臨床技術(shù)操作規(guī)范方案培訓(xùn)記錄文稿2

1、 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2012年05月06日培訓(xùn)地點：綜合樓會議室主講人：X虎培訓(xùn)對象：全院職工培訓(xùn)主題：專業(yè)技術(shù)操作規(guī)X培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容：操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作1除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時間進(jìn)展，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護(hù)士)。2操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及本卷須知。對該項操作生疏或初次進(jìn)展者，應(yīng)有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3操作前必須認(rèn)真核對醫(yī)囑與患者床位、某、操作種類、部位。4向患者說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人說明，以取得合作。精神緊X患者或兒童患者，

2、必要時，可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。5某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適當(dāng)部位(如胸腔穿刺術(shù)等)，必要時可用1%甲紫做標(biāo)記，并做好發(fā)生意外時的搶救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。6清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約1020ml，敷料罐一只(內(nèi)盛小紗布、棉球)、短鑷一把(浸于01%苯扎溴銨即新潔爾滅及05%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi))彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時另加治療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。操作要求1患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目的、要求及患者的情況，安排適當(dāng)體位，既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時適當(dāng)約束患者，但不可強制或強迫患者，以防意外。

3、2常規(guī)皮膚消毒：(1)操作部位必要時先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切開)點為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開場操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。3某些操作必須戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾或治療巾，以保證操作部位不受污染。洞巾規(guī)格，可因操作種類及要求不同而異，操作時應(yīng)注意無菌洞巾的固定。4需局部麻醉時，用210ml注射器接5號或6號針頭，根據(jù)手術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的12%普魯卡因，先在穿刺(或切口)中心點皮內(nèi)注射02ml形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射(應(yīng)先抽吸，無

4、回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉X圍，依手術(shù)種類與要求決定。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓12min后即可開場進(jìn)展操作。5操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反響時應(yīng)停頓操作，并予以相應(yīng)處理。6操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻，然后以無菌紗布敷蓋，用膠布固定。操作后處理1操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。2清理器械用品，整理患者病床或治療室。3操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程記錄及護(hù)理交班報告，并應(yīng)注意觀察及處理可能發(fā)生的反響與并發(fā)癥。二、

5、一般診療技術(shù)操作規(guī)程胸腔穿刺術(shù)1目的常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫病癥和預(yù)防胸膜粘連。2適應(yīng)癥(一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。(二)放液：1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3)外傷性血氣胸。(三)胸腔內(nèi)注入藥物。3操作方法(一)對精神緊X的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中防止咳嗽和轉(zhuǎn)動。(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。(三)可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間

6、隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。(五)左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。4本卷須知(一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷

7、性抽液50100ml即夠。(二)穿刺和抽液時，應(yīng)隨時防止空氣進(jìn)入胸腔。(三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應(yīng)立即停頓放液，并注射11000腎上腺素0.30.5ml。人工呼吸術(shù)1目的人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停頓，心臟仍在跳動或停頓時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭挽救生命。2適應(yīng)癥(一)溺水或電擊后呼吸停頓。(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。(三)外傷性呼吸停頓

8、，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。(五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停頓者。(六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。3方法人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停頓、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。(一)口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約5001000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感

9、覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進(jìn)展。1)操作步驟：(1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其X開，以利吹氣。(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。(4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。(5)吹氣停頓后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體那么自行排出。(6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)展，每分鐘吹氣1420次。2)本卷須知：(1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。(2)人工呼吸的頻率，

10、對兒童嬰兒患者可酌情增加。(3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以5001000ml為妥。用力不可過猛過大，否那么氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。(4)吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。(5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達(dá)875ml，僅次于口對口呼吸法。(1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。(2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓

11、被動擴(kuò)大形成吸氣，待23秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。2)本卷須知：(1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。(2)病人衣服須松解，但應(yīng)防止受涼。(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以去除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以1416次/分為宜，節(jié)律均勻。(5)壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法：1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。2)術(shù)者跪于患者大腿兩那么，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出

12、肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3)如此有節(jié)奏地進(jìn)展，每分鐘按壓1824次為宜。(四)俯臥壓背人工呼吸法：1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2)施術(shù)者跪于患者大腿兩那么，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下前方兩側(cè)。每分鐘1824次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。(五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而到達(dá)節(jié)律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出

13、少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的、頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強度的旋鈕來控制。(六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接收等局部組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸

14、活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時那么呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有5001000ml的空氣進(jìn)入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。2)空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(1416次/分)擠壓折疊風(fēng)箱即可到達(dá)加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體5001500ml。亦可將銜接收接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。腹腔穿刺術(shù)1目的采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色

15、體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)展治療和抽改腹水以減輕病癥。2禁忌癥(一)結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步驟(一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。(二)穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點，或臍與恥骨之間腹白線中點旁45cm處(通常選用左側(cè))。(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺，用50ml注射器連于1號針頭上，自麻醉點刺入，抽50100m

16、l。(五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。4本卷須知(一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)X發(fā)生休克。(二)放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。(三)放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，假設(shè)有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停頓抽液，并作相應(yīng)處理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。(五)腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注