臨床醫(yī)學英語課文譯文

1、第一單元A 篇預(yù)防保健與整體醫(yī)療預(yù)防保健預(yù)防保健指的是某種生活方式和醫(yī)療保?。ɡ缂膊『Y查）的實施，其目的在于延長健康的狀態(tài)和避免某一特定常見病的發(fā)生（如心臟病，癌癥，和由于谷蛋白和其他飲食敏感引起的免疫系統(tǒng)疾?。?。我認為更多的精力和衛(wèi)生保健資金應(yīng)該用于預(yù)防疾病，這樣一來治療疾病所需資金會相應(yīng)減少（由于疾病減少）。這種方法同樣適用于篩查某一特定疾病。這就是我用谷蛋白敏感性作一例子的理由?，F(xiàn)在我們擁有技術(shù)在兒童的生長過緩之前，在不可逆的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生之前，在其它自身免疫疾病產(chǎn)生之前，在淋巴瘤和其他癌癥發(fā)生之前，應(yīng)用科學技術(shù)在早期來測試其對谷蛋白的免疫反應(yīng)。我認為對可測出的谷蛋白敏感和（或）腸功能

2、異常不應(yīng)該置之不理，我堅持對小腸的傷害情況應(yīng)該飲食調(diào)節(jié)之前進行活組織檢查。多年來病理學家已知道組織損害常伴有功能損傷。恰恰是功能損傷而不是組織損害應(yīng)當引起重視。谷蛋白敏感進行飲食調(diào)節(jié)只是在人生中為了達到最佳健康而實施的保健措施的一個方面。其它更為重要的方面包括其它保健干預(yù)措施，比如避免吸煙、防止過量飲酒、不使用毒品，鍛煉身體，健康營養(yǎng)攝入，以及良好口腔衛(wèi)生。詳情，請見下文“健康和營養(yǎng)十步曲”。整體醫(yī)療整體醫(yī)療觀或整體醫(yī)療，雖然有時易混同于一種可供選擇的醫(yī)療實踐，但實際指的是人的全面整體健康的保持（包括生理，情感，心理和精神），而不僅僅指健康或身體系統(tǒng)的某個方面。例如，作為胃腸道疾病專家，人們通

3、常只咨詢胃腸類疾病的相關(guān)問題。僅關(guān)注腸道疾病的癥狀并進行藥物治療是典型的傳統(tǒng)醫(yī)療法。但是，我更支持整體醫(yī)療方法。眾所周知，情感因素、飲食因素、壓力和體育活動（如過度運動）都會極大影響腸功能。為了取得胃腸疾病治療或任何其它身體系統(tǒng)疾病治療的最長期效的成功，以上所有這些方面都應(yīng)重視。因此，對有癥狀或無癥狀的個人最好的醫(yī)療服務(wù)就是提供一種針對整個人（因而被稱為“整體”）的評估和治療的方法來保持其健康，而決非僅針對某一特定部位。我的“健康和營養(yǎng)十步曲”就體現(xiàn)了我的整體醫(yī)療觀?！敖】岛蜖I養(yǎng)十步曲”1. 攝入品種廣泛富于營養(yǎng)，能量適當，益于吸收和健康的食品；2. 充足睡眠，遵循最適合你的有規(guī)律的生物鐘（夜

4、間睡眠至少8小時，日出前起床最佳）；3. 每天進行體育鍛煉，最好在戶外陽光下；4. 每天用非藥物減輕壓力方式（尤其通過鍛煉、沉思、祈禱，以有可能避免壓力）；5. 不吸煙，不飲酒，及其它可以改變情緒的物質(zhì)；6. 采用各種方法保持口腔清潔（經(jīng)常刷牙并用牙線清潔牙齒）；7. 如果可能，盡量避免接觸食物、水和空氣中的毒素；8. 想辦法玩，大笑、以愉快感恩積極的心態(tài)面對自己的人生；9. 幫助他人，已所不欲，勿施與人；10. 在生活中力求平靜、安寧、謙遜、簡樸與愛。樂觀人生態(tài)度與希望對慢性病的重要性另一種我竭力支持的整體觀念是樂觀人生態(tài)度和希望，其重要性不僅體現(xiàn)在保持健康，而且在應(yīng)對和克服慢性疾病方面更重

5、要。沒有人愿意受罪，大多數(shù)人渴望自由和幸福。任何疾病或身體不適都會妨礙這些追求，至少在短時期內(nèi)如此。在大多數(shù)患病的情況下，都期望迅速并徹底康復(fù)會使我們帶來希望并會減輕我們的痛苦。我們不會因為冬天感冒引起的乏力和鼻塞癥狀而感到絕望無助，也或壓抑，因為我們知道4到14天之后就會康復(fù)。然而，如果得了慢性病，人們常會因為失去健康和正常的生理機能而感到悲傷和沮喪。除了診斷和治療的困難之外，絕望也不可避免。這么感覺很正常，因為這么同時發(fā)生的，可預(yù)感的，實實在在的一系列問題令人根本不可能在有任何希望而言。反過來也會加劇慢性致殘疾病患者沮喪和孤立的感覺?，F(xiàn)在想一下你接觸過的殘疾或慢性病患者，他（她）盡管有著明

6、顯的身體缺陷或無法治愈的甚至致命的疾病，因擁有積極人生態(tài)度而樂觀向上。這怎么可能？幾周前，一位女士因腸道問題給我打電話。當時在電話里聽起來她很著急，好像更多的是由于她擔心她所在地區(qū)的醫(yī)生不知道如何診斷她的病，而不是由于她本身的癥狀。結(jié)果她患有卵巢癌。不到三周她才被診斷患有此病。我昨天與她交談時，她很樂觀和堅定。她對接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診斷迅速表達了感激。盡管需要化療（已經(jīng)進行了一個療程），她仍顯示出積極向上，勇于戰(zhàn)勝疾病的精神。對診斷結(jié)果她沒有表示遺憾和傷感。這樣的人就有正向思維、信任、信心和希望的力量。這種人生態(tài)度所表達的精神可以也應(yīng)該被其它任何慢性疾病患者學習與發(fā)揚。它們是天然的抗抑郁劑和

7、鎮(zhèn)定劑，具有輔助藥物治療身體疾病的作用。端正你的人生態(tài)度和找到自己在這個世界上的位置（有些人說在宇宙中的）是保持精神健康的重要部分。多數(shù)人通過有組織的宗教信仰來追求這一目標。然而，宗教信仰只是獲取精神健康的一種工具而已。精神并不等同于宗教信仰。精神健康，與生理健康、情緒、和心理健康一起被看作共同支撐凳子的四條腿。而你坐在凳子之上。當生理健康這條腿被鋸短、削弱或挪走的時候，穩(wěn)定的四條腿的凳子就變成了不牢固的三條腿的凳子。為了你仍坐在凳子之上，剩下的三條腿（意志、情緒和精神）必須加固。再失去任何一條腿，就會使健康從凳子上摔下來。（坐在凳子上這個類比并不局限于胃腸疾?。?。請你把不舒適（疾?。┻@個過程

