新型口服抗凝藥的應(yīng)用課件

1、第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用目錄(ml) 引言 正文(zhngwn) 小結(jié) 文獻(xiàn)來源第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用華法林缺點(diǎn)(qudin)： 傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林是不可或缺的治療和預(yù)防房顫血栓和深靜脈血栓藥物(yow)華法林劑量個(gè)體差異大，受多種藥物和食物的影響華法林有出血危險(xiǎn)性華法林需頻繁監(jiān)測(cè)INR，治療窗窄，患者依從性較差，服用率低引言(ynyn)第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用理想(lxing)抗凝藥的特點(diǎn)： 口服 療效可預(yù)測(cè) 治療窗寬 固定劑量 無需監(jiān)測(cè) 與食物、藥物(yow)相互作用小 有特效解毒劑第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用抗凝藥物(yow

2、)分類:第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用新型口服(kuf)抗凝藥代表藥物： 達(dá)比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用 1、三種新型抗凝藥的發(fā)展歷程 2、新型口服抗凝藥與華法林的作用機(jī)制比較 3、新型口服抗凝藥與華法林的藥動(dòng)學(xué)比較 4、三種新型抗凝藥的適應(yīng)癥 5、新型抗凝藥的藥物轉(zhuǎn)換 6、腎功能不全患者劑量推薦 7、新型抗凝藥停止(tngzh)和重啟時(shí)間 8、新型抗凝藥漏服或過量的處理 9、出血并發(fā)癥的處理正文(zhngwn)第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用 1、三種新型(xnxng)抗凝藥的發(fā)展歷程 2008年，德國(guó)和英國(guó)首次上市，預(yù)防關(guān)節(jié)置換患者

3、的血栓治療 2010年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于非瓣膜房顫患者的卒中和全身栓塞預(yù)防 2011年4月，澳大利亞藥品管理局批準(zhǔn)該藥用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中和系統(tǒng)性栓塞 2013年3月，我國(guó)被批準(zhǔn)用于成年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的卒中和全身性栓塞預(yù)防達(dá)比達(dá)比加群加群酯酯 2008年10月1日歐盟委員會(huì)許可上市,用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成 2009年6月19日獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并上市，用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成 2011年7月，美國(guó) FDA 批準(zhǔn)利伐沙班用于接受擇期髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者，以預(yù)防靜脈血栓栓塞發(fā)生 2011年11

4、月美國(guó)批準(zhǔn)該藥可在心房顫動(dòng)患者中應(yīng)用，以預(yù)防卒中發(fā)生利伐利伐沙班沙班 2007年百時(shí)美施貴寶/輝瑞公司研發(fā) 2011年5月，歐洲藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)阿哌沙班用于預(yù)防接受擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成年患者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥(VTE)事件 2012年12，F(xiàn)DA批準(zhǔn)阿哌沙班用于非瓣膜性房顫患者卒中和全身性栓塞的預(yù)防阿哌阿哌沙班沙班第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用2、新型口服抗凝藥與華法林的抗凝機(jī)制(jzh)比較第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用3、新型(xnxng)口服抗凝藥與華法林的藥動(dòng)學(xué)比較項(xiàng)目項(xiàng)目華法林華法林達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班前體藥否是否否作用標(biāo)靶

5、維生素k凝血酶a 因子( fa)a 因子( fa)半衰期40 h14 17 h 5 13 h 8 15 h達(dá)峰時(shí)間7296h2 h2. 5 4 h 3 h生物利用度90%95%6%66%100%50%蛋白結(jié)合率99%35%92%95%87%監(jiān)測(cè)INR無需監(jiān)測(cè)無需監(jiān)測(cè) 無需監(jiān)測(cè)用法用量qd110/150mgqd/bid20mgqd/bid5mgbid代謝排泄途徑細(xì)胞色素 P450 80%經(jīng)腎20% 經(jīng)膽汁66% 經(jīng)腎33% 經(jīng)膽汁25% 經(jīng)腎75% 經(jīng)膽汁藥物相互作用較易發(fā)生很少發(fā)生很少發(fā)生很少發(fā)生出血干預(yù)方法或拮抗劑維生素 K，F(xiàn)FP，PCC，重組激活因子FFP，無拮抗劑FFP，無拮抗劑: P

