ICU中微生物檢驗(yàn)結(jié)

1、ICU中微生物檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義中微生物檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義宗志勇四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心ICU常見的微生物檢查常見的微生物檢查o 涂片涂片痰、分泌物o 培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)痰、血、分泌物、尿、導(dǎo)管尖端、胸腹水等o 血清學(xué)和分子生物學(xué)檢查血清學(xué)和分子生物學(xué)檢查病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核等G試驗(yàn)痰涂片痰涂片 簡便、快速、診斷意義高簡便、快速、診斷意義高意義意義o 痰標(biāo)本是否合格痰標(biāo)本是否合格o 可能的致病菌：白細(xì)胞吞噬可能的致病菌：白細(xì)胞吞噬o 是否有真菌菌絲：致病或定植是否有真菌菌絲：致病或定植合格的痰標(biāo)本o 鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或兩者比例小于1

2、:2.5 較多革蘭陽性桿菌和革蘭陽性球菌；其中球菌有被白細(xì)胞吞噬；培養(yǎng)結(jié)果是假白喉棒狀桿菌和肺炎鏈球菌較少革蘭陽性球菌；較多革蘭陰性球菌，部分呈對；隨后培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌鱗狀上皮細(xì)胞超過25個(gè)，不合格支氣管吸取物標(biāo)本：無白細(xì)胞、少許鱗狀上皮細(xì)胞；較多革蘭陰性桿菌；培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌患者為非免疫受抑者該菌可能為定植；患者為免疫受抑者-可無白細(xì)胞，不排除感染可能的致病菌可能的致病菌o 與白細(xì)胞相關(guān)性高或被白細(xì)胞吞噬肺炎鏈球菌，有白細(xì)胞吞噬革蘭陰性雙球菌、酵母菌；白細(xì)胞吞噬有革蘭陰性菌；革蘭陰性菌為卡他莫拉菌、酵母菌為新型隱球菌革蘭陽性球菌和革蘭陰性球菌，與白細(xì)胞相關(guān)度高；培養(yǎng)出肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌

3、菌絲和孢子菌絲和孢子查見菌絲、假菌絲和芽生孢子提示真菌可能致病痰涂片革蘭染色發(fā)現(xiàn)大量假菌絲，培養(yǎng)為念珠菌痰涂片中各類菌 常見菌種 意義 革蘭陽性球菌 葡萄球菌：金葡、CoNS 鏈球菌：肺鏈、其他鏈球菌 腸球菌 四聯(lián)球菌 正常菌叢、定植、致病 革蘭陽性鏈球菌 鏈球菌：肺鏈、其他鏈球菌 腸球菌 正常菌叢、定植、致病 革蘭陽性桿菌 棒狀桿菌 較少致病 革蘭陰性桿菌 腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌 正常菌叢、定植、致病 革蘭陰性球菌 奈瑟菌、卡他莫拉菌、不動(dòng)桿菌 正常菌叢、定植、致病 酵母樣菌 念珠菌 正常菌叢、定植、致病 霉菌 曲霉菌 污染、定植、致病 痰培養(yǎng)o根據(jù)臨床變化決定是否送

4、檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要經(jīng)常送檢o根據(jù)臨床決定培養(yǎng)出的細(xì)菌是污染、定植或感染痰中常見的定植菌或污染菌痰中常見的定植菌或污染菌o念珠菌（如果沒有其他部位培養(yǎng)陽性）o嗜麥芽窄食單胞菌o洋蔥伯克霍爾德菌o凝固酶陰性葡萄球菌o弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌） o陰溝腸桿菌o腸球菌o木糖氧化產(chǎn)堿桿菌痰中培養(yǎng)出念珠菌o 不能作為診斷念珠菌肺炎的依據(jù)，多數(shù)情況下反映地是上呼吸道菌群失調(diào)或者是定植；o 下呼吸道標(biāo)本中培養(yǎng)出念珠菌，意義尚有較大爭論，結(jié)合臨床和治療反應(yīng)判斷：l 涂片查見假菌絲或出芽現(xiàn)象致病可能性大；l 其他部位培養(yǎng)出念珠菌致病可能性大l G試驗(yàn)陽性致病可能性大l 粒缺患者致病可能性大痰培養(yǎng)出

5、曲霉菌痰培養(yǎng)出曲霉菌o 曲霉菌是常見的空氣污染物；國內(nèi)外指南均未將其作為侵襲性曲霉菌的診斷依據(jù)；o 其診斷價(jià)值主要取決于患者狀況o 免疫受限患者、重癥肺炎患者仍有較大診斷意義血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶送檢o 雙側(cè)：兩個(gè)不同部位同時(shí)或者連續(xù)采樣o 雙瓶：需氧瓶和厭氧瓶血培養(yǎng)中常見的污染菌血培養(yǎng)中常見的污染菌o 凝固酶陰性葡萄球菌o 微球菌o 棒狀桿菌o 丙酸桿菌血培養(yǎng)中分離出凝固酶陰性葡萄球菌：血培養(yǎng)中分離出凝固酶陰性葡萄球菌： 感染或污染？感染或污染？有以下情況之一且伴有敗血癥臨床表現(xiàn)者，考慮為感染可有以下情況之一且伴有敗血癥臨床表現(xiàn)者，考慮為感染可能性大能性大o 兩次或兩次以上血培養(yǎng)均為凝固酶陰性葡萄球

