房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容1、病案分析2、掌握房室傳導(dǎo)阻滯的分類及心電圖特點3、學(xué)習(xí)起博器知識4、掌握起搏器手術(shù)前后護(hù)理及相應(yīng)的并發(fā)癥處理基本病史資料基本病史資料一般情況： 患者薄某某，漢，女，71歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，久居瑪納斯；主訴： 間斷心慌、胸悶、氣短8年，下肢水腫5年，加重10天。現(xiàn)病史現(xiàn)病史 自訴10年前出現(xiàn)心慌、心悸，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，伴胸悶，否認(rèn)暈厥，在瑪納斯縣中醫(yī)院診斷“冠心病”,給予抗凝、活血化瘀治療，4月18日出現(xiàn)上述癥狀加重，胸悶呈憋悶壓榨樣，持續(xù)約20min后緩解，10天前再次加重并下肢水腫，經(jīng)呼圖壁縣中醫(yī)院診治未改善，來我院求診查心電圖示“房室傳導(dǎo)阻滯，HR40/mi

2、n”，入院刻下：神志清，精神差，活動或餐后胸悶氣憋，頭暈心悸，納呆，寐差，二便調(diào)。既往史n否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦血管病史。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦血管病史。體格檢查：nT36.0 P46次次/分分 R18次次/ 分分BP129/79mmHg，體重，體重70kg，肺部，肺部及腹部查體陰性，心尖波動范圍正常，未及震顫，心率及腹部查體陰性，心尖波動范圍正常，未及震顫，心率46次次/分，分，律齊，未及雜音，雙下肢可凹型水腫。律齊，未及雜音，雙下肢可凹型水腫。輔助檢查n血常規(guī)：平均血紅蛋白濃度血常規(guī)：平均血紅蛋白濃度314g/l314g/l；n血氣分析：氧分壓血氣分析：氧分壓72.6mmHg72.6m

3、mHg，血氧飽和度，血氧飽和度94.6%94.6%；n肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶166u/l166u/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶153u/l153u/l，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶57u/l57u/l；n血鉀：血鉀：3.83.8mmol/lmmol/lnBNP1777.0ng/lBNP1777.0ng/l 超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白0.11ng/ml0.11ng/mln心電圖示：竇性心律，心電圖示：竇性心律，IIIIII度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯（平均心室率平均心室率4040次次/ /分）分）心電圖n拍照后粘貼拍照后粘貼入院診斷：n中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：n 卒心痛卒心痛 痰瘀阻絡(luò)痰瘀阻絡(luò)n

4、 心悸心悸 氣虛血瘀氣虛血瘀n西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：n 1.冠心病冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛n 心功能心功能III級級n 2.心律失常心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯病情演變及治療病情演變及治療 入院后心電監(jiān)護(hù)、改善心肌代謝等治療,告知病情后入院當(dāng)天安裝臨時起搏器提升心律預(yù)防阿斯綜合征；于2017-05-08行雙腔永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后病情恢復(fù)良好。護(hù)理診斷護(hù)理診斷有受傷的危險：與惡心心律失常致頭暈胸悶有關(guān)胸悶致活動無耐力：與心律失常致心排血量減少、組織缺血缺氧有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，家庭應(yīng)對無效 生活自理能力下降：與醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察生命體征及心電圖

5、的變化 ，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的室性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施2、做好搶救準(zhǔn)備 ，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其它搶救藥品，除顫器。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢。4、與患者保持良好的溝通，關(guān)注患者心理動態(tài)，及時滿足患者需要。5、起博器的術(shù)前術(shù)后護(hù)理 該患者入院心電圖表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，描述房室傳導(dǎo)阻滯的定義？該患者入院心電圖表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，描述房室傳導(dǎo)阻滯的定義？問題：心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 定義：房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯。定義：房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，

6、從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯。 房室束分支以上房室束分支以上阻滯部位阻滯部位 病程病程 阻滯程度阻滯程度 房室束分支以下房室束分支以下 急性急性 慢性慢性不完全性不完全性完全性（三度）完全性（三度）分類分類房室傳導(dǎo)阻滯的病因房室傳導(dǎo)阻滯的病因特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。心臟冠狀動脈供血不足引起的傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙。各種心肌炎，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后消失。高血鉀、尿毒癥。外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織。各型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點？各型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點？度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯： 每個沖動都能傳倒至心室，

7、但每個沖動都能傳倒至心室，但P-RP-R間期超過間期超過0.200.20秒秒10mm/mV 25mm/秒 本圖本圖為竇性心律為竇性心律, ,心率為心率為72次次/分，分，P- -R間期長間期長0. .24秒秒。提示。提示 ：度度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：(1)(1)度度型傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）：型傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）： P-RP-R間期進(jìn)行性延長間期進(jìn)行性延長, ,相鄰相鄰RRRR間期進(jìn)行性縮短，直至間期進(jìn)行性縮短，直至P P波受阻不能下穿至心室包含受阻波受阻不能下穿至心室包含受阻P P波在內(nèi)的波在內(nèi)的R-RR-R間期小于正常竇性間期小于正常竇性P-PP-P間期的

