鼻咽癌的靶區(qū)勾畫

1、鼻咽癌放療靶區(qū)勾畫鼻咽癌放療靶區(qū)勾畫 鼻咽癌放療的發(fā)展鼻咽癌放療的發(fā)展 放療前準(zhǔn)備及靶區(qū)設(shè)置放療前準(zhǔn)備及靶區(qū)設(shè)置 鼻咽癌的鼻咽癌的精細(xì)局部解剖精細(xì)局部解剖 CTVCTV靶區(qū)提示靶區(qū)提示 計(jì)劃評(píng)估計(jì)劃評(píng)估-ICRU83-ICRU83 Case+Case+經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)鼻咽癌放療鼻咽癌放療- -從傳統(tǒng)從傳統(tǒng)-3D-IMRT-3D-IMRT-IMRTIMRT的物理優(yōu)點(diǎn)的物理優(yōu)點(diǎn) 適形適形 對(duì)特定對(duì)特定區(qū)域給予非均勻性劑量區(qū)域給予非均勻性劑量 解剖解剖 生物學(xué)生物學(xué) 功能影像功能影像 減少正常組織劑量減少正常組織劑量 提高腫瘤劑量提高腫瘤劑量 劑量分布劑量分布 對(duì)放射線較敏感對(duì)放射線較敏感-生物適用生物適用

2、 器官移動(dòng)度小，固定器官移動(dòng)度小，固定-技術(shù)適用技術(shù)適用 危及器官多危及器官多-解剖適用解剖適用 靶區(qū)不規(guī)則靶區(qū)不規(guī)則 常規(guī)高劑量區(qū)很難與靶區(qū)適形常規(guī)高劑量區(qū)很難與靶區(qū)適形 正常組織限制正常組織限制 M M相對(duì)低，相對(duì)低，LCLC的重要性的重要性-劑量效應(yīng)劑量效應(yīng) 生存期長(zhǎng)，生活質(zhì)量要求高生存期長(zhǎng)，生活質(zhì)量要求高放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備影像檢查影像檢查固定裝置固定裝置定位定位CTCT放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備 診斷診斷- -分期分期 MRI CT PET MRI CT PET 其他功能影像其他功能影像 患者及醫(yī)師的溝通患者及醫(yī)師的溝通 評(píng)估患者可能受益的情況（評(píng)估患者可能受益的情況（

3、循證循證/NCCN/NCCN） 靶區(qū)設(shè)計(jì)靶區(qū)設(shè)計(jì) 確定本中心系統(tǒng)誤差及擺位誤差的范圍確定本中心系統(tǒng)誤差及擺位誤差的范圍及平均值及平均值 定義危及器官的限制劑量定義危及器官的限制劑量/ /體積體積放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備-影像學(xué)影像學(xué)CT CT 平掃平掃+ +增強(qiáng)增強(qiáng) 頭頂頭頂- -鎖骨頭下鎖骨頭下3cm3cm 3mm 3mm層厚層厚頸肩膜固定（張口含口塞）頸肩膜固定（張口含口塞）CT/MRICT/MRI融合融合 骨性標(biāo)志骨性標(biāo)志/ /感興趣區(qū)平面感興趣區(qū)平面 頸部可按頸部可按CTCT勾畫勾畫現(xiàn)代現(xiàn)代IMRTIMRT靶區(qū)靶區(qū)GTV GTV 醫(yī)學(xué)上診斷水平趨于多元化醫(yī)學(xué)上診斷水平趨于多元化 物理物理/

4、 /解剖靶區(qū)解剖靶區(qū) CT MRICT MRI 功能影像靶區(qū)功能影像靶區(qū) DWI MRS PETDWI MRS PET 分子靶區(qū)（分子靶區(qū)（MTVMTV）/ /生物靶區(qū)（生物靶區(qū)（BTVBTV）CTV CTV 超過(guò)手術(shù)局控理念，解剖超過(guò)手術(shù)局控理念，解剖 腫瘤放射生物學(xué)腫瘤放射生物學(xué) 侵犯行為侵犯行為 分子轉(zhuǎn)歸分子轉(zhuǎn)歸 靶區(qū)挑戰(zhàn)是亞臨床病灶靶區(qū)挑戰(zhàn)是亞臨床病灶 CTVCTV 靶區(qū)名稱及定義靶區(qū)名稱及定義 GTVnxGTVnx 影像影像/ /纖維鏡纖維鏡 GTV-LN GTV-LN 影像影像/ /觸診觸診 CTV1 CTV1 高危亞臨床靶區(qū)高危亞臨床靶區(qū) CTV2 CTV2 低危亞臨床靶區(qū)低危亞

