三種不同方式的自身輸血應注意的問題

1、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科 許許 偉偉Risks associatedIncidenceVolume overloadHypertension, pulmonary edema1:100-1:1,000MistransfusionAcute hemolytic reaction1:6,000-1:33,000Delayed hemolytic reaction1:2,000-1:11,000Bacterial contaminationSepsis1:10,000-1:100,000Viral contaminationHIV1:2,300,000Hepati

2、tis C1:1,800,000Hepatitis B1:350,000Hepatitis A1:1,000,000Cytomegalovirus1:10-1:30Epstein-Barr virus1:200WestNile virus1:3,000-1:5,000Prion contaminationCreutzfeldt-Jakob diseaseUnknownTransfusion-related acute lung injuryImmune1:625Nonimmune1:2,800Allergic transfusion reaction 1:100-1:2,000Immunosu

3、ppression 1:1Alloimmunization 1:16,000困惑和答案血荒異體血并發(fā)癥患者患者開源開源節(jié)流節(jié)流嚴格掌握嚴格掌握輸血指證輸血指證采取措施采取措施減少出血減少出血自身輸血自身輸血+UK Healthcare 2012 Guide for Blood Component TransfusionJuly 2012PRBCs Hct21% + symptoms/signs of inadequate oxygen deliveryFFPINR 1.5 or APTT46sec + active bleeding and cant be corrected by Vitam

4、in KPlatelets50,000 during and for 24 hours following surgeryCryoprecipitateFibrinogen 100 mg/dlProspect randomized study of Critically Ill Patients (“TRICC” study-Transfusion Requirements in Critical Care)838 Critically Ill Patients with Hgb 9.0Randomized to: Restrictive regimen Transfused if hemog

5、lobin 7.0, maintained at 7-9 Liberal regimen Transfused if hemoglobin 98% 肝素清洗率：98% 處理速度：250毫升濃縮血細胞/3分鐘回收血液對免疫系統(tǒng)的影響回收血液對免疫系統(tǒng)的影響回收血液白細胞及血小板回收血液白細胞及血小板 回收血液中的血漿成分回收血液中的血漿成分 在離心清洗過程中，大部分血漿成分均被清除 不同成分，清除率不同 一般在50-80以上 離子成分與清洗液有關 總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原、凝血因子清除率80 大量血液回收清洗時，應補充血漿成分p 紅細胞壓積恒定在50%以上p 不受失血量、處理速度限制p 血漿清

6、除率高(90%到96%)回收血液回收血液高質(zhì)量高質(zhì)量PRC血細胞顯微鏡觀察血細胞顯微鏡觀察圖1、原血血涂片圖2、經(jīng)自體血液回收機處理后的濃縮血血涂片、進行血液回收時，抗凝劑滴速？ n肝素抗凝液與回收血之比：肝素抗凝液與回收血之比：1:71:7n滴速：約滴速：約1 1滴滴/ /秒秒血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題、殘留的肝素會對患者造成損害嗎？n回輸血殘余的肝素回輸血殘余的肝素(0.3(0.30.5U/L)0.5U/L)，不會對，不會對患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響?；颊叩哪到y(tǒng)產(chǎn)生影響。 n肝素肝素清除率達（清除率達（97.5 97.5 0.50.5）% % 99%99%n抗凝原則：抗凝

7、原則：寧快勿慢、寧多勿少寧快勿慢、寧多勿少不會！不會！血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題、為什么要預充抗凝劑？ 先用抗凝劑先用抗凝劑預充（管道、儲血器）預充（管道、儲血器）50-50-100ml100ml，為紅細胞創(chuàng)造初始的生理環(huán)境，然，為紅細胞創(chuàng)造初始的生理環(huán)境，然后再把創(chuàng)口內(nèi)血液吸入貯血器中。后再把創(chuàng)口內(nèi)血液吸入貯血器中。血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題、合適的吸引負壓?美國輸血協(xié)會美國輸血協(xié)會（AABBAABB）的指南中建議）的指南中建議: :n負壓以控制在負壓以控制在120-150mmHg120-150mmHg為宜為宜血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題

