臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的位置與作用

1、今日主題今日主題n臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量n臨床藥師位置與作用臨床藥師位置與作用一、臨床藥師一、臨床藥師健康所系 性命相托 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新動(dòng)向醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新動(dòng)向 醫(yī)學(xué)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展的必然醫(yī)學(xué)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展的必然 臨床專業(yè)分科愈細(xì)臨床專業(yè)分科愈細(xì) 醫(yī)改愈加關(guān)注費(fèi)用醫(yī)改愈加關(guān)注費(fèi)用 藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)化藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)化以病人為中心以病人為中心 走出藥房，走進(jìn)病房，走進(jìn)社區(qū)走出藥房，走進(jìn)病房，走進(jìn)社區(qū) 進(jìn)入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中進(jìn)入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中 藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化 專業(yè)分工，專業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識專業(yè)分工，專業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)

2、工作臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳2004.12臨床藥師制試點(diǎn)工作臨床藥師制試點(diǎn)工作衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)政司2007.10全球醫(yī)院藥學(xué)大會(huì)共識全球醫(yī)院藥學(xué)大會(huì)共識 醫(yī)院藥師的共同目標(biāo)是通過合理、安醫(yī)院藥師的共同目標(biāo)是通過合理、安全、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)的用藥優(yōu)化病人全、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)的用藥優(yōu)化病人的治療結(jié)果。的治療結(jié)果。 2008年9月1日，瑞士巴塞爾A Global FIP Vision for HealthA Global FIP Vision for Health 2020 VISIONnAdvancing Pharmcy and Science to the benefit

3、 of the PatientPhil Schneider BPP board meeting ,2008-9-1 Basel醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量的 核心是患者安全核心是患者安全9醫(yī)療事故鑒定n過失？n后果？n過失與后果有無關(guān)聯(lián)？克林霉素磷酸酯注射液說明書克林霉素磷酸酯注射液說明書不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 1.肌內(nèi)注射后，在注射部位偶可出現(xiàn)輕微疼痛。長期靜肌內(nèi)注射后，在注射部位偶可出現(xiàn)輕微疼痛。長期靜脈滴注可出現(xiàn)靜脈炎。脈滴注可出現(xiàn)靜脈炎。 2.胃腸道反應(yīng)：偶見惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。胃腸道反應(yīng)：偶見惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。 3.過敏反應(yīng)：少數(shù)病人可出現(xiàn)藥物性皮疹。過敏反應(yīng)：少數(shù)病人

4、可出現(xiàn)藥物性皮疹。 4.偶可引起中性粒細(xì)胞減少或嗜酸性粒細(xì)胞增多。偶可引起中性粒細(xì)胞減少或嗜酸性粒細(xì)胞增多。 5.少數(shù)病人可發(fā)生一過性堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶少數(shù)病人可發(fā)生一過性堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高及黃疸。輕度升高及黃疸。 6.極少數(shù)病人可產(chǎn)生假膜性結(jié)腸炎。極少數(shù)病人可產(chǎn)生假膜性結(jié)腸炎。n禁忌癥 ：本品與林可霉素、克林霉素有交叉耐藥性，對克林霉素或林可霉素有過敏史者禁用。 n注意事項(xiàng) 1.本品和青霉素、頭孢菌素類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)，可用于對青霉素過敏2.本品禁與氨芐青霉素、苯妥英鈉、巴比妥類、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂配伍。3. 肝、腎功能損害者慎用。肝、腎功能損害者慎用。

5、4.如出現(xiàn)假膜性腸炎，可選用萬古霉素0.1250.5g口服，一日4次進(jìn)行治療。 克林霉素磷酸酯注射液說明書克林霉素磷酸酯注射液說明書患者安全患者安全ADRME醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療錯(cuò)誤藥品質(zhì)量藥品質(zhì)量二、位置與作用二、位置與作用1、臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量、臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量的核心是患者安全核心是患者安全臨床藥師工作模式臨床藥師工作模式融入臨床融入臨床n查房查房n會(huì)診會(huì)診n疑難危重癥討論疑難危重癥討論n情報(bào)咨詢情報(bào)咨詢n病人教育病人教育臨床藥師與藥物有效性臨床藥師與藥物有效性案例1、肺部感染、肺部感染患者患者XX，女，女，34歲，體重歲，體重65Kg主訴：發(fā)熱主訴：發(fā)熱9天，意識不清伴口角、