5、臨床靶區(qū) CTV-LN CTV-LN 淋巴結(jié)預(yù)防靶區(qū)淋巴結(jié)預(yù)防靶區(qū) PTV PTV 計(jì)劃靶區(qū)計(jì)劃靶區(qū)鼻咽精細(xì)解剖鼻咽精細(xì)解剖 鼻咽位于顱底與軟腭之間。垂直及橫徑鼻咽位于顱底與軟腭之間。垂直及橫徑3-4cm3-4cm，前，前后徑后徑2-3cm2-3cm。頂后壁：自后鼻孔上緣向上至軟腭。蝶竇底，枕骨體及頂后壁：自后鼻孔上緣向上至軟腭。蝶竇底，枕骨體及C1-2C1-2。側(cè)壁：腭帆張側(cè)壁：腭帆張/ /提肌，圓枕，咽鼓管咽肌及軟骨構(gòu)成，咽隱窩。提肌，圓枕，咽鼓管咽肌及軟骨構(gòu)成，咽隱窩。前壁：鼻后孔前壁：鼻后孔/ /鼻中隔后緣鼻中隔后緣底壁：軟腭背面。底壁：軟腭背面。頰間隙頰間隙脂肪墊脂肪墊 咀嚼肌間隙咀

6、嚼肌間隙 翼外肌翼外肌 翼內(nèi)肌翼內(nèi)肌 咽后間隙咽后間隙 頸血管頸血管 咽旁間隙咽旁間隙 鼻咽黏膜鼻咽黏膜 椎前間隙椎前間隙 頭長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)提肌頭長(zhǎng)提肌中層，頸深筋膜中層，頸深筋膜深層，頸深筋膜深層，頸深筋膜腭提肌腭提肌腭帆張肌腭帆張肌鼻咽癌常見(jiàn)浸潤(rùn)途徑鼻咽癌常見(jiàn)浸潤(rùn)途徑上：上：顱底，蝶竇，顱內(nèi)顱底，蝶竇，顱內(nèi)下：下：口咽，軟腭口咽，軟腭前：前：鼻腔，上頜竇鼻腔，上頜竇后：后：咽后間隙，斜坡，頸椎咽后間隙，斜坡，頸椎兩側(cè)：兩側(cè)：咽側(cè)間隙咽側(cè)間隙鼻咽與顱底解剖鼻咽與顱底解剖 頸動(dòng)脈管頸動(dòng)脈管 棘孔棘孔 卵圓孔卵圓孔 巖碟裂巖碟裂 破裂孔破裂孔 翼突翼突顱底內(nèi)面觀顱底內(nèi)面觀IIIIVV1 VI顱底

7、解剖-顱前窩 大腦額葉大腦額葉 篩板位于中央，篩孔，嗅神經(jīng)根絲篩板位于中央，篩孔，嗅神經(jīng)根絲 鼻腔及眼眶鼻腔及眼眶顱底解剖-顱中窩兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉蝶鞍、垂體窩、腦下垂體、視神經(jīng)交叉溝、視神經(jīng)孔蝶鞍、垂體窩、腦下垂體、視神經(jīng)交叉溝、視神經(jīng)孔海綿竇海綿竇孔、裂、壓跡孔、裂、壓跡視神經(jīng)孔視神經(jīng)孔眶上裂（眶上裂（眶上裂綜合征）眶上裂綜合征）動(dòng)眼，滑車，外展，眼神經(jīng)損傷動(dòng)眼，滑車，外展，眼神經(jīng)損傷同側(cè)眼球完全固定、上瞼下垂，瞳孔散大同側(cè)眼球完全固定、上瞼下垂，瞳孔散大額部皮膚感覺(jué)和角膜反射消失額部皮膚感覺(jué)和角膜反射消失圓孔圓孔卵圓孔棘孔卵圓孔棘孔三叉神經(jīng)壓跡三叉神經(jīng)壓跡破

