糖皮質(zhì)激素的合理使用徐亮學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1糖皮質(zhì)激素的合理糖皮質(zhì)激素的合理(hl)使用徐亮使用徐亮第一頁(yè)，共44頁(yè)。第2頁(yè)/共44頁(yè)第二頁(yè)，共44頁(yè)。第3頁(yè)/共44頁(yè)第三頁(yè)，共44頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)(pzh)髓質(zhì)腎上腺腎上腺球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶和網(wǎng)狀和網(wǎng)狀帶帶鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮，每天分泌量主要為醛固酮，每天分泌量為為200200 g g左右左右糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素少量性激素少量性激素主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量為為15-25mg15-25mg第4頁(yè)/共44頁(yè)第四頁(yè)，共44頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素去氧皮質(zhì)酮(desoxycortone, desoxycorticos

2、terone) 醛固酮(aldosterone)等在體內(nèi)促進(jìn)鈉的潴留及鉀的排泄(pixi)作用很強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)-(mineralocorticoids)-球狀帶合成球狀帶合成(hchng)(hchng)和分泌和分泌性激素性激素-網(wǎng)狀帶細(xì)胞網(wǎng)狀帶細(xì)胞(xbo)(xbo)分泌，主要分泌雄激素分泌，主要分泌雄激素氫化可的松(hydrocortisone)可的松(cortisone)等其分泌和生成受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的調(diào)節(jié)在體內(nèi)對(duì)糖代謝的作用強(qiáng)，而對(duì)鈉、鉀的作用相對(duì)較弱糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素( (glucocorticoidsglucocorti

3、coids)-)-束狀帶合成與分泌束狀帶合成與分泌l分類分類-按生理功能按生理功能第5頁(yè)/共44頁(yè)第五頁(yè)，共44頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素第6頁(yè)/共44頁(yè)第六頁(yè)，共44頁(yè)。第7頁(yè)/共44頁(yè)第七頁(yè)，共44頁(yè)。生理生理(shngl)效應(yīng)：效應(yīng)：影響物質(zhì)代謝影響物質(zhì)代謝藥理作用：藥理作用：抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制第8頁(yè)/共44頁(yè)第八頁(yè)，共44頁(yè)。糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)，出現(xiàn)類固醇性糖尿病；糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)，出現(xiàn)類固醇性糖尿?。惶瞧べ|(zhì)激素缺乏糖皮質(zhì)激素缺乏(quf)時(shí)則發(fā)生低血糖。時(shí)則發(fā)生低血糖。第9頁(yè)/共44頁(yè)第九頁(yè)，共44頁(yè)。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月超生理劑量的糖皮

4、質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性臉和向心性(xnxng)肥胖。肥胖。第10頁(yè)/共44頁(yè)第十頁(yè)，共44頁(yè)。第11頁(yè)/共44頁(yè)第十一頁(yè)，共44頁(yè)。第12頁(yè)/共44頁(yè)第十二頁(yè)，共44頁(yè)。第13頁(yè)/共44頁(yè)第十三頁(yè)，共44頁(yè)。第14頁(yè)/共44頁(yè)第十四頁(yè)，共44頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病(jbng)和自身免疫病和自身免疫病 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病疾病 用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品藥物(yow)過(guò)敏的治

5、療等診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征 。 主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等 常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。 第15頁(yè)/共44頁(yè)第十五頁(yè)，共44頁(yè)。血液血液(xuy)(xuy)系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病 腎臟腎臟(shnzng)(shnzng)系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)感染或炎性反應(yīng)感染或炎性反應(yīng) 自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜 、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等 。 嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾

6、、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等 主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。第16頁(yè)/共44頁(yè)第十六頁(yè)，共44頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷(snshng)(snshng)或病變或病變 慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(xtng)(xtng)損傷損傷 預(yù)防預(yù)防(yfng)(yfng)治療某些炎性反應(yīng)后遺癥治療某些炎性反應(yīng)后遺癥 如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。組織粘連、瘢痕攣縮等 肌腱末端病、腱鞘炎 第17頁(yè)/共44頁(yè)第十七頁(yè)，共44頁(yè)。副作用副作用藥理作用藥理作用第18頁(yè)/共44頁(yè)第十八頁(yè)，