8、、哪些液體可用作為清洗液?n建議：應盡量使用建議：應盡量使用林格液林格液清洗清洗n國外目前常規(guī)使用國外目前常規(guī)使用林格液林格液n國內(nèi)目前多使用國內(nèi)目前多使用生理鹽水生理鹽水n大包裝沖洗液大包裝沖洗液血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題6、 如何判斷血液是否己洗滌充分?n一般情況下：一般情況下：廢液很清亮廢液很清亮n混入過量抗凝劑情況下：即使廢液清亮，抗混入過量抗凝劑情況下：即使廢液清亮，抗凝劑不一定清洗充分。凝劑不一定清洗充分。n最少要洗最少要洗1000ml1000ml以上以上清洗液，有害物才能大清洗液，有害物才能大量被清除。量被清除。血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題7、回

9、收血的保存和回輸？n回輸回輸 標準的標準的輸血濾器回輸輸血濾器回輸 嚴禁在回輸袋上使用加壓輸注裝置嚴禁在回輸袋上使用加壓輸注裝置n保存保存 室溫下室溫下4h4h 4 42 2環(huán)境下，環(huán)境下，24h24h血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題血液回收時應注意的問題9、膽道手術(shù)：膽汁可以清洗 膽囊以下，因易有細菌，故不回收 總膽管以上，如肝臟手術(shù)，可用10、尿道手術(shù)： 膀胱以上手術(shù)可用 尿道手術(shù)怕有細菌污染，不用手術(shù)病人手術(shù)病人術(shù)后出血術(shù)后出血無菌罐無菌罐儲存儲存過濾過濾較稀血液，較稀血液，含有高濃含有高濃度細胞因度細胞因子子纖維蛋白纖維蛋白是一種用于術(shù)后采集、過濾和自

10、體血回輸, 全封閉的血液回輸系統(tǒng)。一次性使用, 無菌操作。血液在負壓狀態(tài)下經(jīng)過200m過濾網(wǎng)后進入儲血罐，不需要添加任何抗凝劑。裝置內(nèi)設有電池的微電極負壓抽氣泵維持負壓吸引。性能良好的回輸裝置通電后有馬達聲音，真空指示器呈凹陷狀。 Constaral 型血液回輸引流型血液回輸引流裝置用于術(shù)后手術(shù)切口引流血回收。裝置用于術(shù)后手術(shù)切口引流血回收。1.無菌操作，將引流管與裝置的接頭相連接。2.保持真空, 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)真空水平, 低檔(25mmHg) 中檔(50mmHg) 高檔(100mmHg) , 記錄開始時間。3.返回病室后儲血罐固定于足側(cè)欄桿上,高度于手術(shù)切口持平。4.血液回輸方法1：回收6h血

11、液進行一次性回輸；方法2：少量多次回輸，即回收血量達到200 mL 以上, 即可回輸。5.手術(shù)后所回收的血液需在初始采集的6 h內(nèi)回輸，超過6h回收的血液嚴禁回輸，回收器當引流瓶使用。6.準確記錄回輸量。7.控制回輸速度和回輸血量 根據(jù)病人的出血量、血液動力學和心臟狀況而定。一般回輸速度比庫血稍快，速度控制在80-100滴/分。例：單側(cè)膝關節(jié)術(shù)后傷口引流儲血罐頂部儲血罐頂部壓力提示鈕壓力提示鈕負壓調(diào)節(jié)鈕負壓調(diào)節(jié)鈕活塞按壓器活塞按壓器 1.將儲血袋放置于低處將儲血袋放置于低處2.夾閉傷口端引流管密封夾夾閉傷口端引流管密封夾3.將負壓泵調(diào)至將負壓泵調(diào)至“0”刻度刻度，等待，等待壓力提示鈕鼓起壓力提