8、調(diào)整到舒服的過程。即使起初你覺得有點假，但還是請以積極的態(tài)度去思考并大聲地說出來吧。積極的思考會使你更有信任感，信任使你更容易有信心。以此類推，很快你就會恢復(fù)希望。至少你會更容易容忍和接受身體的不適。而更多的情況是，你的身體會更容易康復(fù)，不論是自然的還是由于治療的作用。沉思，在熙熙攘攘的生活中以沉默的方式，配合緩慢而有節(jié)奏的呼吸以及開闊的起伏的思緒將有助于這一過程。即使每天只做5分鐘，也會對身體產(chǎn)生有益的影響，使心態(tài)平和并可能預(yù)防那些因緊張引起的疾病。這樣你做的越多，你的感覺越好。找到你有信心的事或人。也許并非偶然，每一種文明形成初期都有其膜拜的偶象，換言之，即有其信仰。最后，當你感覺足夠強大

9、（生理上，精神上，心理上和/或情緒上），請幫助他人。當別人需要時，你幫助他人，你就不會對自己的境遇感到沮喪和遺憾。這樣做可以相互傳染的，也確實有效！第二單元A 篇骨質(zhì)疏松與骨骼的危險因素骨質(zhì)疏松可能幾十年也沒有任何癥狀。因為除非骨折，它不會引起任何癥狀。有些骨質(zhì)疏松性骨折數(shù)年后才能診斷出來。因此，只有發(fā)生帶來痛苦的骨折時，患者才能意識到自己的骨質(zhì)疏松。而骨質(zhì)疏松癥狀和骨折部位有關(guān)。脊椎骨折可引起嚴重的帶狀疼痛，疼痛從后背擴散到身體的兩側(cè)。幾年時間，反復(fù)的脊椎骨折可引起身高變矮，脊椎彎曲和后背下端長期疼痛。脊椎彎曲使得患者出現(xiàn)駝背現(xiàn)象，通常稱為“羅鍋”。日常生活中發(fā)生的骨折叫做壓迫性骨折。例如：

10、有些骨質(zhì)疏松患者走路或下臺階時，腳部會出現(xiàn)壓迫性骨折。跌倒時通常發(fā)生髖部骨折。如果患有骨質(zhì)疏松，非常輕微的磕碰都能造成髖部骨折。由于骨骼的質(zhì)量較差，即使行外科手術(shù)治療，髖部骨折也很難治愈。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會今天在世界骨質(zhì)疏松日公布的報告披露，如果吸煙，每天飲酒兩杯以上，不鍛煉身體或飲食不佳，晚年就會患骨質(zhì)疏松。國際骨質(zhì)疏松基金會主席Daniel Navid在迪拜召開的記者招待會上說：“預(yù)計到2050年，因骨質(zhì)疏松造成的髖部骨折發(fā)生率，男性將增至310%，女性將增至240%。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折通常意味著疼痛，功能喪失，嚴重病例會導(dǎo)致死亡?！薄皯?zhàn)勝骨折”報告作者及國際骨質(zhì)疏松基金會成員Cyru

11、s Cooper教授說：“世界范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松發(fā)病率正以流行病的發(fā)病增長50歲以上,有1/3的女性和1/5的男性患骨質(zhì)疏松性骨折。但是，如果人們年輕時就認識到骨質(zhì)疏松的危害并采取適當措施，將對晚年時期的骨骼健康有著巨大的積極影響?！眹H骨質(zhì)疏松基金會敦促人們接受國際骨質(zhì)疏松基金會一分鐘骨質(zhì)疏松危險因素檢查。此外，采取對骨骼有益的生活方式，如營養(yǎng)飲食，定期鍛煉，不吸煙，不酗酒，這些都會有助于形成健壯的骨骼，防止骨折。危險因素主要分為兩大類：可修正的和不可修正的危險因素。盡管我們無法控制危險因素，如年齡，性別，家族史，但還是有些能減輕其影響的辦法?？尚拚奈ｋU因素可修正的危險因素主要源于不健康的飲

12、食或生活方式的選擇，包括營養(yǎng)不良，身高體重比偏低,飲食失調(diào)，喝酒，吸煙和缺乏鍛煉。這些危險因素大部分直接影響骨骼健康，導(dǎo)致骨密度降低。（BMD）喝酒歐洲,北美洲及澳大利亞的研究表明，無論男性還是女性，每天飲酒量超過兩杯會就加大骨質(zhì)疏松和髖關(guān)節(jié)骨折的危險。吸煙吸煙同樣增加人的骨折危險。國際研究已經(jīng)表明，吸煙使髖關(guān)節(jié)骨折的危險增加1.5倍。在瑞典進行的研究表明，18到20歲的男性吸煙者，其骨密度降低。這項研究結(jié)果尤其令人擔憂。因為它表明，年輕人吸煙可以降低骨質(zhì)峰值而骨質(zhì)在20歲到25歲形成因此增加他得晚年患骨質(zhì)疏松的危險。身高體重比偏低身高體重比（BMI）偏低是檢測人瘦的尺度，也可以用來提示患骨質(zhì)

13、疏松的危險度。醫(yī)生認為，BMI在20到25之間是理想值。19以下表明BMI太低，有患骨質(zhì)疏松的危險。營養(yǎng)不良、飲食鈣攝取量低營養(yǎng)不良與BMI低緊密相連，它能影響骨骼健康。當飲食中鈣的攝取量不足時尤其如此。鈣是骨礦物質(zhì)的基本成分，對肌肉，神經(jīng)和人體的其它細胞也是十分重要的。維生素D缺乏主要通過皮膚暴露在陽光下獲得的維生素D十分重要，因為它幫助從腸中吸收的鈣進入到血液中。通常，兒童和成人每天把面部、手和胳膊暴露在陽光下10到15分鐘就足夠了。飲食失調(diào)飲食失調(diào)，如神經(jīng)性厭食、貪食，也能引起骨質(zhì)疏松。這些情況都能大大降低鈣攝取量，加速骨礦物質(zhì)流失。運動量不足久坐的人比經(jīng)常運動的人更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折。

14、例如：每天坐9個小時以上的女性，其髖關(guān)節(jié)骨折的機率比坐6個小時以下的女性高50%。經(jīng)常跌跤 90%的髖關(guān)節(jié)骨折都源于跌跤。視力障礙、喪失平衡、肌肉神經(jīng)紊亂，癡呆、臥床及老年人中常見的服用安眠藥等都大大增加了跌跤和骨折的危險。無法修正的危險因素無法修正的危險因素是與生俱來的，而且不能改變，包括年齡、性別、骨折家族史，以前發(fā)生骨折，種族、絕經(jīng)較早。認識到這些危險因素并采取措施防止骨礦物質(zhì)降低是很重要的。年齡年齡是骨質(zhì)疏松無法改變的主要危險因素之一。 90%的骨折患者屬于50歲和50歲以上人群。部分原因是骨密度降低從中年開始，人流失骨礦物質(zhì)的速度比補充的快。性別性別是另一個主要的不可修正的危險因素。

15、婦女，尤其是絕經(jīng)后婦女，因其身體產(chǎn)生的雌激素減少，與男性相比，她們更容易骨損失。家族史基因在骨質(zhì)疏松疾病中也起重要作用。由于基因因素，一些人更容易患骨質(zhì)疏松。以前發(fā)生過骨折發(fā)生過骨折的人與從未骨折過的人相比，他們在任何部位骨折的危險都要高得多。不論男性還是女性，與未骨折的人相比，他們再次骨折的可能性幾乎是后者的2倍（1.86倍）。種族骨質(zhì)疏松在高加索人和亞洲人中更常見。黑人骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)及脊椎骨折的發(fā)病率比白人低。絕經(jīng)子宮切除，如果同時有卵巢摘除，也能因雌激素的喪失而增加骨質(zhì)疏松的危險。絕經(jīng)后的婦女尤其應(yīng)該關(guān)注自己的骨骼健康。長期接受糖(腎上腺)皮質(zhì)激素治療長期服用導(dǎo)致骨骼顛覆增加的皮質(zhì)類固

16、醇是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因，與骨折危險性增加相關(guān)。類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎對骨骼造成極大損害。男性原發(fā)性/繼發(fā)性性腺發(fā)育不足像女性雌激素不足一樣，男性雄激素不足（男性原發(fā)性/繼發(fā)性性腺發(fā)育不足）加速骨折危險。其它病癥和藥物治療有些病癥，如胃腸和內(nèi)分泌失調(diào)，可以直接或間接影響骨骼健康。一些藥物的副作用也能直接削弱骨骼或增加由于跌跤而發(fā)生骨折的危險。第三單元A 篇論基因與基因治療染色體攜帶的基因是遺傳的基本物理和功能單位?；蚴且环N編制制造蛋白質(zhì)指令的特殊基礎(chǔ)序列。盡管基因引起人們很大的關(guān)注，但真正起生命功能作用的是蛋白質(zhì)，而且細胞的主要結(jié)構(gòu)也是也是由蛋白質(zhì)構(gòu)成的。基因改變時被編碼的蛋白質(zhì)就

17、無法發(fā)揮其正常功能，遺傳疾病便由此產(chǎn)生。 基因療法是一種修正引發(fā)疾病的有缺陷基因的技術(shù)。研究人員可利用下列若干方法中的一種來修正有缺陷基因：正常基因可插入基因組范圍內(nèi)的一個非特異性位置取代失去功能的基因。 該方法是最常見的。 異?；蚩赏ㄟ^同源重組換為正?；颉?異?；蚩赏ㄟ^選擇性逆轉(zhuǎn)突變進行修復(fù)，使基因正常功能恢復(fù)。特殊基因的調(diào)控（基因被開通或關(guān)閉的程度）可以改變。 基因療發(fā)如何發(fā)揮作用？ 多數(shù)基因療法，都是把“正?！被虿迦牖蚪M取代“異常”致病基因。必須把一種叫做媒介物的載體分子將治療用基因?qū)牖颊甙屑毎Ｄ壳?，最常見的載體是一種攜帶正常人類DNA的轉(zhuǎn)基因病毒。病毒已經(jīng)具備以致病方式將

18、其基因封裝并導(dǎo)入人體細胞的途徑?？茖W家一直在嘗試利用病毒的這一性能并利用病毒基因組，去除致病基因，置入治療基因。患者的肝細胞或肺細胞這類的靶細胞常被病毒載體感染，后者繼而又將帶有治療用人體基因的遺傳材料釋放到靶細胞中。治療性基因生成新一代功能性蛋白質(zhì)使靶細胞恢復(fù)到正常狀態(tài)。用作基因治療載體的幾種不同類型的病毒： 逆轉(zhuǎn)錄酶病毒 一類能從RNA 基因組產(chǎn)生雙鏈DNA副本的病毒。該基 因組的這些副本能被整合到宿主細胞的染色體中。人體免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（HIV），就是一種逆轉(zhuǎn)錄酶病毒。腺病毒一類帶有雙鏈DNA基因組的病毒，它會引起人的呼吸道，腸道及眼部的感染。引起普通感冒的病毒就是一種腺病毒

19、。腺伴隨病毒一類小的單鏈DNA病毒，它能將遺傳物質(zhì)插入19號染色體的特定部位。單純皰疹病毒 一類能感染一種特殊細胞類型即神經(jīng)元（細胞）的雙鏈DNA病毒。1型單純皰疹是一種引起唇皰疹（感冒瘡）的常見人體病原體。 除了病毒媒介性基因?qū)胂到y(tǒng)，還有幾種非病毒選擇基因?qū)敕椒?。最簡單的方法是治療用DNA直接導(dǎo)入靶細胞。這種方法之應(yīng)用常受限制，因為它只能用于某些組織并需要大量的DNA。另一種非病毒途徑是創(chuàng)建一種帶有水質(zhì)核的人工脂質(zhì)球。這種攜帶治療用DNA的脂質(zhì)體能夠使DNA通過靶細胞膜。治療用DNA也可通過以化學方法把DNA連接將與特殊細胞受體結(jié)合的分子上。一旦與這些受體結(jié)合，治療性DNA結(jié)構(gòu)便被細胞膜

20、吞噬并送入靶細胞內(nèi)部。這一導(dǎo)入系統(tǒng)往往不如其它系統(tǒng)有效。研究人員還在實驗將第47（人造）染色體導(dǎo)入靶細胞中。該染色體與標準的46號染色體自主并存不影響作用機制，也不會引起任何突變?？茖W家估計，由于其結(jié)構(gòu)和自主性，人體免疫系統(tǒng)不會對它攻擊。它有可能是一種能夠攜帶大量遺傳密碼的大載體。隨著這一具有應(yīng)用前景的方法而同時出現(xiàn)的問題是，將這樣一個大分子導(dǎo)入靶細胞核的難度很大。 基因療法研究的當前狀況如何？美國食品和藥物管理局尚未銷售批準任何人類基因治療產(chǎn)品。目前，基因治療仍處于試驗階段，尚未在臨床試驗中取得成功。從1990年首次基因治療試驗以來，幾乎未見進展。1999年，基因治療因18歲的杰西.蓋爾辛格

21、死亡而受到重創(chuàng)。當時，杰西正參與一項針對鳥氨酸轉(zhuǎn)羧基酶缺乏（OTCD）的基因治療試驗。治療開始4天后，他死于多發(fā)性器官衰竭。杰西之死被認為是對腺病毒載體的免疫反應(yīng)過度所致。另一次重大打擊是在2003年1月，當時FDA 暫停了所有在造血干細胞中使用逆轉(zhuǎn)錄酶病毒載體的基因治療試驗。在得知又一個小孩在法國接受基因治療試驗時患疑似白血病的病癥后，F(xiàn)DA 便采取了制止行動。這個孩子與另一個在2002年8月患類似病的孩子，都曾經(jīng)在針對由染色體X基因傳導(dǎo)的重癥聯(lián)合免疫缺陷(X-SCID)的基因治療中接受了成功的治療，該病又叫做“罩中寶寶綜合征”。FDA生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咨詢委員會于2003年2月底召開會議，討論

22、了若干可行性措施，以允許某些逆轉(zhuǎn)錄酶病毒基因療法試驗用于治療危及生命的疾病，以便對患者繼續(xù)提供保護性救助。FDA必需根據(jù)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咨詢委員會會議的討論意見作出決定。什么因素阻礙了基因療法成為遺傳病的有效治療手段？基因療法的短暫性在基因療法成為疾病的根治良方之前，導(dǎo)入靶細胞的治療用DNA必須保持功能，而含有治療用DNA的細胞必須是長壽和穩(wěn)定的。將治療用DNA整合到基因組以及許多細胞的迅速分裂性質(zhì)所引發(fā)的問題使基因療法沒有長期作用。患者將不得不歷經(jīng)多輪的基因治療。免疫反應(yīng) 任何異物進入人體組織，免疫系統(tǒng)必定進行攻擊。以某種方式刺激免役系統(tǒng)降低基因療法療效所帶來的風險總是具有潛在性的。此外，免疫

23、系統(tǒng)加強了對其入侵者的反應(yīng)，使基因治療難以在患者身上重復(fù)下去。病毒載體引發(fā)的問題盡管病毒是多數(shù)基因療法研究的首選載體，但它也給患者帶來了各種憂患問題 毒性，免疫及炎性反應(yīng)，還有基因調(diào)控和靶向問題。此外，一直令人擔憂的是，病毒載體一旦導(dǎo)入患者體內(nèi)，它就有恢復(fù)致病力的可能。多基因病起因于單基因突變的任何疾病是基因療法最佳適應(yīng)癥。遺憾的是，一些最常見的疾病，如心臟病，高血壓，阿爾茨海默病（老年性癡呆），關(guān)節(jié)炎及糖尿病，都是由多基因變異的組合效應(yīng)引發(fā)的。像上述這類的多基因病，或多因素病，用基因療法來有效治療尤為困難。基因療法研究的有哪些新進展？設(shè)在洛杉磯的加州大學研究小組用稱為聚乙二醇（PEG）的聚合

24、物把脂質(zhì)體包膜，然后將基因置入大腦。基因轉(zhuǎn)送到大腦是一項具有重大意義的成就，因為病毒載體太大而無法穿越“血液腦屏障”。該方法對治療帕金森病有很大潛力。核糖核酸干擾，也叫基因沉默，可能是治療亨廷頓病（舞蹈?。┑囊环N新方法。小塊雙鏈RNA（短小的干擾核糖核酸，或siRNAs）被細胞用來退化個別序列的RNA。如果siRNA是設(shè)計用于從有缺陷基因復(fù)制的RNA匹配，那么這種基因的異常蛋白質(zhì)產(chǎn)物就不會生成。新基因治療方法可修復(fù)有缺陷基因生成的RNA 信使錯誤。該技術(shù)對治療地中海貧血，囊腫性纖維化以及某些癌癥等疾病，有很大潛能?；虔煼ㄔ谥委煼▏及籽和瘯r，因一名兒童發(fā)生X-SCID病即“罩中寶寶綜合征

25、”白血病而被制止。凱斯西儲大學和哥白尼治療中心的研究人員能夠制造25納米寬攜帶治療用DNA通過核膜孔隙的脂質(zhì)體。用這種方法治療白鼠鐮狀細胞貧血很成功。基因治療技術(shù)在倫理方面需要考慮的問題有哪些？ 幾個需要考慮的問題： ·何謂正常？何謂傷殘？或患?。空l來確定？· 傷殘是疾病嗎？需要治療或預(yù)防嗎？· 尋找治愈方法會貶損了那些受傷殘困擾的人的生命嗎？ · 體細胞基因治療（在已患病人的成體細胞中進行）比生殖細胞基因治療（在卵細胞和精細胞內(nèi)進行，為防止特征傳給后代）更具倫理性還是反然之？對體細胞基因治療而言，治療步驟也許不得不在后代重復(fù)進行。在基因療法剛問世時選擇

26、這種新療法耗資巨大。誰會采用這種技術(shù)？誰將來埋單？第四單元A 篇 帕金森病帕金森病是慢性、進行性中樞神經(jīng)紊亂病。帕金森病的主要癥狀有震顫、僵硬、行動遲緩、平衡性差、走路困難。自發(fā)性帕金森病是最常見的帕金森病，是一組有相同特征和癥狀的運動障礙疾病。因為帕金森病病因不詳，因此被稱為自發(fā)性帕金森病。其他類型的帕金森病病因已經(jīng)明了或有所明了。帕金森病是大腦中多巴胺生成神經(jīng)細胞退化，尤其是黑質(zhì)和藍斑的退化引起的。多巴胺是刺激運動神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)細胞控制著肌肉運動。當多巴胺生成減少時，運動系統(tǒng)神經(jīng)就不能控制身體的運動和協(xié)調(diào)。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀時，80%以上多巴胺生成細胞已經(jīng)喪失。發(fā)病率和流行趨

27、勢美國有1，000，000到1，500，000帕金森病患者。該病可發(fā)于各種族人群，但白種人更多見。男性發(fā)病率高于女性。任何年齡段都可以出現(xiàn)帕金森病的癥狀，但平均發(fā)病年齡為60歲。30歲以下患者很少，但隨著年齡增長，危險也隨之增高。據(jù)估計40歲之前出現(xiàn)癥狀的患者只有5%到10%。危險因素世界范圍內(nèi)只有一小部分病例顯示了明顯的遺傳傾向。受到諸如外傷、其它疾病或者接觸到有毒環(huán)境等刺激時，帕金森病的遺傳傾向便可能誘發(fā)帕金森并發(fā)病并逐步惡化。帕金森病的患病危險隨著年齡的增長而增高，并多見于中年或晚年。病因帕金森病的病因尚不明了。許多研究者相信，自由基、年齡增加、中毒和遺傳傾向相互作用是引起帕金森病的相關(guān)

28、因素。人體能進行平穩(wěn)的、受制約的肌肉活動是很多復(fù)雜，相互作用的細胞功能的結(jié)果。然而，人體沒有幾種細胞像大腦中稱作黑質(zhì)細胞的神經(jīng)細胞或神經(jīng)元的功能一樣重要。這些神經(jīng)元產(chǎn)生化學物質(zhì)多巴胺。多巴胺在黑質(zhì)和大腦的另一部分紋狀體之間傳遞與肌肉活動相關(guān)的信號。當這些神經(jīng)元死亡或停止正常功能時，帕金森病就發(fā)生。沒有足夠的多巴胺控制，紋狀體神經(jīng)元就無法正常工作。導(dǎo)致不能指揮或控制身體的正常運動。研究發(fā)現(xiàn)，典型的帕金森患者的黑質(zhì)中多巴胺生成細胞缺失，達80%或80%以上。然而，現(xiàn)在還無法解釋這些細胞為什么死亡或缺損。但是，目前有幾種看法。一種看法認為，神經(jīng)細胞遭到自由基 體內(nèi)正常的化學反應(yīng)產(chǎn)生的不穩(wěn)定分子的破壞

29、。自由基缺少一個電子，因而，試圖和附近分子進行氧化反應(yīng)來取代，這種氧化反應(yīng)對組織和神經(jīng)元有潛在性的破壞。這種破壞通常由被稱為抗氧化劑的化學物質(zhì)控制。某種缺陷識別機制，與老齡副偶成作用使這種平衡不能發(fā)生。另一種看法認為有些體內(nèi)或體外的有毒物質(zhì)，破壞了產(chǎn)生多巴胺的神經(jīng)元。接觸殺蟲劑或食物里的有毒物質(zhì)都是原因。但是還沒理論上的證明。遺傳因素也有研究。因為粗略估計，1/5的帕金森患者至少有一個至親有帕金森癥狀?？茖W家在研究帕金森病的根源可能至今仍深藏在DNA的某一點上。癥狀因為帕金森病破壞了控制我們運動的那部分大腦細胞，影響了我們理所當然的活動，如：說話、走路、吞咽、寫字。癥狀包括反復(fù)顫抖、行動遲緩和

30、肌肉僵直等。幾年以后，患者便曳步行走而上肢不能擺動。開始時患者也許難以進行某種活動，但一旦開始，病人病情發(fā)展太快，幾乎以跑步告終。治療目前沒有有效的治療方法，只能緩解癥狀，尤其在初始階段，治療目的是替代缺失的多巴胺。一種叫左多巴的藥物非常有效。但是長期服用會出現(xiàn)很嚴重的副作用。藥物療法由于副作用的問題，醫(yī)生通常會推遲讓患者，尤其是年輕患者，使用左多巴。相反，醫(yī)生通常用增加多巴胺而副作用小的多巴胺激活劑。此類藥物也有副作用，劑量一定要適合每位患者的需要。對晚期患者的另一個選擇是注射脫水嗎啡針劑，它可以防止患者突然進入臥床期（運動能力急劇減退）。 手術(shù)治療當藥物治療無效，或痙攣、運動障礙等藥物副作

31、用變得無法忍受時，可以用手術(shù)方法控制疾病的癥狀并改善生活質(zhì)量。不是每一個人都適合做手術(shù)。對左多巴或卡比多巴幾乎沒有反應(yīng)的患者，手術(shù)也不會有效果。估計大約只有10%的患者做手術(shù)?？勺鍪中g(shù)但是放棄手術(shù)的患者認為，手術(shù)的危險大于好處。手術(shù)的每個步驟都有危險。另外，還有癥狀不會改善或術(shù)后癥狀加重的危險。治療帕金森病的手術(shù)有三種：神經(jīng)核團細胞毀損手術(shù) 、電刺激手術(shù)或腦深部核團刺激術(shù)（DBS）及移植或恢復(fù)性手術(shù)。補充治療很多營養(yǎng)補充劑和藥物可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。患者必須讓醫(yī)生知道他們所服用的無處方藥、草藥或定時服用的補品。因為所有這些補充劑會和藥物發(fā)生反應(yīng)，藥劑量也需要調(diào)整。物理療法可以強化沒有充分

32、使用的肌肉，給僵直的肌肉更大的活動空間。此療法的目的是加強身體力量，改善平衡，克服步法困難，改善說話和吞咽功能。簡單的物理活動如走路、修剪花草或游泳都能增進身體健康的感覺。輕柔的緩解性按摩能使僵直的肌肉得到放松，也對神經(jīng)肌有益。慢如流水的太極拳能使肌肉保持柔韌性、平衡性和肌肉舒張。位于明尼阿波利斯的Struthers帕金森中心教授練習改進后的太極拳，各個病程的患者一致反應(yīng)，太極拳使他們獲益匪淺?；ブ〗M能提供一種關(guān)愛互助的環(huán)境?；颊呒凹覍倏梢跃团两鹕“l(fā)問，傾訴苦衷，并從患友那里獲得有關(guān)治療的建議、方法等。繼續(xù)保持患病前的愛好或開始新的興趣愛好的患者，病情發(fā)展較慢。關(guān)愛帕金森病患者陪護者在幫助

33、帕金森患者中起著重要的作用。陪護人可以是伴侶、女兒，父親，兒子或帕金森患者的特護 (PDNS)。PDNS 和患者一起，了解他們的需要，控制病情發(fā)展。例如：他們提供臨床監(jiān)護進行藥量增減，對患者和陪護人來說，特護是可靠的信息來源。第五單元 A 篇動脈硬化：心血管病的主要原因什么是動脈硬化？Atherosclerosis（動脈硬化）源于希臘詞athero (意為粥或糊狀) 和sclerosis (硬).它是由脂肪性物質(zhì)、膽固醇、細胞殘物、鈣和其他物質(zhì)在動脈內(nèi)壁堆積而形成的。這種累積被稱作斑塊。它通常影響大、中型動脈。 動脈硬化是一種病程緩慢的復(fù)雜性病變，起始于兒童期并隨著年齡的增長而發(fā)展。有些人病情

34、進展很快，甚至在三十幾歲就發(fā)病。許多科學家認為動脈硬化始于動脈最內(nèi)層管壁的破壞，這層管壁被稱作內(nèi)皮。三種原因已被證實對動脈血管壁造成了損害：1) 血液中的膽固醇和甘油三酸酯升高，2) 高血壓和3) 吸煙。吸煙使動脈硬化惡化并加速其在冠狀動脈、大動脈和下肢動脈內(nèi)的生長。由于動脈內(nèi)壁受到損壞，脂肪、膽固醇、血小板、細胞殘骸、鈣和其他物質(zhì)沉積在動脈壁上。這些物質(zhì)會刺激動脈壁細胞產(chǎn)生其它物質(zhì)，從而導(dǎo)致細胞進一步累積。這些細胞和周圍的物質(zhì)（斑塊）增大，使血管內(nèi)壁大大增厚。動脈直徑縮小，血流量減少，導(dǎo)致氧供應(yīng)減少。斑塊還可以是不穩(wěn)定的并可能破裂。那些導(dǎo)致血栓(thrombus)形成的斑塊可以完全堵塞動脈中

35、的血流。突然改變流向并流入身體其他部分的血栓稱作栓子.如果血栓堵塞了供應(yīng)心臟的血管， 就導(dǎo)致心臟病發(fā)作。如果血栓堵塞了供應(yīng)大腦的血管， 就導(dǎo)致中風。如果胳膊和腿的供血量減少，就導(dǎo)致行走困難并最終壞疽。 什么是膽固醇？它來自哪里？膽固醇是一種軟的、脂肪狀的物質(zhì)。它存在于血液和身體的所有細胞中。膽固醇用于構(gòu)成細胞膜、某些激素和其它需要的組織，因此對身體健康是十分重要的。 人們通過兩種途徑獲得膽固醇。人體主要是肝臟每天產(chǎn)生不等量的膽固醇，通常每天大約1,000 mg。另外的400 至 500 mg (或更多) 可直接從食物中獲得。動物食品（尤其是蛋黃、肉、魚、禽肉和全脂乳制品）含有膽固醇；植物類食品

36、不含膽固醇。通常人體能生成全部所需的膽固醇，因此不必攝入膽固醇。血液中的膽固醇含量高是冠心病、心臟病發(fā)作和中風的主要危險因素。Hypercholesterolemia一詞就是指血液中的膽固醇含量過高。膽固醇是如何攜帶在血液中的？ 膽固醇和其它脂肪不能溶解于血液。就不得不由稱作脂蛋白的專用“運送者”送進細胞又送出細胞。脂蛋白在肝臟生成。脂蛋白運送膽固醇和甘油三酸脂，這兩種物質(zhì)來源于食物或由人體制造。當食物中的膽固醇和脂肪進入腸道消化吸收時，這種運輸過程就開始了。乳糜微滴在腸壁生成。乳糜微滴是脂肪微粒，主要含甘油三酸酯，但也有膽固醇、磷脂和蛋白。當乳糜微滴進入血流，就和毛細管上的粘合點接觸。許多甘

37、油三酸脂分解并釋放到血液中。這時富含膽固醇的乳糜微粒的殘留物（the “chylomicron remnant”），繼續(xù)在血液中循環(huán)，直到肝臟被吸收。然后，肝臟生產(chǎn)脂蛋白中量最大的一種脂蛋白超低密度脂蛋白(VLDL)，。超低密度脂蛋白攜帶走在肝臟中由脂肪酸、碳水化合物、酒精和其他膽固醇轉(zhuǎn)化成的甘油三酸酯。超低密度脂蛋白被釋放到血流中，并且像乳糜微粒一樣，被帶進入組織的毛細管。 在那里甘油三酸酯分解，或用于能量，或被肌肉或脂肪細胞儲存。超低密度脂蛋白釋放出甘油三酸酯后，剩余物就是稱作中密度脂蛋白（IDL）“超低密度脂蛋白殘余”，一些中密度脂蛋白被肝臟逐出血液循環(huán)，剩余的就轉(zhuǎn)化成低密度脂蛋白（LD

38、L）。低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要運送者。它運送身體60-80%左右的膽固醇。膽固醇一些被組織用于點構(gòu)細胞，一些回到肝臟。如果過多的低密度脂蛋白膽固醇在血液中循環(huán)，就會慢慢地累積在供應(yīng)心臟和大腦的動脈壁上，和其它物質(zhì)一起，形成動脈硬化。這就是為什么低密度脂蛋白膽固醇常被稱作“壞”膽固醇的原因。低密度脂蛋白膽固醇水平低表明患心臟病的風險小。低密度脂蛋白膽固醇的水平高(160 mg/dL and 或以上)表明患心臟病的風險增大。低密度脂蛋白膽固醇的最佳含量是低于100mg/dL，對冠心病和糖尿病患者更為重要。大約1/3至1/4的血膽固醇是由高密度脂蛋白（HDL）運送的。高密度脂蛋白是一種扁平、

39、盤狀微粒，主要在肝臟和腸道內(nèi)生成，然后被釋放到血流中。超低密度脂蛋白和乳糜微粒把甘油三酸酯釋放到體細胞時，含有蛋白質(zhì)、脂肪和膽固醇的碎片就分離開來。醫(yī)學專家認為高密度脂蛋白把膽固醇從動脈中帶走，返回肝臟，并在肝臟排出體外。有些專家認為高密度脂蛋白把過量膽固醇從動脈粥樣硬化的斑塊中帶走，因而減緩了斑塊的形成。最近的研究表明高密度脂蛋白的抗氧化和抗炎性性質(zhì)也抑制動脈硬化。 高密度脂蛋白膽固醇是“好”膽固醇，因為它含量高，能預(yù)防心臟病發(fā)生。反之亦然。高密度脂蛋白膽固醇含量低（低于40 mg/dL）的人有較高的風險。高密度脂蛋白膽固醇含量低也增加中風的風險。 檢測血液中高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白

40、膽固醇水平旨在評估動脈硬化的風險，因而有助于確定心臟病發(fā)作或發(fā)生中風的風險。研究有何發(fā)現(xiàn)？男性和有早熟性的心血管疾病家族史的人患動脈硬化的風險性更大。這些風險因素是無法控制的。研究表明減少下列造成動脈硬化的可控風險因素有許多好處：高膽固醇（尤其低密度脂蛋白超過100 mg/dL）吸煙或在吸煙環(huán)境中高血壓糖尿病肥胖運動量不足尋找并阻止或消除動脈硬化的方法正在進行之中。有關(guān)研究的有前景領(lǐng)域就是找到控制膽固醇和血液中其他脂肪的含量升高的辦法。一項重大進展是1985年諾貝爾得約瑟夫 戈德斯坦博士和邁克爾 布朗博士( Drs. Joseph Goldstein and Michael Brown) 發(fā)現(xiàn)

41、了低密度脂蛋白細胞表面受體。這些受體約束低密度脂蛋白通過血流循環(huán)的，使低密度脂蛋白及膽固醇進入細胞。研究表明，細胞內(nèi)膽固醇含量增加，細胞表面受體數(shù)目就會減少，而血液中低密度脂蛋白含量上升。這可導(dǎo)致更多的膽固醇堆積于動脈壁。另一個發(fā)現(xiàn)來自冠心病初級預(yù)防試驗(CPPT)。 這一實驗表明，降低血液中高膽固醇含量可以減少心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。還一個重要的進展是新一類降膽固醇藥物的開發(fā)。這些藥物或者可以通過身體細胞阻止膽固醇的合成，或通過阻止其由腸道吸收使其消除。科學家們正在進行其它方法的研究，其中之一是血小板可能對動脈硬化的形成有一定的作用。例如，科學家們正在合成叫做前列腺素的一組物質(zhì)，其中一種物質(zhì)可

42、以損壞動脈血管。這些前列腺素也含有一種稱作“血小板生長因子”的物質(zhì)，它們能刺激平滑肌細胞的生長。細胞在正常情況下出現(xiàn)在動脈壁上，但他們不正常的生長和增多被認為是動脈硬化過程最早期的表現(xiàn)。最近的理論認為血液中過量的脂蛋白沉積在動脈壁上。當過多的脂蛋白集聚在動脈壁上，這些脂蛋白就積聚、氧化， 產(chǎn)生迅速的被平滑肌細胞吸收轉(zhuǎn)化了的“氧化”脂蛋白。這反過來又導(dǎo)致泡沫細胞的形成和結(jié)締組織細胞和其他成分的堆積。 研究還表明，循環(huán)血液中炎癥，可能會引發(fā)心臟病和中風。炎癥是身體對外傷的反應(yīng)，而血液凝結(jié)常常是這一反應(yīng)的一部分。血液凝塊，如上所述，可以減緩或堵塞動脈中的血流。盡管仍有許多工作要做，但科學家們已經(jīng)找到

43、了一些答案。例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血流中的膽固醇數(shù)量和冠心病（供應(yīng)心肌血液的動脈本身堵塞）絕對相關(guān)。大量的科學證據(jù)顯示飲食中飽和性脂肪、反式脂肪和膽固醇高可使血液中膽固醇升高，導(dǎo)致動脈硬化。高膽固醇不僅限于成年人。有數(shù)百萬兒童的膽固醇也高。這就意味著他們晚年患動脈硬化和冠心病的風險更高。基于這個原因，美國心臟協(xié)會建議健康的成年人和兩歲及兩歲以上的兒童的飲食要低飽和脂肪和低膽固醇。正確的飲食有助于減少患高膽固醇血癥的風險從而減少心臟病發(fā)作的風險。第六單元 A 篇ICU指南ICU病房類型你今天所在的醫(yī)院與你主治醫(yī)生所說的那種環(huán)境已大不相同?；颊咦≡簳r間縮短、患者病情加重、危重護理病房不斷增多。雖然健康護理

44、系統(tǒng)正在不斷發(fā)生變化，但醫(yī)院將始終需要有一個護理病情最重的患者的區(qū)域 -危重病護理中心。由于生活極端造成患者增多，如早產(chǎn)兒、成人心血管疾病患者和重傷患者等，無論是按絕對數(shù)字還是按總?cè)丝诒嚷视嬎?，對這種病房的需求也在增長。發(fā)達國家壽命人均壽命高達90到100歲。一旦生病，就常需要積極干預(yù)，使脆弱的生理平衡得以穩(wěn)定，使疾病痊愈。對威脅生命的疾病的處理措施包括核心支持重癥護理和心肺監(jiān)護也包括以患者特定疾病為重點的支持措施。盡管幾乎所有的ICU都能夠提供整套的護理，但很多ICU都有自己重點強項：兒科ICU（PICU）對危重病及受傷兒童的護理；冠心病監(jiān)護室(CCU)對成人心臟病的護理；外科ICU（SIC

45、U）對圍手術(shù)期的護理、外傷護理和多器官功能障礙的護理；神經(jīng)科ICU對神經(jīng)和神經(jīng)外科患者的護理等等。很多教學醫(yī)院也有不同等級的危重病護理中心，如過渡監(jiān)護治療病房和遠程治療病房，遠程病房能使患者從特別監(jiān)護和干預(yù)得到除護理外的更多利益。ICU小組事情越忙，你就越欣賞每個ICU成員所起的特殊作用。ICU小組組長是重癥監(jiān)護專科醫(yī)生，在危重患者護理醫(yī)學方面受過高級培訓(xùn)。其他醫(yī)生作為會診醫(yī)師或合作主治醫(yī)師加入ICU。重癥監(jiān)護護士也在重癥護理方面受過高級培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)的證書，是被認可的“重癥監(jiān)護注冊護士”。有些護士有更多的頭銜，責任也更重大。他們是急癥護理的實踐者和臨床護理專家，協(xié)助醫(yī)生制定治療計劃、寫醫(yī)囑

46、并指導(dǎo)管理。醫(yī)生助理也在ICU工作。呼吸治療師是多種肺病診斷和治療的專家，除了操作呼吸機外，他們還常采動脈血進行血氣分析，通過用力肺活量、負壓吸氣及其他參數(shù)測試患者的呼吸力。在有些醫(yī)院，呼吸治療師除了用“袋-面罩”裝置支持通氣外也施行氣管內(nèi)插管。ICU小組通常都有藥劑師參加，以幫助了解藥品情況，確定是否會對患者產(chǎn)生副作用或藥物相互作用。藥劑師根據(jù)已知藥物濃度計算藥物清除率，為ICU用藥制定方案。ICU小組通常還有一位營養(yǎng)支持方面的專家，如在腸道和非腸道（靜脈內(nèi)）營養(yǎng)支持方法及危險方面受過高級培訓(xùn)的營養(yǎng)師等。ICU小組其他重要成員有社會醫(yī)務(wù)工作者，為患者提供連續(xù)的社會心理評估和支持；牧師代表，可

47、以隨時為患者、家屬和ICU成員提供精神上的幫助；以及病房秘書，處理行政性工作，如接待、聯(lián)系及病案保管。此外，ICU成員通常包括其他很多實習人員，如住院醫(yī)生、護理系學生、以及營養(yǎng)學學生等。患者住進ICU的患者，或者是因為他需要經(jīng)過特殊訓(xùn)練的健康護理人員進行高強度監(jiān)護和生命支持，或者是因為他們所需要的高強度護理是其它普通內(nèi)科或外科病房所無法提供的。ICU患者來自下例科室：手術(shù)室（OR）或麻醉后監(jiān)護病房（RACU），急診護理中心（ECC）或急診室，內(nèi)科或外科病房，以及無法提供所需護理的其它科室。ICU收治原因呼吸系統(tǒng)損傷呼吸窘迫患者，不論無法氧合還是通氣不能，均應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU補氧、上呼吸機。血液動力學

48、功能損傷血液動力學功能不穩(wěn)患者收住ICU，以處理心律失常、低血壓或高血壓。心肌缺血或梗死心肌供氧不足患者收治處理心絞痛或心肌梗死。這些患者一般要接受血栓溶解劑和心導(dǎo)管插管。收治目的如果是為了逆轉(zhuǎn)心肌缺血、減少心肌損傷，那么就需要密切監(jiān)護，并迅速采取措施。神經(jīng)損傷精神狀態(tài)變化患者收住ICU進行及時的神經(jīng)檢查。如果病情惡化，就可能需要氣管插管以保護氣道。胃腸問題胃腸出血患者若出現(xiàn)了危及生命的癥狀，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU。通過靜脈補液、全血或血液制品治療低血壓，通過內(nèi)窺鏡等診斷檢查，來定位和阻止不穩(wěn)定患者的出血問題。腎和代謝問題收治患者也可能是為了治療腎衰引發(fā)的各種并發(fā)癥，包括酸中毒、容量過載、電解質(zhì)異常等。

49、更常見的情況是，患者在ICU時因低血壓和膿毒癥而繼發(fā)腎衰。ICU治療時應(yīng)密切注意酸堿平衡、電解質(zhì)和容積狀況。其它代謝性危象如高鈣血癥等，盡管與腎衰無關(guān)，但也可收住 ICU。術(shù)后很多原因可以使患者收住ICU。他們可能仍在使用呼吸機，也可能是在接受其他介入性監(jiān)測。他們可能有冠狀動脈疾病史，因此有圍手術(shù)期心肌梗死危險?；颊咭部赡苡写蟪鲅枰芮杏^察。患者可能接受過大型外科手術(shù)，如開胸手術(shù)、器官移植、血管手術(shù)、或腹部手術(shù)。每次手術(shù)都有特定的圍手術(shù)期問題需要在ICU進行觀察和治療。創(chuàng)傷、骨傷和大面積燙傷患者也可收住ICU。設(shè) 備床邊監(jiān)測儀 所有患者都有一臺床邊監(jiān)測儀，它可以顯示多種參數(shù)。其中頻道I、I

50、I 主要顯示兩臺EKG 導(dǎo)聯(lián)儀，對患者心律進行連續(xù)監(jiān)測?；颊哐獕罕O(jiān)測分連續(xù)和間斷兩種，前者通過患者動脈系統(tǒng)插管監(jiān)測，后者通過頻道III自動充氣血壓袖帶監(jiān)測。動脈插管可以測量每次心跳的血壓情況，它用于需要大量動脈血氣的患者以避免重復(fù)針刺?；颊咭部梢越?jīng)由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在上腔靜脈安放中心靜脈插管，測定中心靜脈壓（CVP），由此估計患者的血容量。中心靜脈插管也可用于快速輸液和給藥。一些周圍靜脈難以輸入的藥物或液體，如高滲非腸道液體、血管升壓類藥物等，都可以通過該插管輸入。只要需要患者更多血液動力生理學資料，就可以經(jīng)由右室插入肺動脈進行肺動脈插管（PAC）。PAC可以連續(xù)顯示肺動脈壓及其他多種變量

51、，如心排血量，也可以間斷顯示肺動脈閉塞壓或楔壓。楔壓反映了患者的前負荷情況，插管用于診斷和處理血液動力學的不穩(wěn)定性。監(jiān)測儀還可顯示呼吸頻率和脈氧值，在監(jiān)視器上顯示氧飽和度。脈氧儀是非侵入式監(jiān)測儀，可套在患者手指或耳垂上連續(xù)監(jiān)測。設(shè)置床邊監(jiān)測儀可以警示下列情況：心動過緩或過速，低或高血壓、呼吸急促和/或氧減飽和。機械呼吸機 患者因多種原因需要機械通氣。如果病人因腦病或大面積中風無法保護氣道，這時就需要插管（即經(jīng)口或鼻行氣管內(nèi)插管），最大限度地減少抽吸可能性。如果患者頑固性低氧血癥（低氧飽和度，面罩供氧無效），呼吸機就可以將高濃度的吸入氧輸送到肺泡，并通過呼吸機輸送的壓力打開塌陷的肺泡。如果患者呼