7、共44頁(yè)。第19頁(yè)/共44頁(yè)第十九頁(yè)，共44頁(yè)。第20頁(yè)/共44頁(yè)第二十頁(yè)，共44頁(yè)。第21頁(yè)/共44頁(yè)第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。第22頁(yè)/共44頁(yè)第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。第23頁(yè)/共44頁(yè)第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。中國(guó)(zhn u)藥師,2012,15(7)：1009-1011第24頁(yè)/共44頁(yè)第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。第25頁(yè)/共44頁(yè)第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。第26頁(yè)/共44頁(yè)第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。第27頁(yè)/共44頁(yè)第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。第28頁(yè)/共44頁(yè)第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。29 北京北京,延慶延慶(yn qn)女，女，56歲，左跟周疼歲，左跟周疼痛痛 一月一月08.4.7 1st 局封，個(gè)體診所局封，

8、個(gè)體診所08.4.142nd 局封局封08.4.243rd 局封局封08.4.27跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù)修復(fù)08.7.6 再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)(yn f)(yn f)的的思考（思考（1 1）第29頁(yè)/共44頁(yè)第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。30由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)(yn f)(yn f)的思考的思考（1 1）第30頁(yè)/共44頁(yè)第三十頁(yè)，共44頁(yè)。第31頁(yè)/共44頁(yè)第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。輕度輕度器官受損器官受損危及生命危及生命皮膚皮膚骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染免疫抑制導(dǎo)致感染Cu

9、shingsCushings綜合綜合征征高血壓高血壓消化道出血消化道出血精神癥狀精神癥狀糖尿病糖尿病青光眼青光眼第32頁(yè)/共44頁(yè)第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。盡量避免使用盡量避免使用(shyng)糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的情況激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)過(guò)敏 嚴(yán)重(ynzhng)精神病史 癲癇 活動(dòng)性消化性潰瘍 新近胃腸吻合術(shù)后 骨折 創(chuàng)傷修復(fù)期 單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍 第33頁(yè)/共44頁(yè)第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。嚴(yán)重(ynzhng)高血壓 嚴(yán)重(ynzhng)糖尿病 未能控制的感染(gnrn)（如水痘、真菌感染(gnrn)） 活動(dòng)性肺結(jié)核 較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 妊娠初期及產(chǎn)褥期 尋

10、常型銀屑病 第34頁(yè)/共44頁(yè)第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。慎重慎重(shnzhng)使使用糖皮質(zhì)激素用糖皮質(zhì)激素庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性(mn xng)營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重(ynzhng)骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。第35頁(yè)/共44頁(yè)第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。防止交叉過(guò)敏(gumn)，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏(gumn)者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏(gumn)低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；

11、加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用(yngyng)抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型 與某些藥物合用，改變血藥濃度；與排鉀利尿藥合用，可以造成過(guò)度失鉀；和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高 過(guò)敏過(guò)敏預(yù)防預(yù)防ADRADR藥物藥物選擇選擇相互相互作用作用 第36頁(yè)/共44頁(yè)第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。第37頁(yè)/共44頁(yè)第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。第38頁(yè)/共44頁(yè)第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)

12、間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長(zhǎng)效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654第39頁(yè)/共44頁(yè)第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療(zhli

13、o)(zhlio)的適應(yīng)證。的適應(yīng)證。（二）合理制訂（二）合理制訂(zhdng)(zhdng)糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案 （三）重視疾病的綜合（三）重視疾病的綜合(zngh)(zngh)治療。治療。 （四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。 （五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 第40頁(yè)/共44頁(yè)第四十頁(yè)，共44頁(yè)。根據(jù)不同疾病(jbng)糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 品種品種(pnzhng)(pnzhng)選擇選擇 給藥劑量給藥劑量 給藥途徑給藥途徑 療療 程程 第41頁(yè)/共44頁(yè)第四十一頁(yè)，共44頁(yè)。停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)