關(guān)于抗感染治療的幾個問題

1、關(guān)于抗感染治療的幾個問題會議資料下載地址：gzzjhy主要與會專家：痰細(xì)菌學(xué)檢查采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰 ，3% 3% 高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰送檢：盡量在送檢：盡量在 0.5h 0.5h 內(nèi)送檢，最長不得內(nèi)送檢，最長不得2h2h接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本中國藍瓊脂平皿、血平皿和巧克力平皿，中國藍瓊脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4 4區(qū)劃區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)線法接種半定量培養(yǎng) 痰標(biāo)本涂片p合格標(biāo)本合格標(biāo)本應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含鱗狀上皮細(xì)胞含鱗狀上皮細(xì)胞 25/低倍低倍, 或二者

2、比例或二者比例 p不合格標(biāo)本不合格標(biāo)本指唾液或唾液嚴(yán)重污染指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少細(xì)胞多，而白細(xì)胞少微生物學(xué)檢測結(jié)果的判定p 基本確定：基本確定： 血、胸液培養(yǎng)出病原菌血、胸液培養(yǎng)出病原菌 經(jīng)經(jīng) BF BF 或人工氣道吸出物或人工氣道吸出物ETAETA（endotracheal aspirateendotracheal aspirate），），10105 5cfu/mlcfu/ml 支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液BALF BALF （bronchoalveolar lavagebronchoalveolar lavage），），10104

3、 4cfu/mlcfu/ml； 防污染毛刷防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)PSB(protected specimen brush)，10103 3cfu/mlcfu/ml 尿抗原檢測陽性尿抗原檢測陽性: : 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌, , 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團菌血清抗體肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團菌血清抗體4 4倍升高倍升高p 有參考意義：有參考意義： 合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（ ） 痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致 多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 肺炎支原體抗體肺炎支原體

4、抗體1 1：3232，軍團菌抗體，軍團菌抗體1 1：320320PPV = 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值; NPV = 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值A(chǔ)TS 2005 HAP 指南指南 及及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性 診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌氣管吸出氣管吸出物物 ETAETA（10106 6/ml)/ml)纖支鏡纖支鏡引導(dǎo)保護性引導(dǎo)保護性毛刷毛刷（10103 3/ml) /ml) 遠端氣道遠端

5、氣道盲插保護性盲插保護性毛刷毛刷; ; 遠端氣道纖遠端氣道纖支鏡支鏡引導(dǎo)保護性引導(dǎo)保護性毛刷毛刷; ; 遠端氣道遠端氣道 BAL BAL （10104-54-5/ml)/ml)敏感性敏感性 % %特異性特異性 % %PPV, %PPV, %NPV, %NPV, %7676 9 975 75 282866 66 191990 90 151530308181707045454444818177775050 73 73 181882 82 1919判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰中培養(yǎng)出表皮葡萄球菌、白色念珠菌，臨床意義較??；血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌意義小；白色念珠菌生長意義大；血培養(yǎng)示曲霉菌生長，一般為污染（-曲霉

6、菌導(dǎo)致敗血癥，很難從血液中分離出來）。部分疾病的常見病原菌支氣管擴張：綠膿桿菌最常見；皮膚軟組織感染：院內(nèi)、院外感染均以G+球菌為多；院內(nèi)感染敗血癥： G+球菌多；院外感染敗血癥：大腸桿菌居多；膽系感染：大腸埃希菌、腸球菌（糞、屎）、肺炎克雷伯菌、厭氧菌etc.指導(dǎo)經(jīng)驗性選擇藥物，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果尋找可能的感染源HAP誤吸誤吸老年老年慢性呼慢性呼吸病吸病中樞神中樞神經(jīng)病經(jīng)病口咽部口咽部G-菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手術(shù)大手術(shù)留置鼻留置鼻胃管胃管酒精中酒精中毒毒低血壓低血壓缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受損免疫功能受損嚴(yán)重基礎(chǔ)病嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素廣譜抗菌素器官移植器官移植類固醇激素類固醇激素人工氣道與

7、呼吸機械人工氣道與呼吸機械呼吸器械污染呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手術(shù)胸腹部手術(shù)制酸劑的使用制酸劑的使用HAP形成的相關(guān)因素注意靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)致發(fā)熱，多為輸液后發(fā)熱，晚上不輸液時不發(fā)熱。多數(shù)情況下WBC升高提示細(xì)菌性感染，非感染性疾病也可導(dǎo)致WBC升高，如大出血、應(yīng)激、肺血管病變、惡性淋巴瘤；感染也可導(dǎo)致WBC降低，如病毒感染、傷寒、中毒性感染。肺部陰影如果進展很快，那么細(xì)菌感染的可能性較小，要注意是否存在肺水腫等情況，心衰導(dǎo)致肺水腫的肺部陰影，經(jīng)強心、利尿等治療后，一般可以很快消失。 關(guān)于氨曲南：肺組織