12、示鈕鼓起4.按壓藍色按壓器，計算按壓藍色按壓器，計算實際實際回回輸量輸量5. 同時同時查看儲血罐內(nèi)的剩余液體查看儲血罐內(nèi)的剩余液體6.夾閉儲血袋端密封夾夾閉儲血袋端密封夾7.將負壓泵調(diào)節(jié)至將負壓泵調(diào)節(jié)至I或或II，待壓力，待壓力提示鈕癟下提示鈕癟下7.開放傷口端引流管密封夾開放傷口端引流管密封夾8.回輸儲血袋內(nèi)自體血回輸儲血袋內(nèi)自體血未洗滌回收血液的特點未洗滌回收血液的特點未洗滌回收血液的特點未洗滌回收血液的特點洗滌洗滌還是還是不不洗滌洗滌？l 大多數(shù)的病人在大多數(shù)情況下可以耐受大多數(shù)的病人在大多數(shù)情況下可以耐受500mL未清洗的血液未清洗的血液 l 對于有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗對于

13、有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗血液，而不發(fā)生副作用血液，而不發(fā)生副作用l 對于沒有抗凝的病人，直接輸入未清洗回收對于沒有抗凝的病人，直接輸入未清洗回收的血液是有害的的血液是有害的 項目項目洗滌式洗滌式非洗滌式非洗滌式攜氧能力攜氧能力相同或好于庫存相同或好于庫存相同相同紅細胞存活率紅細胞存活率相同于庫存相同于庫存相同相同紅細胞形態(tài)紅細胞形態(tài)有改變（后果不明）有改變（后果不明）無改變無改變紅細胞壓積紅細胞壓積50%-60%50%-60%（標準）（標準）20%-34%20%-34%游離血紅蛋白殘量游離血紅蛋白殘量200500mg/dl200500mg/dl97-3840mg/dl97-3840m

14、g/dl粒細胞計數(shù)粒細胞計數(shù)量少，活化（后果不明）量少，活化（后果不明）正常量，或稍低正常量，或稍低血小板計數(shù)血小板計數(shù)小于小于100100* *109/L109/L4 4* *109-123109-123* *109/L109/L纖維蛋白測定纖維蛋白測定低低正常正常補體測定補體測定少量少量正常正?？鼓齽埩繙y定抗凝劑殘量測定微量肝素（無影響）微量肝素（無影響）少量枸櫞酸（無影響）少量枸櫞酸（無影響）細菌清除（葡萄球菌）細菌清除（葡萄球菌）總量明顯減少總量明顯減少無研究報告無研究報告合并癥合并癥: 血小板減少、功能障礙和血小板減少、功能障礙和出血傾向出血傾向 凝血障礙與凝血障礙與DIC 血紅蛋

15、白血癥和腎功能障礙血紅蛋白血癥和腎功能障礙 低蛋白血癥低蛋白血癥 微血栓及肺功能障礙微血栓及肺功能障礙 細菌感染、敗血癥細菌感染、敗血癥 回收式回收式自體輸血自體輸血血小板減少癥血小板減少癥 回輸量回輸量2000mL 時，可造成機體凝血障礙，且機時，可造成機體凝血障礙，且機體自身代償恢復困難，要認真監(jiān)測凝血指標，需體自身代償恢復困難，要認真監(jiān)測凝血指標，需要要適當補充新鮮冰凍血漿適當補充新鮮冰凍血漿。如果超過。如果超過3500 ml，要，要同時同時補充新鮮冰凍血漿或血小板血漿補充新鮮冰凍血漿或血小板血漿凝血障礙與凝血障礙與DICl 血小板減少和功能損害血小板減少和功能損害l 凝血因子和纖維蛋白