6、CCFFP，無拮抗劑 FFP: 新鮮冰凍血漿; PCC: 凝血酶原復(fù)合物濃縮物 INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用4.三種(sn zhn)新型抗凝藥的適應(yīng)癥 預(yù)防非瓣膜性房顫發(fā)生卒中及系統(tǒng)性栓塞 預(yù)防骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥 治療急性(jxng)深靜脈血栓 ACS 的二級(jí)預(yù)防？第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用4.1預(yù)防(yfng)房顫發(fā)生卒中及系統(tǒng)性栓塞達(dá)比加群RE-LY 證實(shí)對(duì)陣發(fā)性或永久性房顫預(yù)防卒中，達(dá)比加群酯在小劑量時(shí)其作用不劣于華法林，在較大劑量時(shí)優(yōu)于華法林美國(guó)FDA于2010-10 批準(zhǔn)較大劑量達(dá)比加群酯( 150mgBid)可用于預(yù)防

7、房顫發(fā)生卒中利伐沙班ROCKET-AF證實(shí)利伐沙班在預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中及系統(tǒng)性栓塞中的效應(yīng)不劣于華法林，大出血危險(xiǎn)相似，顱內(nèi)出血及致命性出血?jiǎng)t較少阿哌沙班AVERROES 表明，房顫患者應(yīng)用阿哌沙班，與阿司匹林相比，可以降低卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率而不增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)ARIS-TOTLE 證實(shí)與華法林比較，阿哌沙班可使房顫發(fā)生卒中及系統(tǒng)性栓塞顯著下降，出血減少，死亡率下降第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用2014 AHA/ACC/HRS房顫指南(zhnn)對(duì)NOACS的推薦第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用冠心病合并房顫的長(zhǎng)期(chngq)抗栓治療第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口

8、服抗凝藥的應(yīng)用4.2預(yù)防骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生血栓(xushun)栓塞癥 達(dá)比加群酯RE-NOVATE 1，RE-NOVATE 2，RE-MODEL，RE-MOBILIZE 證實(shí)，達(dá)比加群在預(yù)防全髖及全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后發(fā)生VTE的效應(yīng)優(yōu)于或不劣于LMWH，而大出血發(fā)生率相似利伐沙班RECORD 1-4，證實(shí)利伐沙班比依諾肝素能更好地預(yù)防術(shù)后發(fā)生 VTE。其安全性相似阿哌沙班DVANCE 1，2 證實(shí)，阿哌沙班與依諾肝素比較，可使膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后 VTE 相似或減少，出血減少。ADVANCE 3 證實(shí)，阿哌沙班可使髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后 VTE 明顯減少，出血不增多第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用4

9、.3 治療急性(jxng)深靜脈血栓 證明利伐沙班治療急性DVT 的療效不劣于 LMWH + VKA，持續(xù)治療的療效明顯優(yōu)于安慰劑。EINSTEIN 表明利伐沙班治療肺栓塞，其療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。EINSTEIN-PE 第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用4.4 ACS 的二級(jí)預(yù)防(yfng) ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究( 2012) ，此試驗(yàn)具有里程碑意義，表明極小劑量的新型口服抗凝藥利伐沙班( 2. 5 mg，一日 2 次) 預(yù)防(yfng) ACS后的殘余風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡、MI 或卒中有較佳的療效，而出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，從而為 ACS 的二級(jí)預(yù)防開啟了新紀(jì)元。第十七頁(yè)

10、，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用5、新型(xnxng)抗凝藥的藥物轉(zhuǎn)換原則：藥物相互轉(zhuǎn)換保持抗凝作用的同時(shí)最大限度減少出血風(fēng)險(xiǎn)。原則：藥物相互轉(zhuǎn)換保持抗凝作用的同時(shí)最大限度減少出血風(fēng)險(xiǎn)。VKAs NOACsINR2.0，立即起始NOACs2.0INR2.5，立即起始NOACsINR2.5，監(jiān)測(cè)INR，待INR降至2.5以下時(shí)使用NOACs VKAsVKAs與NOACs合用直至INR達(dá)標(biāo)合用期間需要在下一次NOACs給藥之前監(jiān)測(cè)INR停用NOACs24h后監(jiān)測(cè)INR確?？鼓Ч⑸淇鼓?NOACs普通肝素：停藥后立即起始NOACs低分子肝素：下次注射時(shí)起始NOACsNOACs 注射抗凝藥下次