8、濃度不高，需聯(lián)合應(yīng)用？-未聽清 “屏障”穿透力或組織“親和力” 對血-肺/血-支氣管屏障的穿透力: * 以大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最強；次為氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚唬?* -內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的1%-10%，但因其用量可較大，炎癥時滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達有效水平，故常被用于肺部感染； * 喹諾酮類 在肺組織中的濃度可達血的3-4倍，對導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強大抗菌作用，故可作為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi)Gr- 桿菌感染的重要治療藥物。關(guān)于綠膿桿菌感染粘液綠膿桿菌感染，可以

9、加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。（粘液綠膿桿菌是綠膿桿菌的異常形態(tài)，是溢用抗生素的結(jié)果 ）頭孢他啶與頭孢吡肟治療綠膿桿菌效果相仿，但后者對腸桿菌效果更好。呼吸道綠膿桿菌感染，在奎諾酮類藥物中應(yīng)首選環(huán)丙沙星，大劑量應(yīng)用。關(guān)于氟喹諾酮類藥物劑量-專家共識目前國內(nèi)對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均采用的劑量。按照PK/PD理論，這種劑量無論是對肺炎鏈球菌還是對G-桿菌均不可能獲得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，并且很容易將致病菌長時間置于耐藥突變選擇窗之內(nèi)，進而導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性增殖和流行。關(guān)于氟喹諾酮類藥物劑量-專家共識近年來國外已經(jīng)提高了環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的日推薦劑量，在ATS2005年頒布的醫(yī)院獲得

10、性肺炎（HAP）、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、和醫(yī)療衛(wèi)生呼吸機相關(guān)性肺炎（HCAP）診治指南中，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的日推薦劑量分別達到和?？紤]到藥物代謝的人種間差異，目前迫切需要對這種大劑量給藥在我國人群中的安全性作出準(zhǔn)確評價。關(guān)于偽膜性腸炎的治療 去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。吳菊芳：吳菊芳： 萬古霉素粉針劑（穩(wěn)可信支）萬古霉素粉針劑（穩(wěn)可信支） 兌水口兌水口服，服，3-43-4次次/ /日，即每日，一般日，即每日，一般3-53-5天，效果很好。天，效果很好。呂

11、曉菊：呂曉菊： 去甲萬古霉素（粉針劑，支），去甲萬古霉素（粉針劑，支），qidqid，口，口服，效果滿意。服，效果滿意。 為何首選甲硝唑？為何首選甲硝唑？內(nèi)酰胺類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的聯(lián)用問題既往的觀點 繁殖期殺菌劑、靜止期殺菌劑、抑菌劑應(yīng)用的現(xiàn)狀 聯(lián)合應(yīng)用的幾個理由夫西地酸屬抑菌劑，但在高濃度時具殺菌夫西地酸屬抑菌劑，但在高濃度時具殺菌作用作用對革蘭陽性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗對革蘭陽性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，對甲氧西林耐藥菌株亦具良好抗菌活性，對甲氧西林耐藥菌株亦具良好抗菌作用菌作用腐生葡萄球菌及其他革蘭陽性菌如鏈球菌腐生葡萄球菌及其他革蘭陽性菌如鏈球菌屬、肺炎鏈球菌、腸球菌屬

12、作用較弱屬、肺炎鏈球菌、腸球菌屬作用較弱在厭氧菌中，除梭菌屬外多較敏感，革蘭在厭氧菌中，除梭菌屬外多較敏感，革蘭陽性桿菌如破傷風(fēng)桿菌陽性桿菌如破傷風(fēng)桿菌適應(yīng)證適應(yīng)證: :主要適用于葡萄球菌屬，包括甲氧西林耐藥藥主要適用于葡萄球菌屬，包括甲氧西林耐藥藥株所致感染株所致感染( (需與萬古霉素、替考拉寧聯(lián)合應(yīng)用需與萬古霉素、替考拉寧聯(lián)合應(yīng)用) )如急性或慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、燒傷如急性或慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、燒傷及皮膚軟組織感染、下呼吸道感染。靜脈制劑適用于較及皮膚軟組織感染、下呼吸道感染。靜脈制劑適用于較重病例或耐藥革蘭陽性菌感染，但一般不作為嚴(yán)重感染重病例或耐藥革蘭陽

13、性菌感染，但一般不作為嚴(yán)重感染的單藥首選用藥的單藥首選用藥, ,多聯(lián)合應(yīng)用。多聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注，靜脈滴注，50kg 50kg 者，每日者，每日3 3 次，每次次，每次500mg500mg，50kg50kg者，者，每日每日3 3 次，每次次，每次7mg/kg7mg/kg，每次滴注時間應(yīng)為，每次滴注時間應(yīng)為2 24h4h。口?？诜扇嗣咳?，分服，成人每日，分3 3 次服用次服用在腎功能損害者及接受血液透析患者中，給藥劑量無需在腎功能損害者及接受血液透析患者中，給藥劑量無需調(diào)整，在肝功能損害的患者中應(yīng)盡量避免使用該藥調(diào)整，在肝功能損害的患者中應(yīng)盡量避免使用該藥不良反應(yīng)不良反應(yīng)口服夫西地酸較常見的