16、含量下降凝血因子和纖維蛋白含量下降l 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和）和D-二聚體增加二聚體增加l 抗凝劑抗凝劑l 組織碎屑和組織間液組織碎屑和組織間液游離血紅蛋白游離血紅蛋白(FHb)(FHb)與腎臟毒性與腎臟毒性 回收血液發(fā)生溶血的因素包括泡沫形成、負壓抽回收血液發(fā)生溶血的因素包括泡沫形成、負壓抽吸、泵旋轉(zhuǎn)以及血液環(huán)境的變化等吸、泵旋轉(zhuǎn)以及血液環(huán)境的變化等 洗滌式處理血的游離血紅蛋白在洗滌式處理血的游離血紅蛋白在15g/L以下以下,幾乎幾乎不發(fā)生問題不發(fā)生問題 非洗滌式回收血的游離血紅蛋白一般是在非洗滌式回收血的游離血紅蛋白一般是在2050g/L，將這些血液回輸后，不可避免

17、的會出現(xiàn)，將這些血液回輸后，不可避免的會出現(xiàn)Hb血癥和血癥和Hb尿尿 對術(shù)前已有腎功能障礙的患者，必須應用洗滌式對術(shù)前已有腎功能障礙的患者，必須應用洗滌式回收自身輸血回收自身輸血低蛋白血癥低蛋白血癥 由于回收過程中的大量清洗，回收血中血由于回收過程中的大量清洗，回收血中血漿蛋白大量丟失，故大量輸注身體回收血時，漿蛋白大量丟失，故大量輸注身體回收血時，可導致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，可導致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，因此，輸注過程中，必須適當補充膠體或白蛋因此，輸注過程中，必須適當補充膠體或白蛋白以維持血漿膠體滲透壓及有效循環(huán)血量。白以維持血漿膠體滲透壓及有效循環(huán)血量。微血栓及肺功

18、能障礙微血栓及肺功能障礙 某些手術(shù)如人工關節(jié)置換術(shù)后引流血液回某些手術(shù)如人工關節(jié)置換術(shù)后引流血液回輸（非洗滌式回收）輸（非洗滌式回收）, 其主要缺點是回輸給患者其主要缺點是回輸給患者的是未洗過的全血的是未洗過的全血, 因而可能會產(chǎn)生由于碎屑、因而可能會產(chǎn)生由于碎屑、沖洗液、激活的凝血因子、或游離的血紅蛋白沖洗液、激活的凝血因子、或游離的血紅蛋白等引起的副作用。等引起的副作用。細菌污染細菌污染l 一般認為被胃腸道內(nèi)容物、消化液、膽汁、尿液等污染的術(shù)野血一般認為被胃腸道內(nèi)容物、消化液、膽汁、尿液等污染的術(shù)野血及開放性創(chuàng)傷的體腔血嚴禁回輸及開放性創(chuàng)傷的體腔血嚴禁回輸l 在穿透性腹部創(chuàng)傷的患者，有明顯

19、細菌或其他微生物污染的血液在穿透性腹部創(chuàng)傷的患者，有明顯細菌或其他微生物污染的血液不宜回輸不宜回輸l 細胞洗滌可減少污染的微生物，使用廣譜抗生素也可以減少并發(fā)細胞洗滌可減少污染的微生物，使用廣譜抗生素也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，除非在發(fā)生大出血的緊急情況下患者的生命受到威脅癥的發(fā)生，除非在發(fā)生大出血的緊急情況下患者的生命受到威脅而又沒有其他血液補充時，可適當考慮使用而又沒有其他血液補充時，可適當考慮使用l 手術(shù)的無菌狀況對回收血液的質(zhì)量存在影響，但還無法證實臨床手術(shù)的無菌狀況對回收血液的質(zhì)量存在影響，但還無法證實臨床感染的發(fā)生與這些細菌污染有關感染的發(fā)生與這些細菌污染有關回收式自體輸血的優(yōu)點回收式