8、裂孔破裂孔顱底解剖-海綿竇腦垂體動(dòng)眼滑車展三叉眼支三叉上頜支頸內(nèi)A顱底解剖-海綿竇 海綿竇海綿竇 硬腦膜二層間的腔硬腦膜二層間的腔隙構(gòu)成的隙構(gòu)成的竇，位于蝶鞍和垂體的兩側(cè)。竇竇，位于蝶鞍和垂體的兩側(cè)。竇內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成為許多互相交通的小內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成為許多互相交通的小腔隙腔隙 前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端 神經(jīng)外科重要結(jié)構(gòu)神經(jīng)外科重要結(jié)構(gòu) 海綿竇外壁海綿竇外壁 /Parkinson/Parkinson三角區(qū)是海綿竇外側(cè)壁中比較薄弱三角區(qū)是海綿竇外側(cè)壁中比較薄弱之處，上為滑車神經(jīng)上緣，下為眼神經(jīng)上緣，后為鞍背，斜之

9、處，上為滑車神經(jīng)上緣，下為眼神經(jīng)上緣，后為鞍背，斜坡的硬腦膜決定腫瘤從硬腦膜突破而進(jìn)入不同竇腔及腦組織坡的硬腦膜決定腫瘤從硬腦膜突破而進(jìn)入不同竇腔及腦組織 海綿竇綜合征海綿竇綜合征 眼瞼下垂、瞳孔散大、全眼癱瘓眼瞼下垂、瞳孔散大、全眼癱瘓 , , 額感覺(jué)減退或消失額感覺(jué)減退或消失 , , 角角膜反射消失膜反射消失海綿竇前及中央部層面海綿竇前及中央部層面海綿竇前部海綿竇前部/ /圓孔圓孔/ /上頜支上頜支海綿竇中后部海綿竇中后部/ /卵圓孔卵圓孔/ /下頜支下頜支 棘孔棘孔 破裂孔破裂孔顱底解剖顱底解剖- -翼腭窩翼腭窩 上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間隙上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間

10、隙 內(nèi)容物：上頜動(dòng)脈終末支及伴行小靜脈、上頜神經(jīng)內(nèi)容物：上頜動(dòng)脈終末支及伴行小靜脈、上頜神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)和翼腭神經(jīng)節(jié) 翼腭窩的交通翼腭窩的交通 向后向后- -圓孔圓孔- -顱中窩顱中窩 向后下向后下- -翼管翼管- -破裂孔破裂孔 向下向下- -腭大孔腭大孔- -口腔口腔 向外向外- -翼上頜裂翼上頜裂- -顳下窩顳下窩 向內(nèi)向內(nèi)- -蝶腭孔蝶腭孔- -蝶篩隱窩、鼻腔蝶篩隱窩、鼻腔 向前上向前上- -眶下裂眶下裂- -眼眶眼眶海綿竇中后部海綿竇中后部/ /卵圓孔卵圓孔/ /下頜支下頜支顱底解剖-顱后窩 前界前界 顳骨巖部和枕骨斜坡顳骨巖部和枕骨斜坡 后界后界 枕骨和顳骨乳突部枕骨和顳骨乳突部

11、枕骨大孔枕骨大孔 舌下神經(jīng)管舌下神經(jīng)管 頸靜脈孔頸靜脈孔 9-12顱底解剖-顱神經(jīng)視N動(dòng)眼N三叉N展N面聽(tīng)N滑車N舌咽迷走NCTVCTV靶區(qū)提示靶區(qū)提示解剖學(xué)提示解剖學(xué)提示咽部筋膜與間隙咽部筋膜與間隙 鼻咽腔周圍被上至顱底下至咽縮肌筋膜分隔。咽鼻咽腔周圍被上至顱底下至咽縮肌筋膜分隔。咽/ /頰顱底筋頰顱底筋膜。蝶骨至舟狀窩翼內(nèi)外板，筋膜內(nèi)包咽鼓管，外包腭帆張膜。蝶骨至舟狀窩翼內(nèi)外板，筋膜內(nèi)包咽鼓管，外包腭帆張?zhí)峒「接陲B底，形成提肌附于顱底，形成咽隱窩頂外側(cè)壁，與破裂孔相距咽隱窩頂外側(cè)壁，與破裂孔相距1cm1cm。咽旁間隙：咽側(cè)，翼內(nèi)肌和腮腺深葉，上至顱底下至舌骨平面。咽旁間隙：咽側(cè)，翼內(nèi)肌和腮