6、菌；o 其他部位也分離到凝固酶陰性葡萄球菌；o 安置有中心靜脈置管或動(dòng)靜脈造瘺管或其他人工植入物；o 靜脈吸毒者考慮有三尖瓣心內(nèi)膜炎時(shí)。抗菌藥物敏感性試驗(yàn)oS-敏感；I-中介；R-耐藥葡萄球菌葡萄球菌，需要重點(diǎn)關(guān)注的o苯唑西林敏試苯唑西林敏試RMRSA；S不一定是MSSAo頭孢西丁誘導(dǎo)試驗(yàn)頭孢西丁誘導(dǎo)試驗(yàn)陽性MRSAMRSA對目前臨床使用的所有內(nèi)酰胺類抗生素（包括含酶抑制劑的復(fù)方）耐藥，即使敏試報(bào)告為So萬古霉素萬古霉素MIC值值MIC1 mg/L，可能為hVISA，萬古霉素治療失敗可能性高o克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)，克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)，D試驗(yàn)試驗(yàn)陽性對克林霉素耐藥，即使敏試為S腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌

7、 大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷白菌、弗勞地枸櫞酸菌（弗氏檸檬酸菌）、粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌、摩氏摩根菌等重點(diǎn)關(guān)注o ESBL超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶ESBL陽性對青霉素類、第1-4代頭孢菌素和氨曲南耐藥，即使敏試報(bào)告為S輕中度感染頭孢西丁、含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方；重度感染碳青霉烯內(nèi)酰胺酶的發(fā)展歷程內(nèi)酰胺酶的發(fā)展歷程內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶o AmpC頭孢菌素酶頭孢菌素酶介導(dǎo)對青霉素類、頭孢西丁、1-3代頭孢耐藥酶抑制劑無效3代頭孢R+酶抑制劑復(fù)方R，很可能產(chǎn)AmpC輕中度感染4代頭孢重度感染碳青霉烯ESBL+AmpC超超廣譜內(nèi)酰胺酶；選擇碳青霉烯o 碳青霉烯酶碳青霉烯酶l 對碳青霉

8、烯R和I菌株，也可能見于S菌株l 需要實(shí)驗(yàn)室附加試驗(yàn)確定l 介導(dǎo)對除氨曲南之外的所有內(nèi)酰胺類耐藥，絕大多數(shù)情況下，酶抑制劑無效多粘菌素聯(lián)合另一個(gè)抗菌藥物（氨基糖苷、環(huán)丙沙星、大劑量碳青霉烯或4代頭孢）大劑量4代頭孢+哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素可能有效非發(fā)酵革蘭陰性菌非發(fā)酵革蘭陰性菌不發(fā)酵葡萄糖作為能源廣泛分布于環(huán)境中較能耐受不利環(huán)境o 銅綠假單胞菌o 鮑曼不動(dòng)桿菌o 嗜麥芽窄食單胞菌o 洋蔥伯克霍爾德菌o 產(chǎn)堿桿菌o 黃桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌o對碳青霉烯耐藥菌株廣泛流行o非常適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，極難根除o敏試中重點(diǎn)觀察是否為碳青霉烯R對泛耐藥鮑曼對泛耐藥鮑曼o可請求實(shí)驗(yàn)室加做頭孢哌酮/舒巴坦的

9、敏試o有條件的地方可加做米諾環(huán)素、利福平和多粘菌素的敏試o治療選擇含舒巴坦制劑，舒巴坦劑量4-6 g/天o或多粘菌素+含舒巴坦制劑，舒巴坦劑量2 g/天o米諾環(huán)素、替加環(huán)素和利福平也可考慮，但療效往往不佳銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌o敏試中重點(diǎn)注意：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星對于泛耐藥銅綠對于泛耐藥銅綠l有條件的地方，可請實(shí)驗(yàn)室加做美洛培南和帕尼培南的敏試（部分菌株對不同碳青霉烯的敏感性不同），加做頭孢哌酮/舒巴坦敏試l治療上多粘菌素聯(lián)合另一個(gè)藥物（如大劑量碳青霉烯、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他啶等）治療l沒有多粘菌素時(shí)，可考慮大劑量美洛培南（或帕尼培南）聯(lián)合利福平，可考慮加阿米卡星G試驗(yàn)試驗(yàn)o 檢測的是1