20、自體輸血的優(yōu)點1、能及時提供完全相容的常溫的同型血液，緩、能及時提供完全相容的常溫的同型血液，緩解血液緊張，幾乎杜絕因異體輸血感染解血液緊張，幾乎杜絕因異體輸血感染HBV、HCV、HIV等病毒的危險。等病毒的危險。2、大大降低了異體輸血常見的發(fā)熱、過敏溶血、大大降低了異體輸血常見的發(fā)熱、過敏溶血及移植物抗宿主反應。及移植物抗宿主反應。3、異體輸血能導致機體免疫抑制，引起術(shù)后腫、異體輸血能導致機體免疫抑制，引起術(shù)后腫瘤復發(fā)及感染率上升；自體輸血所引起的免疫抑瘤復發(fā)及感染率上升；自體輸血所引起的免疫抑制要小得多。因此，對于具有多種異體抗體的病制要小得多。因此，對于具有多種異體抗體的病人，可使用自體

21、輸血。人，可使用自體輸血?；厥帐阶泽w輸血的優(yōu)點回收式自體輸血的優(yōu)點4、回收的自體血中，紅細胞的、回收的自體血中，紅細胞的ATP及及2,3-DPG含含量均高于庫血，有較好的攜氧功能。量均高于庫血，有較好的攜氧功能。5、自體輸血避免了異體輸血所致的高血鉀、低、自體輸血避免了異體輸血所致的高血鉀、低血鈣。血鈣。6、自體輸血通常不需轉(zhuǎn)運配型及疾病檢驗，避、自體輸血通常不需轉(zhuǎn)運配型及疾病檢驗，避免了操作過程中出現(xiàn)的失誤。免了操作過程中出現(xiàn)的失誤。注意事項注意事項術(shù)中處理的血液不得轉(zhuǎn)讓其他患者。術(shù)中處理的血液不得轉(zhuǎn)讓其他患者。自體血經(jīng)洗滌后，血小板、凝血因子、血漿蛋白自體血經(jīng)洗滌后，血小板、凝血因子、血漿

22、蛋白等基本丟失，故應根據(jù)回收血量或出血量予以補充。等基本丟失，故應根據(jù)回收血量或出血量予以補充。術(shù)中快速回收處理的血液若未經(jīng)洗滌處理，其中術(shù)中快速回收處理的血液若未經(jīng)洗滌處理，其中含有抗凝劑，故應根據(jù)抗凝劑使用的劑量給予相應含有抗凝劑，故應根據(jù)抗凝劑使用的劑量給予相應的拮抗劑。的拮抗劑。注意事項注意事項術(shù)中回收操作應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，特別是人工術(shù)中回收操作應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，特別是人工回收操作?；厥詹僮??；剌斝g(shù)中處理的血液時，必須使用輸血器。回輸術(shù)中處理的血液時，必須使用輸血器。血液保存：暫不回輸可保存在血液保存：暫不回輸可保存在2222度左右，若超過度左右，若超過6 6小小時，應置于

23、儲血專用冰箱，但不超過時，應置于儲血專用冰箱，但不超過2424小時。小時。手術(shù)前手術(shù)前麻醉后麻醉后手術(shù)中手術(shù)中手術(shù)后手術(shù)后全全 血血成分血成分血RBC/血漿血漿血血 小小 板板圍手術(shù)期全程自身輸血方案洗滌紅細胞洗滌紅細胞血血 液液 輻輻 照照直接回輸直接回輸洗滌回輸洗滌回輸引流血液引流血液采采 集集單單 采采回收失血回收失血血液稀釋血液稀釋全全 血血 2012年安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院p總計回收約224000mlp主要是胸心外科及肝移植患者p每個患者的平均回收量1000-1200ml 程序 抽取患者全血，輸入晶體液或膠體液補充容量 術(shù)中或術(shù)后回輸 原理 術(shù)中患者丟失稀釋后的血液 回輸更高Hct