12、腺深葉，上至顱底下至舌骨平面。莖突前間隙前內(nèi)上方與咽隱窩相鄰，頂端為卵圓孔破裂孔莖突前間隙前內(nèi)上方與咽隱窩相鄰，頂端為卵圓孔破裂孔前前外側(cè)。莖突后間隙為頸內(nèi)動(dòng)靜脈外側(cè)。莖突后間隙為頸內(nèi)動(dòng)靜脈/ /淋巴淋巴/9-12/9-12顱神經(jīng)顱神經(jīng)/ /交感神交感神經(jīng)節(jié)。經(jīng)節(jié)。咽后間隙：頰顱底筋膜與椎前筋膜之間。咽后間隙：頰顱底筋膜與椎前筋膜之間。咽后間隙直達(dá)舌骨上咽后間隙直達(dá)舌骨上緣。緣。咽后外淋巴引流區(qū)咽后外淋巴引流區(qū)-咽旁、莖突前后、頸動(dòng)脈。咽后咽旁、莖突前后、頸動(dòng)脈。咽后下可達(dá)下可達(dá)C3C3水平水平(3-15%)(3-15%)。RouvierRouvier。椎前間隙椎前間隙l 間隙間隙( (神經(jīng)神

13、經(jīng)/ /動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈/ /脂肪脂肪/ /淋巴淋巴) )：頰間隙與翼頜間隙、咬肌：頰間隙與翼頜間隙、咬肌間隙、眶下間隙、顳下間隙及顳間隙相通間隙、眶下間隙、顳下間隙及顳間隙相通l 咽旁間隙與咽后間隙相通咽旁間隙與咽后間隙相通l 間隙密切與腫瘤走行及毗鄰相關(guān)、鼻咽癌顱底與翼腭及翼頜、間隙密切與腫瘤走行及毗鄰相關(guān)、鼻咽癌顱底與翼腭及翼頜、顱底筋膜等相關(guān)顱底筋膜等相關(guān)l 咽后間隙密切與淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)咽后間隙密切與淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)l 椎前間隙與肌群受浸導(dǎo)致頸深間隙及骨椎前間隙與肌群受浸導(dǎo)致頸深間隙及骨l 顱底及海綿竇斜坡巖尖位于鼻咽頂壁顱底及海綿竇斜坡巖尖位于鼻咽頂壁/ /頂側(cè)壁，并有孔道。頂側(cè)壁，并有孔道。

14、 間隙易彌漫受侵，硬性結(jié)構(gòu)如骨為天然屏障。軟間隙易彌漫受侵，硬性結(jié)構(gòu)如骨為天然屏障。軟/ /硬組織外硬組織外侵能力不一致。個(gè)體化。非均勻性外擴(kuò)。正常組織受益。侵能力不一致。個(gè)體化。非均勻性外擴(kuò)。正常組織受益。 顱底孔道。顱底孔道。CTVCTV靶區(qū)提示靶區(qū)提示病理學(xué)提示病理學(xué)提示頭頸病理研究：頭頸病理研究：GTVGTV周圍腫瘤細(xì)胞向外周擴(kuò)周圍腫瘤細(xì)胞向外周擴(kuò)展時(shí)密度逐漸減小，展時(shí)密度逐漸減小，通常通常0.5-1cm0.5-1cm。頭頸病理研究：多點(diǎn)活檢對(duì)側(cè)壁受侵頭頸病理研究：多點(diǎn)活檢對(duì)側(cè)壁受侵18%18%。鼻咽黏膜下具有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)鼻咽黏膜下具有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)，易沿，易沿黏膜下擴(kuò)散，即使黏膜下