11、服用NOACs時(shí)起始注射抗凝藥阿司匹林/氯吡格雷 NOACs阿司匹林或氯吡格雷停藥后立即起始NOACsNOACs NOACs下次服用NOACs時(shí)起始其他NOACs第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用6、腎功能不全患者劑量(jling)推薦需評(píng)估CKD患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)，至少一年監(jiān)測(cè)一次腎功能CrCl 60ml/min：一年隨訪一次；30ml/min CrCl 60ml/min：6個(gè)月隨訪一次； CrCl 30ml/min：3個(gè)月隨訪一次項(xiàng)目項(xiàng)目華法林華法林達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班CrCl50ml/min調(diào)整劑量，INR為23150mg bid2

12、0mg qd5mg或2.5mg bidCrCl:30-49ml/min調(diào)整劑量，INR為23110mg bid15mg qd5mg bid，如合并年齡80歲或體重60kg或合并用藥；2.5mg bidCrCl:15-29ml/min調(diào)整劑量，INR為23不推薦15mg qd不推薦 CrCl15ml/min，透析或不透析調(diào)整劑量，INR為23不推薦不推薦不推薦第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用7、新型(xnxng)抗凝藥停止和重啟時(shí)間經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：術(shù)前12-24h停用NOACs，術(shù)中ACT監(jiān)測(cè)下進(jìn)行肝素化，手術(shù)完成拔除(bch)鞘管后當(dāng)晚或次日恢復(fù)使用NOACs。急診外科：應(yīng)停用NOA

13、Cs，若手術(shù)可以推遲，最好在末次給藥12h（最好為24h）后進(jìn)行手術(shù)；若手術(shù)不能推遲，術(shù)前需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)緊急性。何時(shí)停止何時(shí)停止NOACsNOACs何時(shí)重啟何時(shí)重啟NOACsNOACs沒有臨床大出血和/或局部止血：最后一次服藥后12-24h手術(shù)若能完全止血：術(shù)后6-8h即可重啟輕微出血：最后一次服藥24h多數(shù)手術(shù)在術(shù)后48-72h重啟NOACs，需考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，再次手術(shù)的可能性，確定再次給藥時(shí)間大出血：最后一次服藥48h若術(shù)后制動(dòng)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后6-8h起始LMWH，48-72h后重啟NOACs第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用8、新型口服(kuf)抗凝藥漏服或過量處理漏服

14、：漏服后不建議劑量(jling)加倍。 對(duì)于一日一次給藥的NOAC 距下次服藥(f yo)時(shí)間大于12h ，補(bǔ)服一次劑量 距下次服藥時(shí)間不足12h，按下次服藥時(shí)間服用 對(duì)于一日兩次給藥的NOAC 距下次服藥時(shí)間大于6h，補(bǔ)服一次 距下次服藥時(shí)間不足6h，按下次服藥時(shí)間服用。 如患者不確定是否服藥：對(duì)于一日一次給藥的NOAC，服用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用；對(duì)于一日兩次給藥的NOAC，按下次服藥時(shí)間給藥。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用過量(guling)： 每天1次給藥的NOAC，次日正常服用 每天2次給藥的NOAC，跳過當(dāng)日第2次劑量，次日按原劑量服用患者誤服雙倍劑量 應(yīng)當(dāng)根據(jù)服

15、藥劑量給予相應(yīng)處理 嚴(yán)重的按出血并發(fā)癥處理患者服用過量藥物第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用9、出血(ch xi)并發(fā)癥的處理第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用小結(jié)(xioji)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)劣勢(shì)半衰期短，起效快，失效快半衰期短，藥物依從性要求高固定劑量腎功能不全患者需調(diào)整劑量無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能缺少常用的方法評(píng)估抗凝強(qiáng)度顱內(nèi)出血并發(fā)癥少無特異性拮抗劑藥物、食物影響小價(jià)格較高第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用參考文獻(xiàn)1心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì).心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 J.中華心律失常學(xué)雜志.2015.19（5）321-3672宋鑫宇，唐惠芳.非瓣膜性房顫患

16、者新型抗凝藥物研究進(jìn)展J.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2015.31(8):1167-11693陳松文，劉少穩(wěn).心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物指南解讀J.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2015.14（3）:204-2064何改平，張彬.新型口服抗凝藥物研究進(jìn)展J.醫(yī)學(xué)綜述.2015.21（8）：1432-14355李林立，陳續(xù)君，董有海.新型口服抗凝藥物在預(yù)防全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的進(jìn)展(jnzhn)J.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2015.9（1）:123-1276王丹，張佳美.新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫相關(guān)卒中的研究進(jìn)展J.實(shí)用心肺腦血管病雜志.2015.23（8）:1-3第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。新型口服抗凝藥的應(yīng)用 謝謝(xi