第十一講 CPR培訓(xùn)

1、發(fā)展史發(fā)展史n1962年年Safar又將心肺復(fù)蘇分為三期又將心肺復(fù)蘇分為三期 BLS（基礎(chǔ)生命支持） ACLS（高級生命支持） PLS （復(fù)蘇后支持）發(fā)展史發(fā)展史n東漢醫(yī)圣張仲景金匱要略（公元2世紀(jì)）和圣經(jīng)（公元前1300年）中就有有關(guān)復(fù)蘇方面的記載n原始的復(fù)蘇方法有：加熱法、鞭打法、風(fēng)箱法原始的復(fù)蘇方法有：加熱法、鞭打法、風(fēng)箱法、滾筒法、馬背顛簸法、全身降溫法、滾筒法、馬背顛簸法、全身降溫法發(fā)展史發(fā)展史n15431543年年,Vesalius,Vesalius間歇性正壓人工通氣間歇性正壓人工通氣n17711771年，年，TossachTossach口對口人工呼吸口對口人工呼吸n1878187

2、8年，年，BoechmBoechm開胸式心臟按摩開胸式心臟按摩n18991899年，年，PrevostPrevost體內(nèi)除顫術(shù)體內(nèi)除顫術(shù)n19111911年，年，kuhn kuhn 氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)n19461946年，年，GuvitchGuvitch直流電除顫術(shù)直流電除顫術(shù)發(fā)展史發(fā)展史n1960年年Safar將心肺復(fù)蘇總結(jié)為將心肺復(fù)蘇總結(jié)為ABC三步驟三步驟：Airway：頭后仰抬頦；Breathing：正壓通氣；Circulation：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）n1962年年Safar又將心肺復(fù)蘇分為三期又將心肺復(fù)蘇分為三期：BLS（基礎(chǔ)生命支持）、ACLS（高級生命支持）、PLS （復(fù)

3、蘇后支持）n20世紀(jì)80年代，腦復(fù)蘇受到廣泛重視，形成一門新學(xué)科心肺腦復(fù)蘇學(xué)（CPCR）發(fā)展史發(fā)展史n1992年心血管急救指南1992n1995年美國心臟病學(xué)會提出了“生命鏈生命鏈” 的概念n2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000n2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南心肺復(fù)蘇和心血管急救指南n2010年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南，同時(shí)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南，同時(shí)完善了完善了“生命鏈生命鏈”的環(huán)節(jié)的環(huán)節(jié)2000指南之指南之“生命鏈生命鏈” 2010指南之指南之“生命鏈生命鏈”呼叫呼叫120n一旦明確急救監(jiān)護(hù)是必需的時(shí)，均應(yīng)呼一旦明確急救監(jiān)護(hù)是必需的時(shí)，均應(yīng)呼叫叫120

4、。應(yīng)盡量鎮(zhèn)靜地提供情況：。應(yīng)盡量鎮(zhèn)靜地提供情況：1. 發(fā)生的地點(diǎn)發(fā)生的地點(diǎn)2. 用于求救的電話號碼用于求救的電話號碼3. 發(fā)生了什么發(fā)生了什么4. 需要救治的人數(shù)需要救治的人數(shù)5. 傷員的情況傷員的情況6. 正在給傷員何種治療正在給傷員何種治療（CPR or AED）7. 其他其他EMS人員需要的信息人員需要的信息呼叫呼叫120（2005指南）n單人普通民眾救助者：單人普通民眾救助者：對嬰兒或兒童無反應(yīng)者：對嬰兒或兒童無反應(yīng)者：n應(yīng)先給予5個(gè)周期的302的CPR1.然后再去呼叫120n單人普通民眾救助者：單人普通民眾救助者： 對無反應(yīng)的成人：對無反應(yīng)的成人：n先呼叫120n然后行CPR1.如可