6、四肢抖動(dòng)天，意識不清伴口角、四肢抖動(dòng)3天天診斷：病毒性腦炎診斷：病毒性腦炎 癥狀性癲癇癥狀性癲癇 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài) 肺部感染肺部感染n痰培養(yǎng)結(jié)果：醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌（多重耐藥），痰培養(yǎng)結(jié)果：醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌（多重耐藥），僅對頭孢哌酮僅對頭孢哌酮/舒巴坦中介。據(jù)此，醫(yī)生將頭孢他舒巴坦中介。據(jù)此，醫(yī)生將頭孢他啶停藥，改為頭孢哌酮啶停藥，改為頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。用藥三天后，感染仍未控制。用藥三天后，感染仍未控制。n藥師建議：將頭孢哌酮藥師建議：將頭孢哌酮/舒巴坦的輸注時(shí)間延長，舒巴坦的輸注時(shí)間延長， 1.5小時(shí)以上，可提高抗菌療效。并加用磷霉素鈉小時(shí)

7、以上，可提高抗菌療效。并加用磷霉素鈉4g+5%GS250ml，q8h，靜脈泵入。，靜脈泵入。n醫(yī)生采納。醫(yī)生采納。用藥監(jiān)護(hù)用藥監(jiān)護(hù)2n患兒男，患兒男，2 2歲歲1010個(gè)月，身高個(gè)月，身高91cm91cm，體重，體重13kg13kg。n診斷癲癇，嬰兒痙攣癥。診斷癲癇，嬰兒痙攣癥。n治療：丙戊酸鈉，治療：丙戊酸鈉，0.15g(6AM), 0.1g(2PM)0.15g(6AM), 0.1g(2PM)，0.15g(10PM)0.15g(10PM)。n監(jiān)測：早監(jiān)測：早8 8點(diǎn)采血，測定血藥濃度點(diǎn)采血，測定血藥濃度58.0258.02g/mLg/mL。以此濃度為基礎(chǔ)，以。以此濃度為基礎(chǔ)，以8080g/m

8、Lg/mL為靶濃度，結(jié)為靶濃度，結(jié)合合PPK/PDPPK/PD前瞻性地計(jì)算藥量，軟件計(jì)算為前瞻性地計(jì)算藥量，軟件計(jì)算為155mg155mg，q8hq8h。實(shí)際給予藥量為。實(shí)際給予藥量為150mg150mg，q8hq8h。5 5天后早天后早6 6點(diǎn)采血，測定谷濃度為點(diǎn)采血，測定谷濃度為78.9678.96g/mLg/mL。預(yù)測準(zhǔn)確。預(yù)測準(zhǔn)確。案例案例2、依據(jù)、依據(jù)PPK/PD模型，前瞻性預(yù)測血模型，前瞻性預(yù)測血藥濃度，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案藥濃度，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案臨床藥師與藥物安全臨床藥師與藥物安全案例、構(gòu)效關(guān)系與不良反應(yīng)構(gòu)效關(guān)系與不良反應(yīng)n患者，女性，患者，女性，30歲，主因歲，主因“停經(jīng)停經(jīng)3

9、6周，腹周，腹痛痛5小時(shí)小時(shí)” 入院。入院。n患者為初次妊娠，于妊娠中后期診斷患者為初次妊娠，于妊娠中后期診斷“妊娠妊娠急性脂肪肝急性脂肪肝”，未終止妊娠。入院前，未終止妊娠。入院前5天檢天檢查查肝酶升高肝酶升高。3.8行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一男嬰。行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一男嬰。產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)神清，生命體，轉(zhuǎn)入時(shí)神清，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。征平穩(wěn)，無特殊不適。凝血四項(xiàng)異常凝血四項(xiàng)異常示凝示凝血功能差。血功能差。2010.3.9n查房查房提出提出需考慮藥物對肝臟的影響需考慮藥物對肝臟的影響 。n 藥師建議：藥師建議：將將頭孢米諾頭孢米諾改為頭孢呋辛改為頭孢呋辛。n 因因患者有出血傾向