8、兩倍。間期的兩倍。本例心電圖為一例典型本例心電圖為一例典型型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象(2)(2)第二度第二度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但型）：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但P-RP-R間期恒定不變間期恒定不變, ,下傳搏下傳搏動的動的PRPR間期大多正常。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。間期大多正常。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：提示：II度度II型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV 25mm/秒度度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨立，各不相干。心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房心房與心室活動各自獨立，

9、各不相干。心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。節(jié)律。心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。心室率約心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。心室率約40406060次次/ /分，分，QRSQRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在4040次次/ /分以下，分以下，QRSQRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律) 治療上該患者于治療上該患者于2017-5-820

10、17-5-8行雙腔永久起博器植入術(shù)，介紹起搏器相關(guān)知識！行雙腔永久起博器植入術(shù)，介紹起搏器相關(guān)知識！起搏器歷史起搏器歷史.1958年10月8日在瑞典的Karolinska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺完全植入式心臟起搏器Arne Larsson和他的第一臺起搏器1958年年10月月8日在瑞典的日在瑞典的Karolinska醫(yī)院，醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺完植入了第一臺完全植入式心臟起搏器全植入式心臟起搏器Arne Larsson和他的第一臺起搏器26起搏器系統(tǒng)起搏器系統(tǒng)n病人n導(dǎo)線n起搏器n程控儀起搏器起搏器的外觀起搏器的

11、外觀起搏器的內(nèi)部構(gòu)造起搏器的內(nèi)部構(gòu)造連接部分連接部分混合電路混合電路鈦金屬外殼鈦金屬外殼鋰碘電池鋰碘電池脈沖發(fā)生器分類脈沖發(fā)生器分類 單腔（心房或心室）單腔（心房或心室）按心腔分按心腔分 雙腔（心房和心室）雙腔（心房和心室） 三腔（三腔（ 右心房右心房+雙心室）雙心室） 頻率適應(yīng)性頻率適應(yīng)性按頻率適應(yīng)性分按頻率適應(yīng)性分 非頻率適應(yīng)性非頻率適應(yīng)性 永久永久按放置時間分按放置時間分 臨時臨時脈沖發(fā)生器的分類脈沖發(fā)生器的分類臨時起搏器臨時起搏器電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線常見的起搏器適應(yīng)證常見的起搏器適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙（病竇）竇房結(jié)功能障礙（病竇）房室傳導(dǎo)阻滯房

12、室傳導(dǎo)阻滯房撲房撲/房顫伴緩慢心室率；房顫伴緩慢心室率；肥厚性心肌病肥厚性心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥雙腔起搏系統(tǒng)雙腔起搏系統(tǒng)n兩根導(dǎo)線兩根導(dǎo)線n 心房導(dǎo)線心房導(dǎo)線n 心室導(dǎo)線心室導(dǎo)線n一個脈沖發(fā)生器伴兩個起搏電路一個脈沖發(fā)生器伴兩個起搏電路 n 電路電路1 1為心房起搏和感知為心房起搏和感知n 電路電路2 2為心室起搏和感知為心室起搏和感知雙腔起搏是雙腔起搏是: :n 心房和心室的起搏和感知心房和心室的起搏和感知努力模仿心臟的正常收縮順序努力模仿心臟的正常收縮順序(心跳喪失時起搏心跳喪失時起搏!)起搏器植入 心室電極導(dǎo)線固定于右室心尖部心室電極導(dǎo)線固定于右室心尖部 心房電極導(dǎo)線固定于右

13、心耳內(nèi)心房電極導(dǎo)線固定于右心耳內(nèi)電極導(dǎo)線的定位后前位和側(cè)位胸部后前位和側(cè)位胸部X線線術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項飲食無特殊要求飲食無特殊要求注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就醫(yī)。術(shù)后注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就醫(yī)。術(shù)后2周可以洗澡周可以洗澡1個月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動，避免高舉手臂，個月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動，避免高舉手臂，3個月內(nèi)避免劇烈活動個月內(nèi)避免劇烈活動家用電器通常不會影響起搏器的工作家用電器通常不會影響起搏器的工作手機要遠(yuǎn)離起搏器手機要遠(yuǎn)離起搏器15cm之外，用起搏器對側(cè)的耳朵接聽手機，不要將手機放在上衣口袋之外，用起搏器對側(cè)的耳朵接聽手機，不要將手機放在上衣口袋內(nèi)內(nèi)禁止靠