5、能則使用AED呼叫呼叫120 （2005指南）n單個(gè)受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員：單個(gè)受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員：n目擊任何年齡的病人倒下，確定無反應(yīng)后，首先呼叫首先呼叫120，然后開始然后開始CPR，并正確使用AED1.如果無反應(yīng)者可能是窒息可能是窒息（如淹溺）所致的心臟驟停者，應(yīng)先行應(yīng)先行5周期的周期的302的的CPR，然后再去呼叫，然后再去呼叫120目前存在的主要問題目前存在的主要問題CPR的操作流程的操作流程“A-B-C”改變?yōu)楦淖優(yōu)椤癈-A-B”C 胸外按壓胸外按壓A 打開氣道打開氣道B 人工呼吸人工呼吸 在雙人搶救時(shí)，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個(gè)搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，第二個(gè)搶救者施行開放氣道

6、。在開始做人工呼吸時(shí)，第一個(gè)30次胸外按壓也就結(jié)束了。評估評估檢查脈搏：檢查脈搏：n不要求不要求普通目擊者掌握脈搏檢查和循環(huán)體征的評估。n醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員要求檢查脈搏。觸觸 摸摸 頸（肱）動頸（肱）動 脈脈評估應(yīng)在10秒內(nèi)完成胸外按壓胸外按壓n按壓部位：乳頭之間中點(diǎn)的胸骨中段略下處。即下半胸骨略下處n成人按壓深度至少至少 5cm；嬰兒、兒童的按壓深度應(yīng)達(dá)應(yīng)達(dá)胸廓的1/21/3，n按下后應(yīng)讓胸骨完全回彈，再行下一次按壓胸外按壓胸外按壓1.按壓的頻率為至少至少 100次/分 （用力按、快速按、不要停），強(qiáng)調(diào)避免延誤首次按壓（用力按、快速按、不要停），強(qiáng)調(diào)避免延誤首次按壓2.按壓通氣比例：n對成人單

7、人、雙人操作30 : : 2 1.對兒童、嬰幼兒（新生兒除外）單人操作 30 : : 2 ；雙人操作15 : : 2胸外按壓胸外按壓必須盡可能地避免胸外按壓被中斷必須盡可能地避免胸外按壓被中斷尤其是氣管插管后尤其是氣管插管后因?yàn)閷＜艺J(rèn)為：一個(gè)連續(xù)的、不受干擾的CPR可以令血液灌注至腦部、心臟及其它重要器官增加胸胸 外外 按按 壓壓胸外按壓最常見的并發(fā)癥胸外按壓最常見的并發(fā)癥胸外按壓與人工呼吸的比例胸外按壓與人工呼吸的比例n如果氣道還未有受到保護(hù)時(shí)如果氣道還未有受到保護(hù)時(shí) (沒有 ETT) 302的比例進(jìn)行的比例進(jìn)行。然后每5個(gè)循環(huán)或每2分鐘檢查一次心電或脈搏n但如果氣道已經(jīng)受到保護(hù)但如果氣道已

8、經(jīng)受到保護(hù) (已經(jīng)有ETT) 施行施行CPR時(shí)就不需要按比例時(shí)就不需要按比例。即：一位急救員只需連續(xù)及不間斷地施行每分鐘100次頻率的心外按壓；而另一位急救員只需每分鐘做 8-10次吹氣 (約每6-8秒做一次吹氣)開放氣道開放氣道n氣道氣道（Airway） 開放氣道的技術(shù)必須是簡單、安全、易學(xué)和有效的。仰頭舉頦法仰頭舉頦法是目擊者完成CPR的最佳方法。 打開氣道的兩種方法打開氣道的兩種方法呼吸呼吸評估評估：不必再行“看、聽、感覺呼吸” 如果發(fā)現(xiàn)無呼吸或呼吸不正常（僅有偶爾的嘆息、喘息），應(yīng)當(dāng)作沒有呼吸處理，并予人工呼吸。臨終呼吸：臨終呼吸：呼吸頻率極慢，不規(guī)則，吸氣和呼氣均加強(qiáng)，輔助呼吸肌也參

9、與，吸氣時(shí)張大口，可伴全身性痙攣，以后呼吸減弱而停止。提示：高位呼吸中樞已處于深度抑制狀態(tài)。 人工呼吸的要求人工呼吸的要求n對所有方式的人工呼吸（口對口、口對面罩、氣囊面罩、氣囊人工氣道）均應(yīng)給予均應(yīng)給予1秒秒的、有充分潮氣量的、有充分潮氣量（見胸廓抬起）的（見胸廓抬起）的吹氣吹氣口對面罩人工呼吸口對面罩人工呼吸C-E手法手法呼吸呼吸n成人通氣頻率為1012次/分（1次/56秒） 兒童和嬰幼兒為1220次/分（1次/35秒） 一旦嬰兒、兒童和成人行了氣管插管行了氣管插管，就要注意不要過度通氣。 （頻率12次/分以上就會使胸腔壓力增大）呼吸呼吸n人工呼吸的潮氣量：人工呼吸的潮氣量：n正常灌注條件