24、的血液稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血分類分類:稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血急性等容性血液稀釋 (ANH ）急性高容性血液稀釋（AHH)急性超高容血液稀釋（ASH) 適應癥適應癥: 全身情況良好，無缺血性心臟病、無嚴重脫水和貧血的擇期手術(shù)患者 成人估計出血量500mL的手術(shù)及需要保留凝血因子和血小板的病例(如體外循環(huán)、產(chǎn)科特殊病例；這也是和儲存式自身輸血相比較所具備的優(yōu)點) 稀有血型備血困難(如Rh陰性)及因宗教信仰拒絕接受異體輸血患者稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血禁忌癥禁忌癥: 局部感染及有菌血癥可能患者 肺部有嚴重疾患或肺功能衰竭者 嚴重腎病或腎功能衰竭者 嚴重貧血或肝功能衰竭者 嚴重高血壓、糖

25、尿病、凝血功能障礙者 冠心病、心功能不全、腦血管疾病及貧血屬相對禁忌證，部分癥狀較輕患者可由臨床醫(yī)師酌情、選擇性接受稀釋式自身輸血稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血（一）對血液粘度的影響（一）對血液粘度的影響 血液粘度與紅細胞容量及血漿蛋白的濃度密切相關，稀釋式自身輸血時，在人工放血的同時輸入外源性液體置換血液，此時血液中紅細胞容量減少，液體容量增高，集聚的紅細胞出現(xiàn)解聚，疊連的紅細胞分散，使血液粘度明顯下降。稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血（二）對心輸出量的影響（二）對心輸出量的影響 心率加快是血液稀釋導致紅細胞壓積下降的代償機制。但血容量正常的血液稀釋，僅出現(xiàn)心率輕度加快。血液稀釋時，循環(huán)血流會重新

26、分布，腦與心血流量增加，保證生命中心的血供給。稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血（三）對組織供氧的影響（三）對組織供氧的影響 在生理條件下，機體代謝所需要的氧完全由血紅蛋白運輸，血液中的血紅蛋白濃度決定著血液向組織運輸氧的能力，血液稀釋后，由于紅細胞與血紅蛋白濃度減少，血氧含量降低，其供氧能力受到影響。稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血（四）對凝血功能的影響（四）對凝血功能的影響 血液稀釋時，由于血小板和凝血因子連同紅細胞一起丟失，造成稀釋式血小板、稀釋式凝血因子減少。 但是，對大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相當于人體循環(huán)的總血量，才會影響到出凝血機制。 一般認為，當稀釋性血小板減少至50109/

27、L以下時，才考慮凝血功能可能受到影響。稀釋式稀釋式自體輸血自體輸血稀釋式自體輸血術(shù)中術(shù)后要求稀釋式自體輸血術(shù)中術(shù)后要求l血液稀釋程度：一般血液稀釋程度：一般Hct不宜低于不宜低于0.25l血容量要維持正?；蛏愿哂谡Ｑ萘恳S持正?；蛏愿哂谡Hb應維持在應維持在80100g/Ll術(shù)中必須密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、術(shù)中必須密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、Hct和尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓和尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓稀釋式自體輸血：回輸稀釋式自體輸血：回輸l當出血量較多時，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌敵鲅枯^多時，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?，即先輸最后放出的稀釋血回輸，即先輸最后放出的稀釋血l回輸自身血時要避免患者出現(xiàn)循環(huán)超負荷回輸自身血時要避免患者出現(xiàn)循環(huán)超負荷,必必要時可在回輸前注射速效利尿劑要時可在回輸前注射速效利尿劑稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血：優(yōu)點：優(yōu)點 適應證廣適應證廣 除了明顯貧血及嚴重心肺疾病患者外，除了明顯貧血及嚴重心肺疾病患者外，幾乎對擇期手術(shù)的患者均適用幾乎對擇期手術(shù)的患者均適用 有些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴密