上海交通大學(xué)研究生招生復(fù)試研究生體檢表

1、上海交通大學(xué)研究生招生復(fù)試研究生體檢表報(bào)考院系復(fù)試專業(yè)準(zhǔn)考證號姓名性別民族出生日期年月日婚姻狀況：已婚未婚籍貫（出生地）本人家庭住址省（市）市（縣）現(xiàn)住所電話或手機(jī)原畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝? .你是否患過下列疾病：患過請用表示；沒患過請用“X”表示1.1傳染性疾?。翰《拘愿窝?、肺結(jié)核口1.2精神障礙、神經(jīng)性疾病口1.3心臟、血管性疾病口4貧血及血液系統(tǒng)疾病口1.5急慢性腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病口1.6消化系統(tǒng)疾病口-Numbered_8700bb5e-1630-4293-8ee6-cbc9c57c66d7-Num糖尿病及其他內(nèi)分泌性疾病口1.8惡性腫瘤口1.9其他慢性病口請正確寫出以上所患疾病的病名

2、：.請回答以下問題：有以表示;你是否有食物、藥物或物品過敏史口請正確描述以上存在的問題：.你家庭成員中是否患過以下列出的疾?。夯歼^請用表示；沒患過請用“X”表示傳染性疾?。翰《拘愿窝?、肺結(jié)核口3.2精神障礙、神經(jīng)性疾病口3.3心臟、血管性疾病口貧血及血液系統(tǒng)疾病口3.5急慢性腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病口3.6消化系統(tǒng)疾病口糖尿病及其他內(nèi)分泌性疾病口3.8請正確寫出以上所患疾病的病名：.女學(xué)生填寫項(xiàng)目：有/是以表示；否則以“工”表示月經(jīng)初潮歲4.2月經(jīng)規(guī)則口4.3痛經(jīng)口.請?zhí)顚懸呙缃臃N情況5.1卡介苗有一 無最近接種時間5.2百白破有一 無最近接種時間5.3腮腺炎有一 無最近接種時間5.4灰髓炎有一

3、 無最近接種時間5.5麻疹有一 無最近接種時間5.6甲肝有一 無最近接種時間5.7乙肝有一 無最近接種時間5.8水痘有一 無最近接種時間5.9風(fēng)疹有一 無最近接種時間我特此聲明：以上我填寫的內(nèi)容正確無誤簽名年月日填寫注意事項(xiàng)：.填寫復(fù)試體檢表請用藍(lán)劃黑色鋼筆、圓珠筆，字跡清楚。沒有以“X”表示2.2你是否存在視覺、聽力或其他生理上的缺陷口惡性腫瘤口3.9其他慢性病口4.4白帶口.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病診斷復(fù)印件。以上內(nèi)容由受檢查者填寫收費(fèi)蓋章處6形 態(tài) 機(jī)能項(xiàng)目年月日檢查者簽名綜合評定6.1 血壓 mmHg(Kpa)6.2 身高 cm6.3 體重 kg6.4 其他7內(nèi)科項(xiàng)

4、目正常/異常檢查者簽名綜合評定7.1 心臟7.2 肺7.3 肝脾7.4 腹部其他部位8外科8.1 甲狀腺8.2 淋巴結(jié)8.3 胸部8.4 四肢關(guān)節(jié)、脊柱8.5 皮膚9五官科9.1 裸眼視力左右9.2 矯正視力左右9.3 辨色力9.49.5 嗅覺9.6 其他10生化檢查10.1 肝功能10.2HBsAg10.3Hb10.4 尿常規(guī)10.5“三病”11物理檢查11.1 胸透11.2 胸片11.3 心電圖11.4B 超11.5 其他13復(fù)查項(xiàng)目13體檢結(jié)論體檢單位蓋章主檢醫(yī)師簽名年月日上海交通大學(xué)研究生招生復(fù)試肝功能檢查單報(bào)考院系復(fù)試專業(yè)準(zhǔn)考證號姓名性別出生日期 7 日報(bào)考前居住地檢查結(jié)果：ALTHBsAgALTHBsAg檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)師核對者注意事項(xiàng)：1.抽血前一日宜清淡、少脂飲食，抽血當(dāng)日不必空腹。2.此單為檢查肝功能及體檢的重要依據(jù)，請妥善保管。收費(fèi)蓋章處請沿虛線撕下上海交通大學(xué)研究生招生復(fù)試尿常規(guī)檢查單報(bào)考院系復(fù)試專業(yè)準(zhǔn)考證號姓名性別出生日期年月日檢