10、的成人，810ml/kg的潮氣量可維持正常的氧合并排出CO21.因?yàn)镃PR時(shí)，心輸出量約為正常的2533，肺攝取O2和CO2相應(yīng)下降，所以低于正常的潮氣量和頻率能夠維持有效的氧合呼吸呼吸n人工呼吸的潮氣量：人工呼吸的潮氣量：n在人體上的研究發(fā)現(xiàn)：400ml潮氣量足以引起胸廓上抬；在CPR時(shí)的潮氣量在500ml600ml (67ml/L)應(yīng)該足夠1.不應(yīng)給予過度通氣（呼吸過快、過大的吹氣壓力或潮氣量過大），因?yàn)檫^度通氣沒必要且有害呼吸呼吸恢復(fù)體位：n 用于處理那些沒有意識，但有呼吸和循環(huán)體征的病人n 當(dāng)無意識病人仰臥并有自主呼吸時(shí)，呼吸道可能會被舌、黏液或嘔吐物阻塞恢恢 復(fù)復(fù) 體體 位位恢復(fù)體位

11、恢復(fù)體位妊娠相關(guān)性心臟驟停妊娠相關(guān)性心臟驟停 預(yù)防心跳停止的關(guān)鍵措施預(yù)防心跳停止的關(guān)鍵措施n左側(cè)臥位，減少對下腔靜脈的壓迫n 吸氧（氧濃度可為100）n在橫隔以上建立靜脈通路并輸液n因低血壓可導(dǎo)致胎盤灌注減少，故對于收縮壓低于100mmHg或低于基礎(chǔ)血壓80%的患者需及時(shí)處理n考慮危重癥的可逆因素和醫(yī)療條件，防止病情進(jìn)一步惡化孕婦心肺復(fù)蘇體位孕婦心肺復(fù)蘇體位： 左側(cè)臥位，30左右，將子宮推向左側(cè)妊娠相關(guān)性心臟驟停妊娠相關(guān)性心臟驟停復(fù)蘇同標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，注意事項(xiàng)：復(fù)蘇同標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，注意事項(xiàng)：n氣道：球囊面罩通氣，吸痰，早期準(zhǔn)備建立高級氣道 因體位改變及氣管水腫使氣管直徑變小，準(zhǔn)備比非妊娠婦女使用

12、直徑稍小（0.5mm）的氣管導(dǎo)管，插管難度較大，需有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行，插管失敗易導(dǎo)致孕婦缺氧，死亡率增加n循環(huán)：按壓位置較正常稍高n除顫：除顫引起的胎兒心律失常風(fēng)險(xiǎn)較小，因此除顫較安全，推薦用于任一個(gè)妊娠階段 能量選擇同標(biāo)準(zhǔn)ACLS推薦的能量 如果有胎兒或子宮監(jiān)測儀，在除顫前先將這些東西移開妊娠相關(guān)性心臟驟停妊娠相關(guān)性心臟驟停尋找并治療可能導(dǎo)致孕婦心臟驟停的可逆因素（尋找并治療可能導(dǎo)致孕婦心臟驟停的可逆因素（BEAU-CHOPSBEAU-CHOPS）nB 出血/DICnE 栓塞：冠脈/肺/羊水nA 麻醉意外nU 子宮弛緩nC 心臟疾?。∕I/缺血/主動脈夾層/心肌病）nH 高血壓/先兆子癇/子癇驚厥