15、擴(kuò)散，即使GTVGTV僅位于一側(cè)壁，對(duì)僅位于一側(cè)壁，對(duì)側(cè)壁仍有一定受侵幾率。側(cè)壁仍有一定受侵幾率。頭頸病理研究：腭帆張?zhí)峒☆^頸病理研究：腭帆張?zhí)峒? -翼內(nèi)肌翼內(nèi)肌- -翼外翼外肌肌- -咀嚼肌受侵逐漸遞減。咀嚼肌受侵逐漸遞減。肌肉也可為天肌肉也可為天然屏障然屏障CTVCTV靶區(qū)提示靶區(qū)提示 CTV1CTV1：整個(gè)鼻咽腔黏膜及黏膜下整個(gè)鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm0.5cm/ /腫瘤極易侵犯的范圍腫瘤極易侵犯的范圍 咽旁間隙受侵：翼內(nèi)肌，卵圓孔破裂孔，咽旁間隙受侵：翼內(nèi)肌，卵圓孔破裂孔，舟狀窩舟狀窩( (翼內(nèi)外板翼內(nèi)外板) ) 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：咽旁，翼內(nèi)肌，舟狀咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：咽旁，翼內(nèi)肌，舟

16、狀窩，頸動(dòng)脈鞘窩，頸動(dòng)脈鞘 椎前肌椎前肌/ /頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，CTV1CTV1只只包骨皮質(zhì)。屏障。包骨皮質(zhì)。屏障。 僅有鼻咽黏膜受侵，僅有鼻咽黏膜受侵， CTV1CTV1不包骨皮質(zhì)。不包骨皮質(zhì)。 CTV2CTV2：包括：包括CTV1CTV1 僅有鼻咽黏膜受侵，僅有鼻咽黏膜受侵， CTV2CTV2包骨皮質(zhì)包骨皮質(zhì) 頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，CTV2CTV2包骨髓腔包骨髓腔 根據(jù)侵犯途徑，考慮以下部位：根據(jù)侵犯途徑，考慮以下部位： 鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，咽旁，顱底，斜坡，巖骨尖，椎體咽旁

17、，顱底，斜坡，巖骨尖，椎體前：鼻腔后部前：鼻腔后部/ /上頜竇后壁前上頜竇后壁前5mm5mm上：部分后組篩竇，上：部分后組篩竇，顱底（蝶竇底顱底（蝶竇底/ /卵圓孔破裂孔）卵圓孔破裂孔）下：下：C2C2中份中份側(cè)：翼突側(cè)：翼突/ /咽旁，顱底病變層面需包卵圓孔外側(cè)，頸咽旁，顱底病變層面需包卵圓孔外側(cè)，頸動(dòng)脈管及對(duì)海綿竇侵犯潛在動(dòng)脈管及對(duì)海綿竇侵犯潛在- -棘孔棘孔基于精細(xì)解剖的鼻咽癌海綿竇受侵規(guī)律的初步分析 納入我科納入我科2009-20112009-2011年經(jīng)病理學(xué)確診的初治鼻咽癌年經(jīng)病理學(xué)確診的初治鼻咽癌6060例。例。 受侵常表現(xiàn)為受侵常表現(xiàn)為3 3個(gè)壁同時(shí)受侵（個(gè)壁同時(shí)受侵（89.4

18、7%89.47%），），1-21-2個(gè)個(gè)壁受侵者僅為壁受侵者僅為10.53%10.53%。后壁（。后壁（94.74%94.74%）和下壁）和下壁（89.47%89.47%）為最常見(jiàn)受侵部位，其次為外側(cè)壁和內(nèi)）為最常見(jiàn)受侵部位，其次為外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁（均為側(cè)壁（均為71.05%71.05%），前壁受侵相對(duì)較少），前壁受侵相對(duì)較少（34.21%34.21%）。）。 前壁受侵與翼腭窩、圓孔受侵相關(guān)（前壁受侵與翼腭窩、圓孔受侵相關(guān)（OR=10.454OR=10.454、13.03413.034，P P均均0.050.05），下壁受侵與破裂孔、蝶鞍基），下壁受侵與破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、顳骨巖尖受侵相關(guān)