14、不良反應(yīng)（口服夫西地酸較常見的不良反應(yīng)（1%1%）以胃）以胃腸道反應(yīng)為主，可有：惡心、嘔吐、腹痛、腹腸道反應(yīng)為主，可有：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，發(fā)生率隨劑量增加而增加，此外可有頭瀉等，發(fā)生率隨劑量增加而增加，此外可有頭痛、頭暈、皮疹等。痛、頭暈、皮疹等。靜脈滴注時常見的不良反應(yīng)為局部疼痛、血栓靜脈滴注時常見的不良反應(yīng)為局部疼痛、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣性靜脈炎、靜脈痙攣實驗室檢查可發(fā)生肝功能異常、膽紅素升高等。實驗室檢查可發(fā)生肝功能異常、膽紅素升高等。偶見皮疹、白細(xì)胞減少、血小板減少。無腎功偶見皮疹、白細(xì)胞減少、血小板減少。無腎功能損害的報道。眼科局部用藥，偶有輕至中度能損害的報道。眼科局部用

15、藥，偶有輕至中度刺激癥狀刺激癥狀常見陽性菌感染的抗菌藥物選用常見陽性菌感染的抗菌藥物選用耐藥菌耐藥菌 宜選藥物宜選藥物 可選藥物可選藥物 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 MSSA MSSA 苯唑西林，氯唑西苯唑西林，氯唑西林林 頭孢唑啉，頭孢克羅，頭孢唑啉，頭孢克羅，氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦，克舒巴坦，克林霉素林霉素 甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥 萬古（或去甲萬古）萬古（或去甲萬古）霉素霉素 替考拉寧、利奈唑胺、替考拉寧、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、利、磷霉素、利福平、夫西地酸（后福平、夫西地酸（后四者用于聯(lián)合治療）四者用于聯(lián)合治療） 萬古霉素耐藥萬古霉素耐藥 利奈唑胺利奈唑胺常見陽

16、性菌感染的抗菌藥物選用常見陽性菌感染的抗菌藥物選用耐藥菌耐藥菌 宜選藥物宜選藥物 可選藥物可選藥物 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 氨芐西林，阿莫西林氨芐西林，阿莫西林 青霉素耐藥青霉素耐藥 頭孢曲松，頭孢噻頭孢曲松，頭孢噻肟、左氧氟沙星肟、左氧氟沙星萬古霉素，美羅培南萬古霉素，美羅培南 青霉素高度耐藥青霉素高度耐藥(PRSP MIC2.0 (PRSP MIC2.0 mg/L)mg/L)萬古（或去甲萬古）萬古（或去甲萬古）霉素霉素頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星 耐青霉素、紅霉耐青霉素、紅霉素、四素、四 環(huán)素、氯環(huán)素、氯霉素、霉素、SMZ/T

17、MP SMZ/TMP 萬古（或去甲萬古）萬古（或去甲萬古）霉素霉素利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星星、加替沙星化 膿 性 鏈 球 菌化 膿 性 鏈 球 菌（A,B,C,G,FA,B,C,G,F組）組）青霉素青霉素( (青霉素青霉素V)V)-內(nèi)酰胺類，紅霉內(nèi)酰胺類，紅霉素，阿奇霉素，克拉素，阿奇霉素，克拉霉素霉素氨芐西林加舒巴坦后，對G-菌的作用提高2-8倍，對原來敏感的球菌效果無增強作用，但擴大了對葡萄球菌和厭氧菌的抗菌譜。三代頭孢中，曲松、噻肟可以覆蓋G+菌，他啶對G+菌的效果僅有曲松、噻肟的一半。加替沙星使有的病人血糖升高，有的病人血糖降低，難以掌握規(guī)律。呋南妥因治療下尿路感染，效果很好。本品為合成抗菌藥，抗菌譜較廣，對大多數(shù)革蘭陽性菌及陰性菌均有抗菌作用，如金葡菌、大腸桿菌、白色葡萄球菌及化膿性鏈球菌等。臨床上用于敏感菌所致的泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、尿路感染、膀胱炎及前列腺炎等。 【劑量與用法】口服：成人次，4次/日； 【副作用】1 較常見的有惡心、嘔吐、偶有過敏反應(yīng)，如紅斑、皮疹、藥物熱及氣喘等。2 可引起溶血性貧血、黃疸和周圍神經(jīng)炎。小結(jié)在我國肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性感染仍在我國肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性感染仍可