10、，患者有出血傾向，頭孢米諾對凝血有影響頭孢米諾對凝血有影響，且患者為剖宮產(chǎn)后，無明確感染，抗生素應(yīng)，且患者為剖宮產(chǎn)后，無明確感染，抗生素應(yīng)屬于預(yù)防應(yīng)用，適宜用屬于預(yù)防應(yīng)用，適宜用頭孢呋辛。頭孢呋辛。頭孢米諾頭孢米諾頭孢哌酮頭孢哌酮拉氧頭孢拉氧頭孢含有含有NMTT側(cè)鏈的抗生素會(huì)引起不同側(cè)鏈的抗生素會(huì)引起不同程度的出血，繼發(fā)凝血酶原減少，程度的出血，繼發(fā)凝血酶原減少，機(jī)制可能是抑制了依賴于機(jī)制可能是抑制了依賴于Vit K的凝血的凝血酶原前體激活的酶促反應(yīng)。酶原前體激活的酶促反應(yīng)。臨床藥物手冊臨床藥物手冊第第10版，版，2007年人民衛(wèi)生出版社年人民衛(wèi)生出版社NMTT：N-甲基硫四氮唑甲基硫四氮唑臨

11、床藥師與經(jīng)濟(jì)性臨床藥師與經(jīng)濟(jì)性案例、案例、臨床藥師與經(jīng)濟(jì)性臨床藥師與經(jīng)濟(jì)性患者男性，患者男性，4141歲，因歲，因“上腹部疼痛上腹部疼痛2 2天天”以以“急性胰腺炎急性胰腺炎” ” 入院。入院。既往史：有高血壓、高脂血癥數(shù)年既往史：有高血壓、高脂血癥數(shù)年入院后患者病重，體溫入院后患者病重，體溫38.7、出現(xiàn)煩、出現(xiàn)煩燥、神志模糊、譫妄等一系列精神癥狀。燥、神志模糊、譫妄等一系列精神癥狀。懷疑胰性腦?。繎岩梢刃阅X?。渴褂帽捶邮褂帽捶优R床藥師意見臨床藥師意見n患者高血脂癥多年患者高血脂癥多年 n丙泊酚：丙泊酚： 1）1ml含有脂肪含有脂肪0.1g，患者維持鎮(zhèn)靜的劑量22ml/h，則1天因丙泊酚

12、輸入的脂肪約為60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/ 480Kcal ）的能量還要多，可能加重胰腺炎。 2）丙泊酚為限適用癥使用（適應(yīng)癥為手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)使用） ，其他為自費(fèi)。臨床藥師建議臨床藥師建議n使用冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）使用冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）n查閱資料為臨床提供給藥方案（查閱資料為臨床提供給藥方案（5種組合）種組合）n考慮哌替啶可能會(huì)過度抑制呼吸，所以采用考慮哌替啶可能會(huì)過度抑制呼吸，所以采用一種不含有哌替啶的方案。一種不含有哌替啶的方案。n氯丙嗪氯丙嗪50mg 異丙嗪異丙嗪50mg 2ml/h 泵入泵入 5%GS 至至50ml藥師干預(yù)

13、后第藥師干預(yù)后第3天天n患者精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)，停止使用鎮(zhèn)靜劑。患者精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)，停止使用鎮(zhèn)靜劑。日期藥物單劑量價(jià)格總量總費(fèi)用（元）9.3-9.4丙泊酚50ml：50mg13525瓶33759.5-9.6氯丙嗪異丙嗪1ml：25mg2ml：50mg0.320.214支2支1.7n患者在藥師干預(yù)前后各用鎮(zhèn)靜劑患者在藥師干預(yù)前后各用鎮(zhèn)靜劑2天，但由于藥天，但由于藥師建議，節(jié)約了師建議，節(jié)約了2天（天（3373.3元）的鎮(zhèn)靜劑費(fèi)用元）的鎮(zhèn)靜劑費(fèi)用2、臨床藥師與臨床路徑臨床藥師與臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為規(guī)范醫(yī)療行為提高服務(wù)效率提高服務(wù)效率臨床藥師與臨床路徑臨床藥師與臨床路徑n始于標(biāo)準(zhǔn)的制定始于標(biāo)準(zhǔn)的制定