19、（底部、斜坡、顳骨巖尖受侵相關(guān)（OR=7.325OR=7.325、8.4268.426、3.5703.570、2.5842.584，P P均均0.050.05），外側(cè)壁受侵），外側(cè)壁受侵與卵圓孔受侵相關(guān)與卵圓孔受侵相關(guān)(OR=5.901(OR=5.901，P0.05)P0.05)2366例CTVLNCTVLN靶區(qū)靶區(qū) 頸部淋巴結(jié)引流區(qū)頸部淋巴結(jié)引流區(qū) 頸深上中下淋巴結(jié)頸深上中下淋巴結(jié) 二腹肌淋巴結(jié)二腹肌淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié) 頸后淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié) 咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié) 頜下頜下/ /頦下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)EORTC/RTOG/GORTECEORTC/RTOG/GORTECV. GreV

20、. Gre goiregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236 et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236 咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組內(nèi)側(cè)組 C1-2C1-2，臨近中線，臨近中線外側(cè)組外側(cè)組 C1-3 C1-3 咽壁外測(cè)臨近咽壁外測(cè)臨近A/VA/V 常見(jiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位常見(jiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位 部位部位 例數(shù)例數(shù) % % C2 C2椎體椎體 68 6368 63 C2-3 C2-3椎間盤椎間盤 20 19 20 19 C3 C3椎體椎體 6 66 6 淋巴結(jié)陽(yáng)性

21、的判斷淋巴結(jié)陽(yáng)性的判斷 最短徑最短徑1cm1cm 伴壞死（不論大?。┌閴乃溃ú徽摯笮。?多個(gè)融合多個(gè)融合 包膜侵犯包膜侵犯 咽后淋巴結(jié)陽(yáng)性的判斷咽后淋巴結(jié)陽(yáng)性的判斷 任何內(nèi)側(cè)組任何內(nèi)側(cè)組 外側(cè)組外側(cè)組0.5cm0.5cm 壞死壞死 BB區(qū)照射區(qū)照射 原則上不作為常規(guī)原則上不作為常規(guī)CTVCTV B B區(qū)陽(yáng)性區(qū)陽(yáng)性/ /該區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)切除術(shù)該區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后后 AA區(qū)陽(yáng)性區(qū)陽(yáng)性3cm3cm或包膜外受侵或包膜外受侵 同側(cè)全頸多區(qū)淋巴結(jié)受侵同側(cè)全頸多區(qū)淋巴結(jié)受侵4 4 侵犯鼻腔侵犯鼻腔后后1/31/3，軟硬腭，軟硬腭, ,齒槽齒槽等等 基于解剖基于解剖/ /影像的淋巴結(jié)引流區(qū)勾畫影像的淋巴結(jié)引流

22、區(qū)勾畫乳突尖出現(xiàn)平面，二腹肌出現(xiàn)，乳突尖出現(xiàn)平面，二腹肌出現(xiàn)，區(qū)出現(xiàn)區(qū)出現(xiàn)（頸靜脈出顱處）（頸靜脈出顱處）-蝶形蝶形約舌骨平面，咽后約舌骨平面，咽后LNLN消失，引流區(qū)左右分消失，引流區(qū)左右分開(kāi)向后至胸鎖乳突肌后緣，開(kāi)向后至胸鎖乳突肌后緣，區(qū)出現(xiàn)區(qū)出現(xiàn)- -八八字形字形若照射若照射BB區(qū)則應(yīng)包括頜下腺區(qū)則應(yīng)包括頜下腺如分野照射，環(huán)狀軟骨如分野照射，環(huán)狀軟骨/ /甲狀腺出現(xiàn)平面甲狀腺出現(xiàn)平面13個(gè)研究，411篇原始文章，2920例目前有關(guān)淋巴結(jié)的研究選擇性淋巴結(jié)區(qū)域照射選擇性淋巴結(jié)區(qū)域照射N0N0：9797例，中位隨訪例，中位隨訪7.57.5年。上頸（年。上頸（II, III, VAII, II

23、I, VA） 50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.下頸（下頸（IV,VB)IV,VB)：5 5例頸例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：4 4例例IIII區(qū)，區(qū)，1 1例例 IA+IA+原位鼻咽復(fù)發(fā)。原位鼻咽復(fù)發(fā)。N1N1：5252例，中位隨訪例，中位隨訪2929月。雙側(cè)上頸高危（月。雙側(cè)上頸高危（II, III, II, III, VAVA）：）：60Gy60Gy，同側(cè)下頸鎖骨上（，同側(cè)下頸鎖骨上（IV,VB)IV,VB)：54-60Gy54-60Gy，對(duì)側(cè)下頸鎖骨上：對(duì)側(cè)下頸鎖骨上：1 1例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：3 3年年OSOS，