13、nO 其他：標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇指南中的其他診斷nP 胎盤早剝/前置胎盤nS 膿毒血癥妊娠相關(guān)性心臟驟停妊娠相關(guān)性心臟驟停n治療可逆因素：治療可逆因素：最常見心肌梗死，主動脈夾層，先天性心臟病，肺動脈高壓，硫酸鎂過量，肺栓塞，子癇，羊水栓塞，麻醉過量等n復(fù)蘇期間進(jìn)行剖腹產(chǎn)準(zhǔn)備復(fù)蘇期間進(jìn)行剖腹產(chǎn)準(zhǔn)備：若復(fù)蘇4分鐘仍無ROSC，需立即剖腹產(chǎn)；復(fù)蘇開始5分鐘內(nèi)急需準(zhǔn)備分娩n建立孕婦心臟驟停預(yù)警機(jī)制n復(fù)蘇后管理：推薦昏迷患者行亞低溫治療(classb，LOE C)除顫除顫2005年指南推薦：先先CPR，后除顫，后除顫n當(dāng)有目擊者，并身邊有AED可用時(shí)，應(yīng)立即行立即行CPR，并盡可能快地盡可能快地使用AED/除

14、顫儀1.若無目擊者時(shí)，應(yīng)先先行5個(gè)周期的30 2的CPR，然后然后再檢查心律并考慮除顫除顫除顫n強(qiáng)調(diào)五個(gè)周期五個(gè)周期CPR只除顫一次只除顫一次，電擊后立即再行CPRn剛除顫后，不應(yīng)立即檢查脈搏 （or 心電） ，而是再做 5 個(gè) 周期 CPR 后才檢查脈搏（or 心電）除顫除顫n除顫能量的選擇：除顫能量的選擇：n雙向波除顫的效率優(yōu)于單向波除顫n專家共識：專家共識：單向波除顫單向波除顫首次能量360J，若VT仍持續(xù)，應(yīng)更多次的360J除顫1.使用手動雙向波除顫儀雙向波除顫儀，目前公認(rèn)的默認(rèn)能量（不是推薦能量）是200J為開始單峰雙向波選用150J200J、直線雙向波選用120J開始是合理的除顫除

15、顫n除顫能量的選擇：除顫能量的選擇：n嬰兒和兒童進(jìn)行除顫的最低有效能量、最高安全能最低有效能量、最高安全能量量均均不清楚不清楚1.推薦推薦手動除顫（單向或雙向波）首次能量為2 J/Kg 4 J/Kg ，以后至少至少為4 J/Kg或更高能量級別進(jìn)行，但不超過10 J/Kg或成人最大能量級別北京國際機(jī)場北京國際機(jī)場AED徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程判斷傷員意識迅速判斷患者是意識狀態(tài)：清楚或模糊或昏迷。具體做法是輕拍患者，并呼喚：“喂，你怎么啦？”（見圖1）圖1徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程緊急呼救患者若無反應(yīng)，搶救者應(yīng)高聲呼叫周圍的人前來幫助搶救（呼救），如“來人啊，救命啊！

16、快幫忙打120電話。”（見圖2）圖2徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程調(diào)整患者體位將患者調(diào)整是仰臥位。對面部朝下的患者調(diào)整體位的方法是：首先將其前臂向頭頂側(cè)伸直，兩腿伸直交叉，然后一手托住后頸部，另一手插人患者腋下，使頭頸與軀體作整體翻動，以免損傷脊柱。 （見圖3）圖3徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程圖8觸摸頸動脈先用手指指腹觸摸氣管，再沿氣管緣向旁下滑至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，即可觸及頸動脈搏動。無搏動時(shí)，即可行胸外心臟按壓（檢查時(shí)間不可超過十秒鐘）。（見圖8）徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程按壓手法：搶救者的上半身前傾，將一手掌置于患者前胸按壓部位，另一手掌根重疊放于該手背上平行，手指交叉互握。 （見圖10）圖10徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程按壓方式：兩臂伸直，垂直向下用力，借助于自己上半身的體重和肩臂部肌肉的力量往下擠壓。按壓頻率100次/分鐘，盡量不間斷。下壓與放松的時(shí)間大致相等。放松時(shí)，手掌跟部不能離開胸壁（見圖11）。按壓時(shí)雙臂不能彎曲或斜向按壓（見圖12、圖13）。圖11圖12圖13徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程徒手心肺復(fù)蘇操作流程口對口呼吸 確定患者無呼吸或微弱，即可進(jìn)行人工呼吸：用置于患者