14、n參與標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行參與標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行n評估標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果3、臨床藥師與處方點(diǎn)評臨床藥師與處方點(diǎn)評提高處方質(zhì)量提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥促進(jìn)合理用藥保證醫(yī)療安全保證醫(yī)療安全處方點(diǎn)評內(nèi)容處方點(diǎn)評內(nèi)容:合理用藥合理用藥5rightn正確的病人正確的病人n正確的藥品正確的藥品n正確的劑量正確的劑量n正確的給藥途徑正確的給藥途徑n正確的時(shí)間正確的時(shí)間 n 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片 1.0 q12h 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qd 胃復(fù)安胃復(fù)安 5mg tid 地高辛地高辛 0.125mg qdn藥師看到患者用藥中有藥師看到患者用藥中有地高辛和胃復(fù)安地高辛和胃復(fù)安，就開始查閱電子醫(yī)囑，關(guān)注地高辛的使

15、用就開始查閱電子醫(yī)囑，關(guān)注地高辛的使用。審查住院口服藥療單審查住院口服藥療單收獲與成果收獲與成果收獲與成果收獲與成果n促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)n促進(jìn)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)促進(jìn)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)n建立臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)新模式建立臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)新模式n臨床、患者、同行認(rèn)同臨床、患者、同行認(rèn)同1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)n臨床藥師參與癲癇手術(shù)病人臨床藥物治臨床藥師參與癲癇手術(shù)病人臨床藥物治療使難治性癲癇手術(shù)治療病人各項(xiàng)指標(biāo)療使難治性癲癇手術(shù)治療病人各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善：明顯改善：n術(shù)后平均住院日下降術(shù)后平均住院日下降232，n抗生素使用率下降抗生素使用率下降472，n術(shù)后癲癇控

16、制率提高術(shù)后癲癇控制率提高432。 臨床藥師工作量增加臨床藥師工作量增加增增10.3%增增91.4%增增26.5%增增98.1%增增218.2% 2、促進(jìn)人才梯隊(duì)建設(shè)與學(xué)科建設(shè)、促進(jìn)人才梯隊(duì)建設(shè)與學(xué)科建設(shè)宣武醫(yī)院藥劑科學(xué)科方向：宣武醫(yī)院藥劑科學(xué)科方向：合理用藥合理用藥-老年用藥老年用藥臨床藥師人才梯隊(duì)建設(shè)臨床藥師人才梯隊(duì)建設(shè)n初始：初始：2人人2專業(yè)專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科、外科神經(jīng)內(nèi)科、外科ICUn現(xiàn)在：現(xiàn)在：10人人8專業(yè)專業(yè)營養(yǎng)、抗感染、營養(yǎng)、抗感染、 神外、疼痛腫瘤、心血管、內(nèi)分泌神外、疼痛腫瘤、心血管、內(nèi)分泌n博士博士2人；碩士人；碩士7人；本科人；本科1人人n高級職稱高級職稱3人；中級人；中級4人；初級人；初級3人人科內(nèi)建立科內(nèi)建立10個(gè)學(xué)術(shù)專業(yè)梯隊(duì)個(gè)學(xué)術(shù)專業(yè)梯隊(duì)近近5年申請并獲得年申請并獲得12項(xiàng)課題項(xiàng)課題國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部行業(yè)基金等國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部行業(yè)基金等醫(yī)務(wù)處指定疑難重癥會(huì)診科室之一醫(yī)務(wù)處指定疑難重癥會(huì)診科室之一神經(jīng)內(nèi)、外科等主任要求派監(jiān)護(hù)室臨床藥師神經(jīng)內(nèi)、外科等主任要求派監(jiān)護(hù)室臨床藥師醫(yī)院將會(huì)診列為常規(guī)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)院將會(huì)診列為常規(guī)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目