24、PFSPFS，LFSLFS，NFSNFS，DMFSDMFS，92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% 92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% ，94.1%94.1%，單多因素，單多因素T T分期和年齡，分期和年齡，選擇性淋巴結(jié)照射選擇性淋巴結(jié)照射不是影響預(yù)后的因素不是影響預(yù)后的因素劑量分割照射方式劑量分割照射方式20132013版版NCCNNCCN： T1N0M0T1N0M0：根治性：根治性RT+RT+選擇性頸部選擇性頸部RTRT T1N1-3 T1N1-3；T2-4T2-4，any Nany N：同步：同步RT+CT-CTRT+CT-CT 同步同步RT+CTRT+CT 新輔

25、助新輔助/ /誘導(dǎo)誘導(dǎo)CT+CT+同步同步RTRT單單RTRT：66-70Gy66-70Gy 中及低危（懷疑亞臨床中及低危（懷疑亞臨床) )：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy)44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)同步：高危：同步：高危：70Gy70Gy 中及低危（懷疑亞臨床）：中及低危（懷疑亞臨床）：44Gy(2Gy)-44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy)60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(

26、IMRT,Dose painting)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)靶區(qū)總結(jié)與提示靶區(qū)總結(jié)與提示 解剖認(rèn)識(shí)決定靶區(qū)勾畫解剖認(rèn)識(shí)決定靶區(qū)勾畫 精細(xì)局解決定對(duì)腫瘤侵犯行為精細(xì)局解決定對(duì)腫瘤侵犯行為 ( (卵圓孔卵圓孔, ,棘孔與海綿竇棘孔與海綿竇) ) 從手術(shù)術(shù)式獲取靶區(qū)勾畫經(jīng)驗(yàn)從手術(shù)術(shù)式獲取靶區(qū)勾畫經(jīng)驗(yàn)頜面外科頜面外科 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 頭頸外科頭頸外科 部位認(rèn)識(shí)部位認(rèn)識(shí) 病理認(rèn)識(shí)病理認(rèn)識(shí) 腫瘤行為的綜合觀腫瘤行為的綜合觀 分子認(rèn)識(shí)分子認(rèn)識(shí) 放射劑量及分割放射劑量及分割 靶區(qū)勾畫的第二關(guān)靶區(qū)勾畫的第二關(guān)(Dose painting)(Dose pa

27、inting)PTV單次劑量單次劑量（GyGy）總處方劑量總處方劑量(Gy)(Gy)PGTVnx2.1-2.366-74PGTV-lnR/L2.0-2.266-70PCTV11.8-2.060-66 PCTV21.8-2.054-56PCTVln1.8-2.050-55臨床劑量學(xué)分析臨床劑量學(xué)分析 顳葉劑量比較顳葉劑量比較 自適應(yīng)放療自適應(yīng)放療的左右顳葉劑量（的左右顳葉劑量（D05/D 1cc/D01D05/D 1cc/D01）均低于單程計(jì)劃，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均低于單程計(jì)劃，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, ,（p p0.050.05）。）。 顳葉損傷的相關(guān)預(yù)后因素顳葉損傷的相關(guān)預(yù)后因素l 分割劑量分割劑量2Gy2Gy時(shí)放射性顳葉損傷發(fā)病率為時(shí)放射性顳葉損傷發(fā)病率為6.4%6.4%（21/19021/190）明顯低于分割劑量）明顯低于分割劑量2Gy/F2Gy/F顳葉損傷發(fā)顳葉損傷發(fā)生率（生率（12.6%12.6%）(PO(PO01)01)；l 年齡年齡5050歲歲時(shí)患者顳葉損傷率為時(shí)患者顳葉損傷率為14.1%14.1%，顯著高于，顯著高于5050歲患者顳葉損傷率（歲患者顳葉損傷率（7.6%7.6%）(PO(PO01)01)。l TPTP和和PFPF化療方案對(duì)放射性顳葉