14、近大功率電器設(shè)備（如大功率電機、內(nèi)燃機、變壓器、變電站、雷達(dá)站等）禁止靠近大功率電器設(shè)備（如大功率電機、內(nèi)燃機、變壓器、變電站、雷達(dá)站等）快速通過機場安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會影響起搏器，乘飛機時出示起搏器識別卡快速通過機場安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會影響起搏器，乘飛機時出示起搏器識別卡遠(yuǎn)期注意囊袋的破潰問題，尤其較瘦的病人遠(yuǎn)期注意囊袋的破潰問題，尤其較瘦的病人有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如MRI、高頻物理治療等，體外除顫電極離開起搏器、高頻物理治療等，體外除顫電極離開起搏器10cm外科手術(shù)使用電刀時應(yīng)將起搏器調(diào)整至外科手術(shù)使用電刀時應(yīng)將起搏器調(diào)整至VOO或或DOO模式，待術(shù)后

15、恢復(fù)原起搏模式模式，待術(shù)后恢復(fù)原起搏模式囊袋血腫囊袋血腫電極導(dǎo)線脫位、微脫位電極導(dǎo)線脫位、微脫位閾值升高閾值升高感染（局部、全身）感染（局部、全身）心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停搏）搏）氣胸、血胸、血氣胸氣胸、血胸、血氣胸血栓或栓塞血栓或栓塞心肌穿孔、心包填塞心肌穿孔、心包填塞急性肺水腫急性肺水腫過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷肌肉肌肉/ /神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激起搏器綜合征起搏器綜合征囊袋破潰及感染囊袋破潰及感染起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極導(dǎo)線絕緣層破損、導(dǎo)線斷裂，電池提導(dǎo)線絕緣層破損、導(dǎo)線斷裂，電池提前耗竭）前耗竭）并發(fā)癥

16、并發(fā)癥起搏器的隨訪間隔 急性期急性期 中期中期 鄰近更換更換鄰近更換更換 植入出院前 ，出院 3個月 6-12月1-2月更換起搏器植入術(shù)前護(hù)理：、心理護(hù)理向病人介紹病情，安置其博器的意義，手術(shù)的安全性，手術(shù)的基本過程及術(shù)中如何配合等，以消除緊張心理必要時手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠。、皮膚準(zhǔn)備埋藏式起博器的備皮范圍是上雙側(cè)胸部，包括頸部和腋下。3、抗生素皮試術(shù)前停用抗凝劑術(shù)后護(hù)理：、迎接病人 安置好病人，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及起博頻率，心電監(jiān)護(hù)。、休息與活動告訴病人術(shù)后臥床休息的重要性，防止電極脫位。埋藏式起博病人臥床-天，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，否則應(yīng)用手按壓

17、傷口。臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理，術(shù)后第一次起床動作宜緩慢，防止摔倒。3、傷口護(hù)理 埋藏式起博者傷口沙袋壓迫6小時，確認(rèn)無出血后及時移去，按無菌原則定期更換敷料，一般術(shù)后7天拆線。4、預(yù)防感染 術(shù)后尊醫(yī)囑給予抗生素3-5天。5、觀察并發(fā)癥針對該患者出院指導(dǎo)做好哪些內(nèi)容？針對該患者出院指導(dǎo)做好哪些內(nèi)容？1.起搏器知識的指導(dǎo)：告知病人起搏器的設(shè)置頻率及使用年限。避免強磁場和高電壓的場所。2.病情自我監(jiān)測：教會病人每天自測脈搏2次，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。3.活動與指導(dǎo)：避免劇烈活動，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免用力過度或幅度過大的動作。4.定期隨訪：出院后半年

18、內(nèi)每1-3個月隨訪一次，情況穩(wěn)定后每半年隨訪一次。n提問環(huán)節(jié)提問環(huán)節(jié)10mm/mV 25mm/秒問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？答：答： 本例心電圖：為竇性心律本例心電圖：為竇性心律, ,心率為心率為7272次次/ /分，分，P-RP-R間期長間期長0.240.24秒。秒。 提示提示 ：度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？IIII答：答：n本例心電圖：本例心電圖：PRPR間期逐漸延長，間期逐漸延長，P P波單一脫漏，波單一脫漏，RRRR間期逐漸縮短，間期逐漸縮短，QRSQRS波群周期性脫落波群周期性脫落 n提示：提示：度度型型AVBAVB10mm/mV 25mm/秒問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？答：答：n本例心電圖：本例心電圖：P-RP-R間期恒定，間期恒定，P P波單一脫漏。波單一脫漏。n 提示：提示：IIII度度IIII型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？問：請分析該心電圖屬于哪一類心律失常？答：答：n本例心電圖表現(xiàn)：本例心電圖表現(xiàn)：n1 1、P P波與波與QRSQR