52、吸衰竭并不能達到足夠的潮氣量，呼吸機就可以按預(yù)先設(shè)置的潮氣量和呼吸率進行輸送。在疾病消失前，患者都要使用呼吸機。如要使用呼吸機，醫(yī)生和呼吸治療師通常要先進行逐漸減少并“撤離”呼吸機支持的過程，最后才撥掉氣管內(nèi)插管，即撥管。其他常用裝置 靜脈內(nèi)給藥泵由護理人員用于滴定藥物；弗利氏導(dǎo)管和集尿袋幫助監(jiān)測排尿量；連續(xù)壓迫裝置擠壓雙下肢，減少深部靜脈血栓形成；靜脈起搏器刺激患者心臟跳動；透析儀除去液體，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；主動脈內(nèi)氣囊泵支持心臟收縮；神經(jīng)病學監(jiān)測系統(tǒng)測定顱內(nèi)壓。第七單元 A 篇微創(chuàng)外科的新進展20世紀初以來, 微創(chuàng)外科已成為外科技術(shù)領(lǐng)域里最重要的革命。具有良好的影像重現(xiàn)的微型攝像機促進

53、了微創(chuàng)外科的發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是第一個被廣泛接受的微創(chuàng)手術(shù)，另外幾種微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在也得到了確認。還有其它微創(chuàng)手術(shù)正在接受驗證，但要進一步使用這些技術(shù)就得部分依賴新的相關(guān)技術(shù)的發(fā)展。例如，一種虛擬的腹腔鏡模擬裝置近來被用作三維腹腔鏡。本文對微創(chuàng)外科進展的概述，重點在當今日常外科實踐中確認的手術(shù)情況。技術(shù)領(lǐng)域里的巨變腹腔鏡技術(shù)在婦科學得到公認已有多年，但是外科學采用這項技術(shù)的步伐卻相當緩慢。這主要是因為早期技術(shù)的局限性。婦科醫(yī)生在手術(shù)中使用的是用于照明和觀察的純光學望遠鏡，而且沒有助手。由于一只手要握望遠鏡，就只剩另一只手進行操作。如此一來，整個技術(shù)都受到限制。·能拍攝出清晰圖像的小型

54、攝像機是微創(chuàng)革命的關(guān)鍵的角色。它使助手看到與醫(yī)生同樣的畫面，因此助手就能操作攝像機（使得醫(yī)生能夠用雙手做手術(shù)）并縮小內(nèi)臟畫面以改進手術(shù)質(zhì)量。腹腔鏡膽囊切除術(shù)不久就證明了其可行性并迅速成為首選外科技術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原理已運用到其它許多腹部和胸部手術(shù)。新進展· 微創(chuàng)外科手術(shù)在保持醫(yī)療質(zhì)量的同時，已將對外科手術(shù)的專注轉(zhuǎn)向了減少患者不健康狀況。·微創(chuàng)外科技術(shù)現(xiàn)在已成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)療法，而對胃食管回流病、脾切除術(shù)及腎上腺切除術(shù)來說，尼森胃底折術(shù)也是常規(guī)療法。·利用前哨淋巴結(jié)病理切片使分期乳腺癌相關(guān)的發(fā)病率降至最低。·外科機器人技術(shù)將使微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)生進一

55、步的革命。·患者的需求有可能就是未來的發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要性在于其引發(fā)的文化變革,而不是它取代的手術(shù)。在技術(shù)方面，人們的關(guān)注焦點從外科醫(yī)生的精湛技術(shù)轉(zhuǎn)向了將患者的不健康狀態(tài)降至最低。1996年發(fā)表的一篇關(guān)于腎上腺腹腔鏡切除術(shù)的文章報告，術(shù)后住院時間從9.8天減至5.1天。次年，第二組文章報告總住院時間低至2.4天。腹部微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡尼森胃底折術(shù)胃食管回流疾病的藥物治療發(fā)展的同時，人們對該病的外科治療涌現(xiàn)出極大的興趣。原因有三。首先，盡管有跡象表明長期藥物治療是安全的，但藥物昂貴。據(jù)估計，英國國民健康保險每年用于胃食管回流病患者所需的H2拮抗藥及質(zhì)子泵抑制劑等藥物的費用分別為6

56、0,000,000和90,000,000英磅。該病的許多患者都可進行外科治療。 其次，胃食管回流疾病難以診斷。食管壓力測定和pH監(jiān)測越來越多地被用來提高診斷準確率。恰當選擇病例手術(shù)效果更好、長久。 第三，腹腔鏡尼森胃底折術(shù)在技術(shù)上可行，安全并有效，并很少需要開腹。盡管胃底折術(shù)對于控制胃食管回流病極為有效，但是，腹腔鏡手術(shù)的成本低于終生藥物治療究竟是否勝過(不可否認大大減少了)外科手術(shù)所帶來的不便和不健康狀態(tài)尚不清楚。這是在阿伯丁大學健康服務(wù)研究機構(gòu)進行的英國胃食管回流病合作試驗的目的。微創(chuàng)技術(shù)已確認的·腹腔鏡膽囊切除術(shù)·診斷性腹腔鏡檢查·腹腔鏡闌尾切除術(shù)·

57、;腹腔鏡尼森胃底折術(shù)·腹腔鏡（或胸腔鏡）海勒肌切開術(shù)·腹腔鏡腎上腺切除術(shù)·腹腔鏡脾切除術(shù)·胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)·腹腔鏡直腸固定術(shù)評價中的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡疝修補腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與活體移植相關(guān)的腹腔鏡腎切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)（由手持伽馬探頭引導(dǎo)）腹腔鏡十二指腸穿孔修補前景前哨淋巴結(jié)病理切片肝切除胃切除術(shù)腹股溝疝修補腹股溝疝氣很常見，有效的微創(chuàng)技術(shù)業(yè)也已開展。然而，這類技術(shù)并未象腹腔鏡膽囊切除術(shù)那樣得到廣泛的采用。首要原因在于微創(chuàng)技術(shù)在開放手術(shù)革命的鼎盛時期首先得到倡導(dǎo)：采用開放式無張力補片疝修補（Lichtenstein法）。 Lichtenstein

58、修補術(shù)的復(fù)發(fā)率要比Shouldice修補術(shù)10 倍，而后者在當時是標準技術(shù)。外科學界接納了這項新技術(shù)，而進一步的技術(shù)革新則毫不令人驚奇地受到了懷疑。另外幾項被擬議采用的技術(shù)加重了這種懷疑。腹膜內(nèi)復(fù)蓋嵌體篩孔術(shù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥的比率之高是無法令人接受的，因而遭到淘汰-而其它技術(shù)既安全又有效。一個問題是，在患者康復(fù)方面（微創(chuàng)手術(shù)的一個關(guān)鍵特點）難以體現(xiàn)出更多好處，因為大部分患者都能耐受開放手術(shù)。開放手術(shù)的長期復(fù)發(fā)率尚不清楚，但有跡象表明，長期復(fù)發(fā)率與Lichtenstein修補術(shù)并沒有明顯不同。然而，微創(chuàng)技術(shù)對復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者具有顯而易見的技術(shù)優(yōu)勢。因為接受微創(chuàng)雙側(cè)疝修補的患者只需要3組中線切口的一組(與單側(cè)