消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告(新)

1、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告產(chǎn)品名稱：劑型/型號：產(chǎn)品責(zé)任單位名稱（蓋章）：評價日期：填表說明1、 表格由申報者填寫，并加蓋公章。2、 進(jìn)口產(chǎn)品須填寫產(chǎn)品英文名稱；產(chǎn)品類別填寫第一類產(chǎn)品或第二類 產(chǎn)品。3、 表格應(yīng)使用鋼筆（水性筆）填寫或電腦填寫打印，文字要求簡練、 清楚，不得涂改，同一項目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，空白 處以“無”字填寫。4、 所附資料均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號字體、英 文使用12號Times New Roman字體）。5、 所附資料的復(fù)印件應(yīng)由原件復(fù)印，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件完全一 致。6、 資料根據(jù)目錄順序裝訂成冊，并逐頁加蓋產(chǎn)品責(zé)任單位公章或蓋騎 章。

2、7、 表格及所附資料一式兩份（審批程序完成后，一份留省衛(wèi)生監(jiān)督所 備案、一份返還申報單位留存）。8、 該頁與首頁正反面打印。一、基本情況產(chǎn)品責(zé)任單位名稱產(chǎn)品責(zé)任單位地址法定代表人/責(zé)任人郵編實際生產(chǎn)單位名稱實際生產(chǎn)單位地址實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可 證號法定代表人/責(zé)任人進(jìn)口產(chǎn)品報關(guān)單號該產(chǎn)品屬于哪類產(chǎn)品第一類（）第二類（）該產(chǎn)品名稱是否符合健康相關(guān)產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說 明書管理規(guī)范的要求是（）否（）標(biāo)簽（銘牌）、說明書是否符合消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說明書管理規(guī)范及 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。是（）否（）檢驗項目是否齊全是（）否（）檢驗結(jié)果是否符合要求是（）否（）產(chǎn)品企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）是否符合要求是（）

3、否（）該產(chǎn)品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應(yīng)是（）否（）產(chǎn)品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否（）產(chǎn)品配方是否與實際生產(chǎn)產(chǎn)品配方一致是（）否（）消毒器械結(jié)構(gòu)圖是否與產(chǎn)品實際結(jié)構(gòu)一致是（）否（）所用原材料是否合格是（）否（）原材料所用量是否符合相關(guān)法定要求是（）否（）評價結(jié)論：消毒產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等法定要求。是（）否（）承諾：本單位對消毒產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評價結(jié)論負(fù)責(zé)，保證所提供標(biāo)簽（銘牌）、說明書、 檢驗報告（含結(jié)論）、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品配方、工藝流程圖、消毒器械元器件、 結(jié)構(gòu)圖真實、有效，與所生產(chǎn)銷售的產(chǎn)品相符，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。V安全評價報告所需資料：（請在口

4、內(nèi)打J）0 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告登記表； 產(chǎn)品配方； 生產(chǎn)工藝流程； 消毒器械元器件、結(jié)構(gòu)圖； 消毒產(chǎn)品檢驗報告（含結(jié)論）； 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 國產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證； 責(zé)任單位工商營業(yè)執(zhí)照； 委托加工的產(chǎn)品需提供委托加工合同； 進(jìn)口產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報關(guān)單; 標(biāo)簽（銘牌）、說明書； 其他相關(guān)材料。注：1 .所有復(fù)印件均需加蓋產(chǎn)品責(zé)任單位公章。2 .按上述安全評價報告所需資料順序排列上報資料o消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告?zhèn)浒傅怯洷懋a(chǎn)品名稱：產(chǎn)品責(zé)任單位名稱：實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：備案類別： 口首次備案口變更 口延續(xù) 受理意見：經(jīng)辦人： 科室負(fù)責(zé)人：年 月

5、 日年 月 日省級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：省級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)單位公章接收編號：接收日期:產(chǎn)品名稱中文英文劑型/型號產(chǎn)品類別生產(chǎn)企業(yè)中文名稱英文名稱地址生產(chǎn)國（地區(qū)）聯(lián)系電話聯(lián)系人在華責(zé)任單位名稱地址聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真郵編保證書本報告中內(nèi)容和所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印件和原件一致，與生產(chǎn)銷售 產(chǎn)品相符。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。產(chǎn)品責(zé)任單位（簽章）法定代表人（簽字）年 月 日申請人：申請日期：V消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告?zhèn)浒缸兏怯洷斫邮站幪枺航邮杖掌?產(chǎn)品名稱中文英文劑型/型號產(chǎn)品類別原備案號產(chǎn)品責(zé)任單位實際生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）變更項目：變更前變更后變更原因：保證書本報告中內(nèi)容和所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印件和原件一致，與生產(chǎn)銷售 產(chǎn)品相符。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。產(chǎn)品責(zé)任單位（簽章）法定代表人（簽字）年 月 日接收編號：接收日期：產(chǎn)品名稱中文英文劑型/型號產(chǎn)品類別原備案號生產(chǎn)企業(yè)中文名稱英文名稱地址生產(chǎn)國（地區(qū)）聯(lián)系電話聯(lián)系人在華責(zé)任單位名稱地址聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真郵編保證書本報告中內(nèi)容和所附資