素（預防T使用1-3天）口功能鍛煉口復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）出院醫(yī)囑：口出院帶藥口囑_日后拆線換藥